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 泻下剂-寒下 大黄牡丹汤

 
【方名】 大黄牡丹汤

【出处】 《金匮要略》

【分类】 泻下剂-寒下

【组成】 大黄(12克) 牡丹皮(3克) 桃仁(五十个,9克) 冬瓜仁(30克) 芒硝(9克)

【方诀】

【功用】 泻热破瘀,散结消肿。

【主治】 肠痈初起,湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按,按之其痛如淋,甚则局部肿痞,或右足屈而不伸,伸则痛剧,小便自调,或时时发热,自汗恶寒,舌苔薄腻而黄,脉滑数。(本方常用于急性单纯性阑尾炎、肠梗阻、急性胆道感染、胆道蛔虫、胰腺炎、急性盆腔炎、输卵管结扎后感染等属湿热瘀滞者。)

【用法】 以水六升,煮取一升,去滓,内芒硝,再煎沸,顿服之(现代用法:水煎服)。

【禁忌】 凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者均应慎用或忌用。

【方解】 本方所治之肠痈,多由肠中湿热郁蒸,气血凝聚所致。湿热与气血互结成痈,不通则痛,故右少腹疼痛拒按,甚成肿痞;按之其痛如淋,而小便自调,无淋沥不畅之感,则知其非淋证;喜屈右足而不伸,伸则痛剧,是为缩脚肠痈;或时时发热,自汗恶寒,是肠痈已成,气血郁滞,营卫失和使然;舌苔黄腻,脉滑数为湿热内蕴之征。《成方便读》说:“病既在内,与外痈之治,又自不同。然肠中既结聚不散,为肿为毒,非用下法,不能解散。”故治法宜泻热祛湿,破瘀消痈。方中大黄苦寒攻下,泻热逐瘀,荡涤肠中湿热瘀结之毒;丹皮苦辛微寒,能清热凉血,活血散瘀,两药合用,泻热破瘀,共为君药。芒硝咸寒,泻热导滞,软坚散结,助大黄荡涤实热,使之速下;桃仁活血破瘀,合丹皮散瘀消肿,共为臣药。冬瓜仁甘寒滑利,清肠利湿,引湿热从小便而去,并能排脓消痈,为治内痈要药,是为佐药。综观全方,合泻下、清利、破瘀于一方,湿热得清,瘀滞得散,肠腑得通,则痈消而痛止,为治湿热瘀滞肠痈的有效方剂。
金匮要略》云:“脉洪大者,脓已成,不可下也。”但在本方的用法中又说:“有脓当下,如无脓当下血。”后世医家对此认识不一,现在一般认为肠痈初起,证属湿热血瘀之实证者,脓未成或脓成未溃,均可用之。

【化裁】 若热毒较重者,加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草以加强清热解毒之力;血瘀较重者,加赤芍、乳香、没药以活血祛瘀。

【附方】 清肠饮、阑尾化瘀汤、阑尾清化汤、阑尾清解汤

【附注】 本方为治疗湿热血瘀肠痈的常用方。临床应用以右下腹疼痛拒按,舌苔黄腻,脉滑数为辨证要点。

▲方剂比较:
阑尾化瘀汤、阑尾清化汤、阑尾清解汤三方,是在古方大黄牡丹汤的基础上,根据中医理论,参照现代研究成果而创立的治疗急性阑尾炎的新方。阑尾化瘀汤以行气活血药为主,辅以清热解毒、通里攻下之品组方,长于行气活血、清热解毒,用于瘀滞型阑尾炎初期,或阑尾炎症消散后;阑尾清化汤以清热解毒为主,辅以行气活血、通里攻下之品组方,长于清热解毒、行气活血,用于急性阑尾炎蕴热期,或脓肿早期,或轻型腹膜炎;阑尾清解汤以清热解毒、攻下散结为主,辅以行气活血组方,功专清热解毒、攻下散结、行气活血,用于急性阑尾炎热毒期。

【文献】 方论选录 徐彬《金匮要略论注》卷18:“大黄牡丹皮汤乃下方也。牡丹、桃仁泻其血络,大黄、芒硝下其结热,冬瓜子下气散热,善理阳明,而复正气。然此方虽为下药,实内消药也,故稍有脓则从下去,无脓即下出血之已被毒者,而肿消矣。”

《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》:“肠痈者,少腹肿瘤,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血;脉洪数者,脓已成,不可下也,大黄牡丹汤主之。”

【研究】

【运用】 杨氏以大黄牡丹汤加减治疗慢性盆腔炎177例,其中附件炎93例、卵巢脓肿28例、慢性结缔组织炎50例、盆腔腹膜炎6例。“基本方:大黄、丹皮、桃仁、冬瓜子、黄芪、丹参、香附、菟丝子、黄柏、甘草。水煎服,l日1剂,分3次服。半个月为1疗程。结果:治愈118例,显效35例,好转16例,无效者8例,总有效率为95.48%。[杨世勤,等.大黄牡丹汤加减治疗慢性盆腔炎177例疗效观察。甘肃中医1998;11(6):27]


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