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成功抢救特大面积皮肤撕脱伤一例护理
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皮肤撕脱伤常伴随广泛的组织挫伤,损伤严重。目前,医疗护理无成熟的经验可循,我们利用烧伤技术,成功救治一例特大面积皮肤撕脱伤病人,现报道如下。
1 病例介绍
1996年5月23日我科收治了一名12岁的女病人,系因被拖拉机撞倒并拖辗20m致伤。伤后20min送入我院。查体:体温36.1℃,脉搏150次,呼吸32次,血压8.0/5.4kPa,体重73kg(肥胖儿)。意识清楚,心肺未见异常。面部及双上肢皮肤擦伤,双眼结膜充血水肿。左侧腹部平脐至踝部、右侧腹股沟至小腿的中下1/3处、会阴、双臀部的皮肤全部撕脱。撕脱皮肤面积占全身体表面积的40%,X线片示骨盆闭合性骨折。入院诊断:①特重度皮肤撕脱伤;②创伤性休克;③面、双上肢皮肤擦伤;④右侧骨盆坐骨枝、耻骨枝骨折。
入院后立即抗休克治疗,1h后手术,进行清创,同时将撕脱的皮肤反取至中厚皮片后回植,创面一次消灭。术后联合应用大剂量抗生素,继续抗休克,预防感染及应激性溃疡,改善微循环,利尿,保护肾功能,加强营养等治疗,20天后创面愈合,3个月后骨盆骨折愈合,4个月后出院。

2 护 理
2.1 抗休克治疗
2.1.1 病人入院后,即用16号动静脉置留针在左上肢、锁骨下静脉穿刺,建立2条液路(下肢不可建立液路,避免加重下肢的负担和形成血栓)。
2.1.2 1h内快速补液,补入晶体1500ml,胶体500ml,使病人血容量迅速得到纠正,为急诊手术做好准备。第1个24h补液量为7400ml,第2,3个24h补液量分别为3900ml。
2.2 严密观察病情,随时调整补液量
2.2.1 制定严密的护理计划,派专人24h特别护理。
2.2.2 在每15~30min观察一次体温、脉搏、呼吸、血压的情况下,加强病人意识、腹部及尿量、尿色的观察,以便及时发现病情作出正确处理。如病人由烦躁、意识淡漠昏迷变为安静,四肢湿冷、皮肤灰暗、发绀转为湿暖、颜色红润,说明血容量已补足,休克纠正。病人伤后6天尿常规恢复正常,此间维持尿量在100ml/h,心率及脉搏在120~140/min,血压在16.5~17.5kPa/9~10kPa。病人于伤后1h行急诊手术,上述补液量与烧伤补液公式计算量一致。该例病人休克期渡过平稳,术后也未发生多脏器损伤,说明休克期补液量及速度适宜。这提示在急诊手术情况下,撕脱伤的抗休克治疗是可以参考烧伤的治疗经验。
2.3 患肢病情观察与护理
2.3.1 患肢情况包括局部循环情况和有无感染,患肢末端外露部分是观察的重点,包括局部微循环情况,皮肤温度变化,此外患肢疼痛及肿胀的程度变化既反映动脉血供及静脉回流状况,也是患肢有无感染的重要指标,观察创面敷料有无异味,有异味可能有感染存在。该病人术后2天皮瓣色泽变暗红,肿胀明显,张力增大,毛细血管充盈反应时间短,疑为静脉回流不畅。经抬高患肢、放松加压绷带后,症状缓解。
2.3.2 平卧位抬高患肢,用消毒烧伤垫卷成卷状垫于踝部,使患肢抬高20~30cm,抬起过高,则影响肢端血运,过低则静脉、淋巴回流障碍,加重肢体肿胀。
2.3.3 局部制动是不可忽视的环节,如不制动,骨盆骨折断端会刺伤周围组织,造成感染与出血,还会影响皮片的成活率。病人术后即用石膏托固定、加压绷带包扎制动,避免了上述并发症的发生。
2.3.4 制动又有可能影响局部微循环,造成静脉的血栓形成及栓塞。在密切观察患肢末梢血运、颜色、肿胀情况下,全身应用低分子右旋糖酐以改变血液内高凝状态,并给予局部持续灯烤保暖,预防了制动的并发症。本例病人采用我科研制的活板式自动升降床,能够使病人受压部位交替与床板接触,每2h更换一次。并采取热风疗法,及时更换床上的烧伤垫,保护床单位干燥平整,既防止了褥疮的发生又保证了骨折与植皮的愈合。
2.4 康复护理
2.4.1 病人度过休克及感染关后,随之进入损伤修复及功能康复期。由于病人是挤压伤,造成肌肉粘连,且又为一长期卧床的肥胖儿,容易造成肌无力及关节僵直。所以早期我们就注意了康复护理。为最大限度地恢复功能,在创面愈合过程中,防止足下垂。用无菌烧伤垫叠成四方块,顶于双足底部,使其足处于功能位,踝关节屈曲90°角。
2.4.2 伤后20天创面愈合后,指导病人进行双下肢功能锻炼,加强其自主锻炼。首先开展床上运动,如开始一手扶病人足跟部,一手扶病人膝部,帮病人抬腿、屈膝。并给予每日按摩小腿肌肉,增强肌肉的力度。我们研制了一种拉力器,(制作方法:用一块长40cm,宽30cm的木板,四角钻孔。用普通拉力器的四根弹簧的一端分别穿于四个孔中,另一端穿于拉力器的两个手柄上,并用绷带将木板包裹上。)在锻炼时,将木板放于病人足底部,两个手柄交于病人手中,嘱病人用力蹬腿。双下肢交替进行。这样既锻炼了足部、腿部的肌肉力度及防止关节的僵直,同时也锻炼了手臂部的肌力。
2.4.3 3个月后,骨盆骨折愈合,逐渐帮助病人下床活动,每日1~4次。先靠床栏锻炼站立,渐渐由他人扶助行走,直至独立行走。活动后上床休息,用弹力绷带包扎并抬高患肢,防止患肢肿胀。
2.5 心理护理
2.5.1 术后病人清醒,迫切想知道自己的病情如何,手术是否成功。这时我们即用坚定的语气告之她手术非常成功,以减少其心理紧张,为顺利渡过休克期准备了心理条件。
2.5.2 休克期过后,在进入功能恢复期前,即给病人讲述战胜疾病的例子,让病人树立自主锻炼的意识。为配合功能恢复奠定了心理基础。
2.5.3 病人因突然遭受创伤,又经过大手术治疗打击,加之病人为12岁女孩,所以经常处于惊恐、焦虑之中。我们在护理过程中护士持和蔼可亲的态度,经常与她谈学习,给她读童话故事,后期允许她在床旁放一些小玩偶。经过耐心的疏导使她战胜病魔,恢复了身、心全面健康。
致谢 本文承蒙胡安军主任医师、阮仕荣副主任医师的指导,特此致谢!

作者单位:075000 张家口市 中国人民解放军第251医院全军烧伤中心


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