piccc.com |
|
一、药物性流产
维持早孕的机理是非常复杂的，至今尚不完全了解。使用药物达到抗着床和抗早孕是通过：①对抗卵巢的妊娠黄体；②抗孕激素作用；③抗雌激素作用；④增强子宫肌肉活动；⑤破坏胚泡组织；⑥影响神经介质等途径。
抗早孕的药物有下列数种：
（一）前列腺素及其类似物
１．前列腺素引产原理 前列腺素Ｅ２（ＰＧE2），前列腺素Ｆ２α（ＰＧF2α）及其同类物对平滑肌有强烈的收缩作用。ＰＧ对各期妊娠子宫都有兴奋作用。ＰＧE1和ＰＧE2近似，ＰＧF2α较ＰGＥ２作用弱些。静脉滴注ＰＧＥ２５μg／mｉn或ＰＧF2α５０μg／mｉn 都能使早期或中期妊娠子宫产生高频率、大幅度收缩。各期妊娠子宫对ＰＧ作用的敏感性不一致，妊娠愈近足月，子宫愈为敏感。ＰＧ与孕酮在正常妊娠期间处于一定平衡状态，如降低孕酮作用或提高ＰＧ作用，就可引起子宫收缩，导致流产或分娩。前列腺素引产主要是增加外源性前列腺素，干扰与孕酮的平衡，而达到引产目的。由于ＰＧ引起宫缩后，可直接或间接地减少子宫血流量，使胎儿-胎盘功能受损害，减少孕酮与雌激素的分泌，更使子宫进一步从抑制中解脱，而增加对ＰＧ的敏感性，宫缩节律逐渐增高，达到引产目的。
２．禁忌症 严重心脏病、支气管哮喘及较严重高血压者不宜用PGF2α。
３．药物种类 抗早孕药物应用最多的为前列腺素的类似物，如１５-甲基-ＰＧF2α，国外尚有应用１５-甲基-PＧＦ２α甲酯，１５-甲基-ＰＧＥ２，１５-甲基ＰGＥ２甲酯，１６-１6双甲基ＰＧＥ２及ICI8１００８者。应用ＰＧＥ２或PGF2α时反应较大，现多半用ＰＧ类似物所代替。１５甲基-ＰGF2α及其甲酯、１６、１６双甲基ＰGＥ２较ＰGF2α的作用强，且持续时间长，尤以１８、１６双甲基ＰＧE２的副反应最小。
４．给药途径和方法
（１）宫腔内给药（羊膜囊与宫壁之间）消毒外阴、阴道及宫颈，将内径约１mm的细塑料管沿羊膜与宫壁之间插至宫腔内，深约８～９ｃm（根据子宫大小而定），观察无回血即可注入药物。常用药物为甲基ＰＧF2α２～５mｇ一次缓慢注入，注射完毕后，再注入少许生理盐水，将管内残留药物完全推入宫腔，然后将管取出。手术操作前１小时，肌肉注射度冷丁５０mg、阿托品０．４mg及安定１０mg。 成功率可达８９．８７％。１５甲基ＰＧＥ２甲酯１０μg及１５甲基ＰＧF2α甲酯１００μg，溶于２ml蒸馏水内，一次注入宫腔，不需住院，１周及２周时各复诊一次，阴道出血自注药后２～８h开始，持续３～１２天。
（２）口服法 口服１６、１６双甲基ＰＧＥ２甲酯１００μg每３h一次，共３次，或用１６、１６双甲基ＰＧＥ２P-benzaldehyde seｍicarbazone esteｒ３００μg，３ｈ一次，共３次，可引起吸宫之前自然扩宫颈的辅助作用。
（３）阴道给药 ①应用１６、１６双甲基ＰＧＥ２p-ｂｅｎzａldｅｈｙｄｅ sｅmiｃａｒｂａzoｎｅ游离酸５００μg，与胶冻甘油制成的坐药置阴道内，４ｈ一次，共用４次；放第一次后约４～８h开始阴道出血，继之流产；②应用1６、１６二甲基-△ 前列腺素E1甲酯（ＯＮＯ８０２）阴道栓剂，置于阴道后穹窿，每个含１mg，３ｈ１次，共５次。
（４）肌肉注射 用１５甲基ＰＧＦ２α肌肉注射抗早孕，开始２００μg， 以后３００μg， 每３ｈ一次。成功率为８５～９６％，平均流产时间１５～１８小时，但完全流产率较低，仅占１５～５８％，且副反应较重。
（５）前列腺素类药物 塞普酮（sulprostoｎe）是前列腺素Ｅ２类似物，用于早、中期引产和扩张宫颈等很成功，由于它比前列腺素E２稳定，而胃肠副作用比ＰＧＦ２α小，临床效果较好。
早期引产：早孕妇女肌注塞普酮０．５mg， 每４～８小时一次以内，有效率９４％，其中完全流产５２．５％。胃肠道副作用较小，４０％患者有呕吐等胃肠道反应，但时间短暂；５１％有下腹痛（加用镇痛药），正常月经可“催经”后３５．９％±０．９天恢复。是可在家庭使用的安全有效的早孕引产药物。
除肌注外，尚有阴道栓剂，用栓剂４～１０mg， 有效率达９５％。主要副作用为恶心、呕吐及腹痛等，但比ＰＧＥ２和ＰＧＦ２α均小。
前列腺素抗早孕，仍是目前在国内外注意研究的课题，着重于寻找作用强、副作用少的类似物，采取阴道给药方法，以达到催经止孕及扩张宫颈的目的。
二、器械性人工流产
近年来在器械性人工流产方法上有很多的创新，如自动控制电吸引法、手抽或脚踏吸引法、负压瓶吸引法等，几乎代替了卵圆钳及刮匙的刮宫术。
１.适应症和禁忌症
（１）适应症 ①因避孕措施失败而怀孕，要求中断妊娠而无禁忌症者；②因各种疾病不宜继续妊娠者。
（２）禁忌症 ①各种急性传染病或慢性传染病急性发作期，或严重的全身性疾病如心力衰竭等；②急性生殖器炎症，如外阴炎、滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、宫颈重度糜烂、脓性白带、急性盆腔炎等未经治疗者；③妊娠剧吐酸中毒尚未纠正者；④术前体温两次在３７．５℃以上者；⑤三天之内有性交史者。
２．方法 应用负压吸引的原理进行人工流产术，称为负压吸引术，简称吸刮术。方法简便、安全、受术者痛苦少。
负压吸引法有负压吸引器、负压瓶两种。负压吸引器是一种小型专用电动流产吸引器，进行吸引术。这种吸引器是为人工流产专用的，内装有安全阀和负压储备装置；吸引前将吸引瓶达到所需负压，关机后进行吸引，不得直接以电动器吸引。如用非专用的人工吸引器作人工流产，可能发生负压突然变成正压，而造成空气栓塞的严重事故。故人工流产时不宜用非专用的吸引器。一般应在吸刮前严密检查及试吸观察吸引器有否损坏及压力改变。用３～４ｃｍ厚的橡皮塞，在塞中心插入６～８ｍｍ直径的金属或玻璃管，在瓶内倒入９５％酒精５～１０ｍl摇匀，然后将燃烧的酒精棉球放入，立即盖紧瓶塞。
一般２５０ｍl的瓶可产生负压４００ｍｍＨｇ（５３ｋＰa）左右，或将橡压管接在电动负压吸引机上，当负压达５００mmＨｇ（６７ｋＰa）时即夹住橡皮管备用。负压瓶比较安全、有效、简便，不需电源，操作无声，减少受术者紧张，且负压瓶内只有负压，不会产生正压，因此也不会产生气栓。手术开始后，其负压随胚胎吸出相应下降，减轻对子宫的刺激。
吸管及负压的选择如下：
３．操作步骤
（１）受术者先排空膀胱，取膀胱截石位，外阴剃毛，用肥皂水擦洗阴道，然后用１∶５０００高锰酸钾溶液或０．１％来苏尔溶液或１‰新洁尔灭溶液冲洗阴道及外阴。再以干纱布球擦干之。继以１‰新洁尔灭溶液消毒外阴和阴道。
（２）作妇科检查，查清子宫位置、大小及两侧附件情况。如发现子宫屈位，则应尽量使子宫复位，以便于操作。
（３）调换阴道检查的消毒手套。
（４）将手术器械按手术时使用的先后排放好。
（５）用窥阴器张开阴道，暴露宫颈，先用２‰新洁尔灭或２．５％碘酒，然后用７５％酒精脱碘消毒阴道壁、宫颈及颈管。
（６）用子宫颈钳钳住子宫颈前唇（１０～１２点处），并以左手持着子宫钳，稍牵拉，固定于窥阴器左上方。
（７）按子宫方向持子宫探针，轻轻深入宫腔直达宫底部，测定宫腔深度。
（８）用子宫颈扩张器依次逐步扩张宫颈管，通过内口扩张程度必须比所用吸头大１号。用力必须均匀，动作轻而慢。
（９）吸头接上吸引器或负压瓶的橡皮管后，按子宫方向将吸管轻轻插入子宫颈，然后达宫腔底部，再轻轻退出２ｃｍ，松开负压瓶橡皮管夹子或开动吸引器。按所需负压调节，一般掌握在负压５００ｍｍＨｇ（６７ｋpa）下。将吸管反复由宫底至宫颈内口按顺序转动，当吸到孕卵时，可感到胚胎流入吸管的震动感，即可在该处轻轻转动，吸尽组织。如有胚胎组织塞住吸管口，可将胚胎组织吸至子宫颈口，再用卵圆钳钳出。当吸管与子宫壁有贴紧感或吸出的仅是血性泡沫时，表示胚胎组织已吸净。可折叠橡皮管或关闭吸引器，取出吸管，再用小刮匙轻轻搔刮一周，尤其注意宫角部位，以免组织残留。
（１０）再复测子宫深度，一般可缩小１ ～３ｃｍ，如要放节育环，可在此时放入。
（１１）如宫颈钳夹处有出血，以纱布压迫止血，血止后取出纱布及窥阴器。
（１２）将吸出物过滤，孕周小者必须检查绒毛及蜕膜组织，吸出物的量与妊娠月份是否相符合，将刮出物送病理检查。应避免空吸及漏吸、吸宫不全及过度吸引。空吸指未吸出绒毛组织，系误诊；如妊娠试验阳性，则要注意有无宫外孕之可能，应将吸出物作病理检查并严密随访。漏吸指术中未触及胚胎组织，以致吸宫后妊娠继续者。吸宫不全可造成不完全流产，而发生出血过多或感染；过度吸引可能损伤子宫内膜基底层，造成长期小量出血或宫腔粘连；子宫颈损伤者，可造成子宫颈管粘连闭锁，继之宫腔积血等。
４．术时、术后注意事项 动作要轻柔。所测宫腔大小必须与妊娠月份相符，如操作过程怀疑穿孔，必须立即停止手术。在吸刮过程中，吸管转头不宜过快，负压应随胚胎组织大部分吸出后相应减低，以免损伤宫壁，造成出血过多；如吸住宫壁不可猛拉，必须降低负压或关闭吸引器后方可抽动吸管。如受术者有剧烈疼痛，应立即停止手术，检查其原因。
三、钳刮术
１．适应症 妊娠１２～１４周以内终止妊娠时均可用钳刮术。
２．操作步骤 以宫颈钳固定宫颈，测量宫腔长度，扩张子宫颈，一般扩至９～１２号。为了使宫颈易于扩张，可于手术前１２± 小时放18号无菌橡皮导尿管于颈管内，手术前消毒宫颈时将其取出。
用卵圆钳伸入宫腔将羊膜囊拉破，流出羊水。待羊水流尽后，以卵圆钳伸入宫腔，先试探胚胎着床部位，一般胎盘着床部位有较柔软的感觉。卵圆钳即可在此部位夹住胎盘，轻轻钳夹、转动，向外慢慢拉出。胎盘取出后，继之夹取胎体。
清理宫腔 胎盘胎儿基本取出后，用刮匙将宫腔搔刮一周，再以探针复测宫腔缩小情况。
３．术时、术后注意点 同吸刮术，但须注意下列几点：①宫颈扩张后必须先刺破羊膜，使羊水流出后再注射催产素；②用导尿管或放置中药牛膝扩张宫颈，术前注意禁忌症。扩刮前不作阴道冲洗。
|
|
|
用户登录 
新用户注册