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抑郁症

概述
抑郁症是躁狂抑郁症的一种发作形式。以情感低落、思维迟缓、以及言语动作减少、迟缓为典型症状。
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病因
    一、遗传因素:
    二、体质因素:
    三、中枢神经介质的功能及代谢异常: 
    四、精神因素: 
    躁狂抑郁性精神病的发病可能与精神刺激因素有关,但只能看作诱发因素。 

症状
    临床表现:抑郁症临床上以抑郁状态为主要症状群。 
  抑郁状态的主要特点是抑郁心境,思维迟缓、言语动作减少。可以有以下具体表现: 
  1.抑郁心境程度不同,可从轻度心境不佳到忧伤、悲观、绝望。病人感到心情沉重,生活没意思,高兴不起来,郁郁寡欢,度日如年,痛苦难熬,不能自拨。有些病人也可出现焦虑、易激惹、紧张不安。 
  2.丧失兴趣或不能体验乐趣是抑郁病人常见症状之一。病人丧失既往生活、工作的热忱和乐趣,对任何事都兴趣索然。体验不出天伦之乐,既往爱好不屑一顾,常闭门独居,疏远亲友,回避社交。病人常主诉“没有感情了”、“情感麻木了”,“高兴不起来了”。 
  3.精力丧失:无任何原因主观感到精力不足。疲乏无力,洗盥、衣着等生活小事困难费劲,力不从心。病人常用“精神崩溃”、“泄气的皮球”来描述自己的状况。 
  4.自我评价过低:是对自我、既往和未来的歪曲认知,病人往往过分贬低自己的能力,才智,以批判、消极和否定的态度看待自己的现在、过去和将来,这也不行,那也不对,把自己说得一无是处,前途一片黑暗。强烈的自责、内疚、无用感、无价值感、无助感、严重时可出现自罪、疑病观念。 
  5.精神运动迟滞:是抑郁症典型症状之一。病人呈显著、持续、普遍抑郁状态,注意力困难、记忆力减退、脑子迟钝、思路闭塞、联想困难、行动迟缓,但有些病人则表现为不安、焦虑、紧张和激越。 
  6.消极悲观:内心十分痛苦、悲观、绝望,感到生活是负担,不值得留恋,以死求解脱,可产生强烈的自杀观念和行为。据估计抑郁自杀约构成所有自杀的1/2~2/3,长期追踪抑郁病人自杀身亡者约为15%~25%。 
  7.躯体或生物学症状:抑郁病人常有食欲减退、体重减轻、睡眼障碍、性功能低下和心境昼夜波动等生物学症状,很常见,但并非每例都出现。 
   (l)食欲减退、体重减轻:多数病人都有食欲不振,胃纳差症状,美味佳肴不再具有诱惑力,病人不思茶饭或食之无味,味同嚼蜡,常伴有体重减轻。少数病人可能食欲增加。 
   (2)性功能减退:疾病早期即可出现性欲减低,男性可能出现阳萎,女病人有性感缺失。 
   (3)睡眠障碍:典型的睡眠障碍是早醒,比平时早2~3小时,醒后不复入睡,陷入沉思悲哀气氛中。 
   (4)昼夜变化:病人心境有昼重夜轻的变化。清晨或上午陷入心境低潮,下午或傍晚渐见好转,此时能进行简短交谈和进餐。昼夜变化发生率约50%,虽非必备的症状,但如发生则有助抑郁之诊断。 
    

检查
    抑郁发作诊断标准  
    一、症状标准,以心境低落为主要特征且持续至少二周,在此期间至少有下述症状中的四项:  
    1.对日常活动丧失兴趣,无愉快感;  
    2.精力明显减退,无原因的持续疲乏感;  
    3.精神运动性迟滞或激越;  
    4.自我评价过低,或自责,或有内疚感,可达妄想程度;  
    5.联想困难,或自觉思考能力显著下降;   
    6.反复出现想死的念头,或有自杀行为;  
    7. 失眠,或早醒,或睡眠过多;  
    8.食欲不振,或体重明显减轻;  
    9.性欲明显减退。  
    二、严重程度标准,精神障碍至少造成下述情况之一:  
    1.社会功能受损;  
    2.给本人造成痛苦或不良后果。  
  三、排除标准: 
  1.不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病与精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍;  
    2.可存在某些分裂性症状,但不符合精神分裂症的诊断标准。若同时符合精神分裂症的症状诊断标准,鉴别诊断可参考分裂情感性精神病的诊断标准。  
   

治疗
  一、药物治疗。 
  抑郁发作往往有复发倾向。因此,治疗目的有二:控制急性发作和预防复发。 
  1.药物选择:
  抑郁病人应严防自伤和自杀,如自杀观念强烈应果断实施电痉挛治疗,得病情稳定后再用药物维持和巩固。 
    目前仍把TCAS作为治疗抑郁的一线药,第二代非典型抗抑郁药为第二线药,其次可考虑MAOIS。 
  各种TCAS总的疗效不相上下。有人认为叔胺类比仲胺类更有效,因在体内既有叔胺类母药,又有药理活性的仲胺代谢物,但未能得到证实。临床可根据镇静作用强弱,副作用和病人的耐受情况进行选择。咪嗪类的丙咪嗪和去甲丙咪嗪,替林类中的普罗替林镇静作用弱,适用于精神运动性迟滞的抑郁病人。替林类的阿密替林、二苯并卓类的多虑平镇静作用较强,可能更适用于焦虑、激越和失眠病人。TCAS的抗胆碱能和心血管副作用较大,多虑平、去甲替林和四环类麦普替林相对较轻。 
  MAOIS对非典型抑郁效果较好,对伴有明显焦虑、惊恐症状者可能优于 TCAS。新一代可逆性 MAO一 A抑制剂(RIMAS)如吗氯具胺既保留了老MAOIS的抗抑郁效果,又避免了老MAOIS的常见毒副反应。 
  第二代非典型抗抑郁药种类很多,以选择性5一HT摄取抑制剂氟西汀、帕罗西汀、舍曲林应用较广。目前其疗效虽未超越老的TCA,但抗胆碱能和心血管副作用一般都较轻,病人耐受性较好,适用于合并躯体病、心血管病和老年病人。因副作用较轻,安全性能较好有利于长期维持治疗,目前国内临床上已渐成为一线用药,有较好的发展前景。 
  2. 双相抑郁的治疗基本和单相抑郁一样,但双相病人用抗抑郁药可能转为轻躁狂,故常将抗抑郁药和锂盐合并应用。 
  精神病性抑郁单用抗抑郁药效果可能不理想,往往需合并抗精神病药,如奋乃静、舒必利等。 
  3.疗程和剂量:   
  治疗的成功除正确诊断,合理选择药物外,疗程和剂量至关紧要。常见的错误在于对抑郁症的复发和自杀危险性认识不够,因此常常剂量低、疗程短。 
  抑郁症治疗可分为三个阶段(三期治疗): 
   (1)以控制症状为目标的急性治疗期:用足够剂量至症状消失。 
   (2)以巩固疗效,避免病情反复为目标的继续治疗期;症状消失后至完全康复,约需4~9个月,如未完全恢复,病情易反复。 
   (3)防止复发为目标的预防性治疗期,后两期不易截然分开,常统称为维持治疗。一般认为下列情况需维持治疗:①3次或3次以上抑郁发作者;②既往2次发作,如首次发作年龄小于20岁;3年内出现两次严重发作或1年内频繁发作两次和有阳性家族史者。维持时间长短、剂量需视发作次数、严重程度而定。 
  二、认知治疗:
  60年代发展起来的治疗抑郁的方法,其基本原理是抑郁病人对自我,周围世界和未来的负性认知,由于认知上存在偏差,无论对正、负事件都以消极的态度看待。治疗目的在于让病人认识到自己错误的推理模式,从而主动自觉纠正之。疗程12~15周,疗效与药物比较无明显差异,如结合使用,疗效可能更好。近年来采用了计算机辅助的认知治疗。 


  

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