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急性心功能不全
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    首先根据病因给予相应的处理。

    (一)心原性昏厥发作的治疗 心原性昏厥大多数较短暂,但有反复发作的可能。治疗应包括预防发作。昏厥发生于心脏排血受阻者,经卧位或胸膝位休息、保暖和给氧后,常可缓解。由于房室瓣口被血栓或肿瘤阻塞者,发作时改变体位可能使阻塞减轻或发作中止。由严重心律失常引起者,应迅速控制心律失常(参见“心律失常”)。彻底治疗在于去除病因,如手术解除流出道梗阻、切除血栓或肿瘤、控制心律失常发作等。

    (二)心原性休克的治疗 参见“休克”和“心肌梗塞”。

    (三)急性肺水肿的治疗 急性肺水肿为内科急症之一,病情危急,治疗必须及时并有速效。

    1.治疗原则 ①降低左房压和(或)左室充盈压;②增加左室心搏量;③减少循环血量;④减少肺泡内液体渗入,保证气体交换。

    2.具体措施

    (1)使患者取坐位或半卧位,两腿下垂,使下肢静脉回流减少。

    (2)给氧:肺充血与肺顺应性降低,使肺水肿患者呼吸作功与耗氧量增加,而粘膜充血、水肿又妨碍了气体在终末呼吸单位交换。面罩给氧较鼻导管给氧效果好。加压给氧不仅能纠正缺氧,还可通过增高肺泡和胸腔内压力,减少液体渗入肺泡内和降低静脉回心血量。同时静脉回流受阻还使周围静脉压增高,有利于液体自血管内漏入组织间隙,循环血量也因此减少。但肺泡内压力过高可能影响右心室搏出量,引起心搏量减少,血压降低。此时宜调整给氧的压力,缩短加压给氧的时间,延长间歇时间,以取得比较满意的效果。

    (3)镇静:静脉注射3~5mg吗啡,可迅速扩张体静脉,减少静脉回心血量,降低左房压。还能减轻烦躁不安和呼吸困难,降低周围动脉阻力,从而减轻左室后负荷,增加心排血量。皮下或肌肉注射在周围血管收缩显著的病人,不能保证全量吸收。

    (4)舌下或静脉滴注硝酸甘油可迅速降低肺楔嵌压或左房压,缓解症状的效果常很显著,但有引起低血压可能。确定收缩压在13.3kPa(100mmHg)或以上后,舌下首剂0.3mg,5min后复查血压,再给0.3~0.6mg,5分钟后再次测血压。如收缩压降低至12kPa(90mmHg)或以下,应停止给药。

    静脉滴注硝酸甘油的起始剂量为10μg/min,在血压测定监测下,每5min增加5~10μg/min,直至症状缓解或收缩压下降至12kPa(90mmHg)或以下。继续以有效剂量维持静脉滴注,病情稳定后逐步减量至停用,突然中止静滴可能引起症状反跳。

    (5)静脉注射呋塞米40mg或依他尼酸钠50mg(以50%葡萄糖液稀释),前者在利尿作用开始前即可通过扩张静脉系统降低左房压,减轻呼吸困难症状。给药后15~30min尿量开始增多,60min达高峰,大量利尿减少血容量,可进一步使左房压下降。对血压偏低的病人,尤其是急性心肌梗塞或主动脉狭窄引起的肺水肿应慎用,以免引起低血压或休克。

    (6)其它辅助治疗:①静脉注射氨茶碱0.25g(以50%葡萄糖40ml稀释,15~20min注完)可解除支气管痉挛,减轻呼吸困难。还可能增强心肌收缩,扩张周围血管,降低肺动脉和左房压。②洋地黄制剂对室上性快速心律失常引起的肺水肿有显著疗效。洋地黄减慢房室传导,使室率减慢,从而改善左室充盈,降低左房压。静脉注射毛花甙C或地高辛,对一周内未用过地高辛者首次剂量毛花甙C0.6mg,地高辛0.5~0.75mg;一周内用过地高辛者则宜从小量开始。洋地黄制剂静脉注射可使阻力血管收缩,后负荷增高,因而较少用于呈窦性心律的肺水肿患者。③高血压性心脏病引起的肺水肿,静脉滴注硝普钠,可迅速有效地减轻心脏前后负荷,降低血压。用法15~20μg/min开始,每5min增加5~10μg/min,直至症状缓解,或收缩压降低到13.3kPa(100mmHg)或以下。有效剂量维持至病情稳定,以后逐步减量、停药。突然停药可引起反跳。长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒,因而近年来已渐被硝酸甘油取代。酚妥拉明静脉滴注0.1~1mg/min,也有迅速降压和减轻后负荷的作用,但可致心动过速,且降低前负荷的作用较弱,近年来已较少采用。④伴低血压的肺水肿患者,宜先静脉滴注多巴胺2~10μg/kg/min,保持收缩压在13.3kPa(100mmHg),再进行扩血管药物治疗。⑤静脉穿刺放血300~500ml,可用于上述治疗无效的肺水肿患者,尤其是大量快速输液或输血所致的肺水肿。


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