高血压是急性脑卒中的首要危险因素。有人统计，在脑卒中的病例中，有高血压病史者占76.5%，高血压发生脑卒中比正常血压者高6倍。脑卒中的发生和预后与高血压的程度及持续时间的久暂关系密切。
急性脑卒中的病人伴有高血压者，传统的观点是立即给予降压治疗，使血压迅速恢复到正常范围，但现代医学的观点不主张这样做。
有学者研究指出，老年急性脑卒中患者除本身原有高血压外，发病时血压升高，有相当多的是反射性引起的，是机体为保证大脑血流有效灌注的代偿性反应。因为脑卒中的急性期不论是脑出血，还是脑梗塞，由于局部血液循环障碍造成脑水肿，导致颅内压升高，要保持大脑有效的血液供应，机体只有通过提高血压来实现。如果在脑卒中的急性期过早地、大幅度地降低血压，势必会减少病变脑组织的血液供应，使出血或梗塞灶范围进一步扩大，加重病情。
一般来说，反射性高血压经使用速尿、甘露醇等脱水剂，颅内压降低后，几天内血压便会自然下降，所以，对老年急性脑卒中患者，如果不存在严重的冠心病、心力衰竭、高血压危象等病症者，最初数日可允许血压保持在29.3/14.4kPa(220/100mmHg)，而不必积极降压治疗。但若血压高于29.3/14.4kPa(220/100mmHg)，并出现了高血压脑病或加重了原有的心衰、冠心病时，可适当给予降压治疗。降压标准是将收缩压控制在21.3～24/kPa(160～180mm Hg)范围。需要注意的是在药物选择上，应慎用钙拮抗剂、硝普钠、肼苯哒嗪等，因上述药物可扩张脑血管，使颅内压升高，脑灌注量下降，加重脑水肿和神经细胞损伤，可适当选择转换酶抑制剂、β受体阻滞剂，以适度降低血压。
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