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拔牙术
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    1、拔牙的适应症和禁忌症

    (1)拔牙的适应症:

    ①牙体因龋蚀损坏过大,不能修复。

    ②根尖有慢性病灶,范围过大,无法治疗。

    ③牙冠全部被破坏,只剩下残余牙根。

    ④急慢性根尖周脓肿,牙周脓肿,牙槽骨质破坏过大,牙齿松动妨碍咀嚼,在炎症控制后应将病牙拔除。

    ⑤患牙周病不能治愈的牙。

    ⑥骨髓炎、上颌窦炎的病因牙。

    ⑦位置不正的多生牙。

    ⑧牙齿在受外伤后断折,不能治疗者。

    ⑨颌骨外伤发生骨折,位于骨折线上的牙齿,可能引起感染者,应该拔除。

    ⑩阻生牙有炎症反复发作史或埋伏牙已有感染症状,妨碍工作学习时亦应拔除。

    (11)接近较大囊腔,良性肿瘤或坏死骨的牙齿,如根部已破坏,应拔除。

    (12)乳牙晚期滞留,妨碍恒牙萌出应拔除。

    (13)因义齿修复的需要,例如全口只剩下一两个牙齿,妨碍义齿的设计和制作时,可将剩余牙齿拔除。

   
    (2)拔牙禁忌症:

    ①血液病。如血友病白血病、恶性贫血、再生不良性贫血、坏血病、紫瘢、黄疸病等,不能施行拔牙手术。如须拔牙,则应请内科医生会诊并作好充分手术前的准备工作。

    ②恶性肿瘤上的牙齿不能随意拔除,以免肿瘤扩散。放射治疗后,照射区附近的牙齿都不能拔除,以免发生坏死。

    ③急性传染病期间不应拔牙。

    ④高血压病人如有自觉症状,则应采取降压措施后再拔牙。使用的麻醉剂中不加肾上腺素,或用利多卡因麻醉,注意术后出血。

    ⑤心脏病。手术前应了解属哪种心脏病,其程度发如何,还应考虑术时或术后是否会因心脏病而发生其它并发症。

    病员有在活动或上楼后呼吸困难加重者,活动时心悸加剧者,头高位始能入睡者,严重头痛、眩晕者,唇、舌指甲紫绀及心律不齐者,心脏有明显杂音者,应做进一步检查。

    有急性心肌梗死或近3-6月前发生过此病,不稳定的或最近才开始的心绞痛,充血性心力衰竭,未控制的心律不齐等情况者禁忌拔牙。

    ⑥月经期最好避免拔牙。

    ⑦妊娠期,虽非拔牙禁忌,但在初期(1-3个月)及临产前(8-9个月)最好避免拔牙,对习惯性流产患者,更要注意。

    ⑧口腔局部有急性炎症,如急性口炎、急性龈炎、急性冠周炎等,最好待炎症控制后拔牙。

    ⑨慢性病。如甲状腺机能亢进,拔牙应慎重,拔牙可导致甲状腺危象的发生。糖尿病术后感染的可能性最大,术前必须采取控制感染或应用适量的胰岛素控制。肺结核慢性支气管炎等,一般非绝对禁忌拔牙,不过亦应注意患者的具体情况,充分做好拔牙前后准备。

    2、拔牙术护理

    (1)拔牙术前护理:

    ①安排患者就坐,围好前身,调节椅位、头托。拔上颌牙时,患者头应稍后仰,使上颌牙咬合面约与地面成45°角,拔下颌牙时,使下颌咬颌面与地面平行。

    ②看病历,问病史,对牙位,交待手术注意事项。

    ③做好患者的心理护理,讲解手术过程,使患者有心理准备,消除顾虑,减轻紧张情绪。

    ④准备无菌物品,对阻生牙和各种切开手术需做口外消毒,给患者带无菌帽,铺巾。

    ⑤手术中多巡回,随时增添敷料及器械,密切配合医生,注意观察病情变化,如发现面色苍白、出汗等情况,应及时示意医生停止手术,将采取措施。

    (2)拔牙术后护理:

    ①擦净病人面部及口周血迹,清理用物。嘱患者咬住无菌纱卷,恒牙拔除咬1小时后吐掉,乳牙拔除咬半小时后吐掉。

    ②拔牙当日不能漱口,不能刷牙,以防损伤血凝块,引起出血。

    ③手术当日吃温凉饮食,不饮酒,不用患侧咀嚼食物。

    ④术后24小时唾液微带血色是正常现象。

    ⑤术后不要用舌舔吸伤口,术后1-2天可有伤口轻微疼痛或不适感,如有剧痛或伤口大量鲜血或血块流出,就返医院复诊。

    ⑥凡伤口缝合者,嘱患者术后5-7天来院拆线。

    ⑦一般拔牙后无明显水肿。阻生牙或损伤大的手术后24-48小时内,患侧面部可放置冰袋或作冷敷,以减少组织水肿反应。

    ⑧对手术创伤较大及身体条件差的患者,术后用抗菌药物。

    3、拔牙并发症

    (1)拔牙后出血:拔牙后出血为较常见的并发症之一,拔牙后5-15分钟,拔牙窝内凝血块即应形成而停止出血,如果经过数小时还继续出血,或数日又出血,即为拔牙出血。但拔牙后1-2天内唾液中稍带血丝是正常现象。

    ①病因。全身因素有高血压、血液病及肝硬变等;局部因素有炎症,牙龈撕裂,血管损伤,牙槽骨骨折及拔牙窝内遗留炎性肉芽组织等。有的患者经常用舌舔伤口,或不断吐口涎来检查伤口是否流血,以致血凝块不能很好凝固。出血的原因以局部因素多见。

    ②临床表现:

    A、拔牙窝内有突出的过多凝血块或者无凝血块。

    B、有出血或渗血者。

    C、如清真跳动性出血,则多为小动脉出血。

    D、病人面色苍白,精神状态欠佳,全身情况不好。

    ③诊断:根据临床检查,拔牙后数小时或数日后出血,拔牙窝内渗血,或跳动性出血,多为拔牙后出血。

    ④治疗与护理:
    
    A、做好心理护理,消除患者恐惧心理。讲明出血的可能原因,使其积极配合治疗。

    B、清洁口腔。消除拔牙窝内血凝块,仔细观察出血部位,查出原因。

    C、对症处理:(a)牙龈撕裂者应予缝合。(b)牙槽窝内有炎性肉芽者应刮除。(c)怀疑牙槽窝被过分扩大,或者有骨板折裂者给予手推复位。(d)牙槽窝中隔过高应去掉中隔。(e)牙槽窝内渗血可用明胶海绵或止血粉置入牙槽窝中,上面再置纱卷让患者咬住止血,半小时后可吐掉。(f)如出血活跃或有搏动出血,可用碘仿纱条堵塞,再置纱卷咬住止血。可半小时或1小时后吐掉纱卷,碘仿纱条在2-3天后取出,须换置碘仿纱条,将拔牙窝中初步有肉芽覆盖即可。(g)牙龈炎症性出血,可用止血粉压迫即可。

    D、全身治疗。中高血压或血液疾患者,请内科会诊,协同作全身治疗,如注射仙鹤草素、维生素K、止血敏等。疑有继发感染,应给予抗菌素。拔牙出血是常见并发症,但还是能给患者造成一定的痛苦,因此术前应详细的询问病史,疑有血液病时应去检查,排除后再拔牙。操作时动作要轻,减少创伤,仔细检查创口,如有撕裂及时缝合。

    (2)干槽症:多为拔牙窝内骨质表面感染,多见于下颌阻生智齿拔除。

    ①病因:

    A、拔牙组织创伤过大,尤其是骨质挤搓伤,易继发感染。

    B、下颌阻生智齿拔除,拔牙窝大,血块不易附着,易感染脱落。

    C、手术时间长,下颌拔牙创容易进入口水及食物,引起继发感染。

    D、慢性根尖炎时骨组织代偿性增厚,血块难以形成。

    E、麻醉剂中肾上腺素过量,或手术中直接用肾上腺素棉球止血,易使牙槽局部缺血,降低手术区自身的抵抗力或血管过分收缩,无凝血块。

    F、直颌血运比上颌差,抗感染力差。

    G、全身情况欠佳,抵抗力低,易引起干槽症。

    ②临床表现:

    A、常于拔牙后2-3天疼痛剧烈,并向下颌或耳颞部放射。拔牙窝内充满污秽腐败物,或拔牙窝局部血凝块呈暗灰色或坏死脱落,骨面暴露,闻之有臭味。

    B、局部淋巴结肿大,压疼,可伴有体温升高,或开口受限。

    ③诊断:

    A、拔牙后2-3天剧烈产疼痛,并向下颌或耳颞部放身痛。

    B、局部血凝块呈暗灰色或坏死脱落,拔牙窝内空,骨面暴露,闻之有臭味。

    C、区别于邻龋牙所致的牙髓炎,根尖周炎的疼痛。

    ④治疗与护理:主要是止痛,消除骨面感染,促使正常肉芽组织生长,加速创口愈合。

    A、局部彻底清创,如疼痛严重,可在局麻下进行,用3%双氧水棉球反复擦拭拔牙创面,直至腐败物彻底除净,无臭为止。然后用药物漱口水冲洗伤口,擦干后置碘仿纱条或在碘仿纱条上加溃疡软膏,消炎止疼效果更好。

    B、隔日换药。处理伤口后换药,如处理后已基本不痛,可酌情于1周后换药,待骨面有新生肉芽即可。

    C、如拔牙窝内有炎性肉芽,可在局麻下作牙槽窝刮治术,刮除炎性肉芽及软化骨组织,使其重新充满血块。

    D、本配合针灸或理疗。

    E、全身治疗,给予抗菌素、控制感染及止痛等。

    ⑤预防:

    A、术前加强口腔及拔牙器械的消毒,严格执行无菌操作,减少感染机会。

    B、操作轻巧、细致,减少创伤。创口大时术后应及时缝合。

    C、拔牙窝内血少时应轻刮拔牙窝至渗血为止。

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