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胸腔镜治疗恶性胸腔积液的护理
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    1 【术前护理】

    1.1 心理护理

    恶性胸腔积液是恶性肿瘤侵及胸膜的晚期表现。病程长,经反复胸腔穿刺抽液等处理后胸水仍不能得到控制,并且影响呼吸功能,伴有不同程度呼吸困难,极大影响患者生活质量。因而患者大多悲观绝望,失去了治疗信心,虽然愿意接受VATS手术治疗,但顾虑较多,担心手术治疗效果不佳。针对其心理特点,我们制定出相应的护理措施,在建立良好的信赖关系的基础上,给予患者诚挚的安慰鼓励。向患者讲清胸腔镜手术的机理、优点以及本科近来开展VATS的情况、效果。同时介绍同类手术病人与其认识,谈体会,消除顾虑,坚定信心,使其愉快接受手术治疗。在术前向病人和家属做好宣教,将胸膜固定术基本原理、术前术后注意事项,向患者及家属细致讲解,认真解释病人提出的各种问题,消除不安情绪,以取得最佳配合。并做好家属工作,共同配合给予心理支持。

    1.2 呼吸困难护理

    本组有16例患者术前因中、大量胸腔积液影响呼吸功能,伴有不同程度呼吸困难,给予取半卧位,呼吸困难严重者,予氧气吸入,注意观察患者的呼吸情况,必要时协助医师行胸腔穿刺抽液(本组有12例),以改善呼吸困难。穿刺前根据穿刺部位协助患者取一合适、舒服的体位,胸腔穿刺应严格无菌技术操作,穿刺过程中密切注意面色、脉搏、呼吸情况,如有异常立即停止操作。每次抽液不超过1000ml。穿刺后注意有无复张性肺水肿的出现。本组12例无1例发生这种并发症。

    1.3 改善营养状况

    因患者属晚期恶性肿瘤,病程长,经反复胸穿,大量蛋白质丢失,消瘦,全身情况差。术前进行三大常规和心、肝、肺、肾等重要脏器检查;常规血气分析;肺功能测定;评估病人对手术的耐受性。指导病人尽可能多进高蛋白、高热量、富有维生素易消化食物。改善营养状况,提高对手术耐受性。对消瘦明显、低蛋白血症、血红蛋白<90g/L的患者给予静脉补充脂肪乳剂、氨基酸、白蛋白等营养物质或输入红细胞。本组有12例经过静脉营养支持治疗。

    1.4 术前指导及准备

    为使患者术后能顺利恢复,预防肺部并发症发生。术前我们向患者讲解术后有效咳嗽及深呼吸的重要性,教会他们掌握有效咳嗽,深呼吸的方法。对有呼吸道感染者,给予雾化吸入,选用合理抗生素治疗,积极控制感染。并在术前教会患者术后早期活动的方法。术前其它准备工作方法同全麻开胸术,如常规备皮、皮试、配血、床上排便练习等。

    2 【术后护理】

    2.1 生命体征观察

    VATS手术采用双腔气管插管全身麻醉,术中健则肺通气,因术中持续健肺通气,非通气肺的持续灌流,使肺内分流增加,导致术后低氧血症。[1]所以术后给予吸氧,持续血氧饱和度监测,定期取动脉血进行血气分析,了解患者氧合状态,有助于及时发现低氧血症倾向。如出现低氧血症,立即进行处理。术后心电监护和血压监测,特别是对高龄和有心血管疾病患者应视为重点监护对象,并做好预防性护理。本组有3例患者发现心律失常,心肌缺血缺氧性改变,经及时处理后转危为安。

    2.2 胸腔引流管护理

    全麻清醒后血压、脉搏、呼吸平稳6h后取半卧位,有利于呼吸和引流,保持胸腔引流管通畅,定时挤压引流管,观察和记录引流量、色。恶性胸腔积液行胸膜固定术后引流量通常较多,引流液多者,经胸引管注入顺铂100mg夹管12~24h,必要时重复。待胸水消退,每天少于100ml后拔除引流管。[1]崔英杰等对用滑石粉作胸膜固定术后胸腔引流管的处理是:术后第1天夹管,第2天开始引流。[2]我科初期有5例只行水封瓶引流,但引流时间在72~120h(平均86h)。以后采用负压(-0.78~-0.98kPa)持续吸引,引流时间为48~96h(平均76h),引流时间明显缩短。我们认为,术后负压胸腔引流,能更完全将胸腔积液引流干净,尽快使肺膨胀,使脏层和壁层胸膜紧密相贴,有利于粘连形成,缩短引流时间。

    2.3 呼吸道管理

    由于恶性胸腔积液,使患侧肺膨胀不全,VATS手术中双腔气管插管全身麻醉,术中健肺通气,使术侧肺萎陷,因此为使术后患侧肺尽快膨胀,全麻清醒后即开始鼓励患者自行深呼吸、咳嗽排痰,待生命体征稳定6h后取半卧位,并在止痛的基础上,每2h协助患者坐起,拍背,并雾化吸入每日3次,利于气道湿化排痰,保持呼吸道通畅。同时保证胸引管充分引流,及时排出胸腔内积液。每日检查两肺呼吸音,判断肺膨胀、观察患者呼吸困难改善情况。根据本组观察,胸腔镜手术由于对组织损伤少,切口小,术后疼痛较轻,多数患者可采用口服药止痛,不需要肌注止痛药。患者积极配合深呼吸,有效咳嗽,使肺膨胀良好,术后3天内呼吸困难得到明显改善。2例术中肺不能膨胀者术后呼吸情况没有改善。

    2.4 关于滑石粉反应的观察和护理

    用滑石粉喷洒作胸膜固定术后,本组5例(27%)发热38.5℃左右,伴轻度胸痛,均于1周内消退和缓解。这种发热是否由于机体对滑石粉反应,由于病例少,尚需进一步观察。若体温在38.5℃以上,给予物理或药物降温。降温期间做好保暖,防止感冒,注意水电解质平衡。据报道术后偶有肺炎、呼吸窘迫综合征、急性肺水肿等并发症发生,[1]本组未发现

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