冠心病康复监测的研究

现代康复 1999年第9期第3卷 论著

作者：许茵　郑洁皎

单位：上海华东医院,上海　200040

关键词：冠心病；心肌缺血；康复训练

　　摘要　目的：围绕如何开展安全而有效的冠心病康复工作，首先应对冠心病心肌缺血状况有客观的监测和评估，旨能正确指导适应的康复训练。方法：采用动态心图（DCG）和核素心肌显像(201TL)，两种检测方法比较心肌缺血和无症状性心肌缺血的情况。结果：DCG组检出心肌缺血变化者阳性率占77.2％，201TL心肌显像组检出心肌缺血变化阳性率高达92.4％。结论：根据检测冠心病病人存在无症状性心肌缺血现象，尤以60岁以上患者明显。因此在拟定康复训练计划前，正确设计适宜病人个体特点的运动项目及其强度，对病人进行无创伤性的康复监测，以明确心肌缺血变化。从而开展安全而有效的冠心病康复工作。

Researching of rehabilitation monitoring for coronary heart disease

XU Yin　ZHENG Jie-jiao

　　huadong Hospital,Shanghai 200040，China

　　Abstract　Objective:How can we develop our job for CHD rehabilitation of which must be in secure and effective?We should have to use the good monitoring and corrective diagnoses in accordance with the patient's condition of Myocardial Ischemia(MI),so that we can guide the patient to do the Myocardial Training(MT)and must suitable.Methods:Using the Dynamic Cardiogram(DCG) and Myocardial Perfusion Image(i.e.201TL)to compare with the situation by MI and without symptomatic MI.Results:Get the positive rate about 77.2％ of MI changer by DCG.201TL reach the 92.4％ .Conclusions:Patient of cHD exist the phenomenon of none symptomatic MI,especially over sixty years old patient.Hence,we must take the further more rehabilitation monitoring by none traumatic in accordance with several training items and difference intensity,when we need to propose a MT plan to every one CHD patient.Then we can clarify and confirm to MI Changer of patient,and must be sure by secure and effective.

　　Key words　coronary heart disease;myocardial ischemia;rehabilitation training

　　1　材料及方法

　　全部66例冠心病患者与正常对照者在日常生活不改变的情况下按本院动态心电图（DCG）常规进行检查，安放双通道胸导联（相当于心电图V1及V5），连续记录24h动态心电图。同时每一例均进行核素心肌显像（201TL）检查。DCG应用仪器是美国生产的“DEMAL”model。心电图对心肌缺血的诊断标准是以心电图ST段出现水平型或下垂型压低超过0.1mV，持续超过60s以上者为阳性。

　　全部受检查者共分3组：心肌梗塞组：共23例，均为心肌梗塞后的患者，其中男性22例，女性1例，年龄43～80岁，平均年龄64.3岁；心绞痛组：共43例，均为典型心绞痛或非典型心绞痛结合临床诊断的冠心病患者，其中男性36例，女性7例，年龄36～78岁，平均年龄62.5岁；正常人对照组：共10例，均系以往史中无心血管疾患，身体健康的人群，其中男性8例，女性2例，年龄33～57岁，平均年龄为43.6岁。

　　2　结果

　　2.1　应用无创性检查方法DCG和201TL心肌显像对66例冠心病（其中心绞痛43例，心肌梗塞23例）进行检查见表1。

表1　应用DCG与201TL对66例冠心病检查比较

　　DCG与201TL检出阳性率对比：CHD：H(＋)77.3％(51)；H(－)22.7％(15)；201TL(＋)92.4％(61)；201TL(－)7.6％(5)

　　DCG检出心肌缺血51例，检出率为77.3％，其中心绞痛组32例占该组的74.4％，心肌梗塞组19例占该组的82.6％。201TL心肌显像66例中心肌缺血61例占92.4％，其中心绞痛38例占该组88.4％，23例心肌梗塞全部阳性占该组100％。10例正常对照检查结果DCG无心肌缺血发现，201TL心肌显像全部阴性。说明这两种无创性检查方法对心肌缺血的检出率相当高。

　　2.2　无症状性心肌缺血与有症状性心肌缺血的比较　见表2。66例中发生心肌缺血共160例次，其中无症状症状性143例次占89.4％，有症状性17例次占10.6％。心绞痛组43例发生心肌缺血108例次，其中无症状性95例次占87.9％，有症状性13例次占12.1％。心肌梗塞组23例发生心肌缺血52例次，其中无症状性48例次占92.3％，有症状性4例次占7.6％。说明冠心病中无症状性缺血较有症状性缺血显著为多，而心肌梗塞组中更显著。这与国内外最近报道无症状性缺血较有症状性缺血更为常见相一致。

表2　DCG心肌缺血的例次和201TL阳性的频度

　　2.3　无症状性心肌缺血与心率的关系　见表3。对143例次无症状性缺血的病人每次发生时与其基础心率（白天正常生活情况下心率的均数）进行了比较，将其分为三组：增快：发生时的心率较基础心率增加20％以上；稍增快：较基础心率增加10％～20％；心率增快小于10％或心率减慢者列为第三组。143例次中增快组78例次占54.5％，稍增快组30例次占20.9％，第三组为35例次占24.4％，本组统计无症状性心肌缺血发生时心率增快者为多，提示这些心肌缺血由于耗氧增加引起的比供氧不足引起的可能性为大。

表3　无症状心肌缺血与心率的关系

　　心率快＋心率稍快108占75.5％

　　2.4　无症状性心肌缺血与年龄的关系　见表4。66例中年龄59岁的23例中发生无症状性心肌缺血28例次，有症状性缺血10次。在年龄大于60岁的43例中发生无症状性缺血115例次，有症状性心肌缺血8次。从统计的数字来看，大于60岁以上的患者无症状性缺血明显高于小于59岁的患者，这可能与年龄大血管病变较明显或痛阈的变化有关。

表4　年龄与心肌缺血关系

　　2.5　比较DCG与201TL两种检测的评价　DCG与201TL检查结果组合情况：DCG(＋)201TL(＋)共47例，占71.2％；DCG(＋)201TL(－)共3例，占4.5％；DCG(－)201TL(＋)共14例，占21.2％；DCG(－)201TL(－)共2例，占3.0％。由于检查技术和一些条件的影响，这两种方法检测结果还有不同程度的假阴性出现。将以上两种方法检查结合起来比较，可以弥补各自的不足，提高诊断效果。

　　3　讨论

　　3.1　无创性检查方法DCG和201TL心肌显像对心肌缺血的监测意义　近几年来随着DCG检查方法的普遍应用，进一步提高了检查的效果。据国内外文献报导其阳性检出率达60％～80％左右。本组66例冠心病患者DCG检出结果有缺血性变化者51例，阳性率检出占77.2％，与国内外的情况基本相符。本组病例全部进行了201TL心肌显像的检查，有缺血性变化者61例，阳性检出率占92.4％。我们将以上两种方法检查结合起来比较，可以弥补各自的不足，提高诊断效果。本文研究表明冠心病人可采用该两种方法进行康复监测。

　　3.2　须警惕无症状性心肌缺血的冠心病人　在冠心病患者中，无症状性心肌缺血相当常见，据最近国外文选报导，在心绞痛和心肌梗塞后应用DCG检出的心肌缺血中，无症状性的占68％～84％。最近国内文献也有相似的报导：无痛性心肌缺血在心绞痛组占70.4％，在心肌梗塞组占88.8％。本组资料总结，无症状性心肌缺血在心绞痛组占74.4％，在心肌梗塞组占82.6％，与国内外文选报导基本一致。以上情况均说明无症状性心肌缺血在冠心病患者中十分常见，冠心病人超负荷的运动训练，将会加重心肌缺血缺氧。最近文献报导，无症状性心肌缺血出现时间较长，频数较多，与一些心性猝死，无痛性心肌梗塞等可能有关。因此康复监测出无症状性心肌缺血，对指导冠心病康复训练时所实施的运动张度，运动项目有重要的指导意义。

　　3.3　无症状性心肌缺血冠心病人必须经康复监测后，拟定适宜个体的康复计划　近年来无症状性心肌缺血已越来越引起人们的注意并进行了深入的研究，但迄今对其发生机制尚不清楚。大部分学者倾向于认为无症状性心肌缺血可能以供氧不足为主要原因，但也有部分学者认为与耗氧量增加所致。本组病例分析，无症状性缺血发生时心率的变化增快或稍增快者为多共108例次占75.5％，因此支持可能与耗氧增加有关。最近文选报告指出，无症状性心肌缺血其发生可能与缺血的时间和程度有关，心肌缺血可引起一系列不同等级和有程序的病理生理变化：代谢改变，心肌功能受损，心电生理变化，临床症状。认为能引起心电图等改变的缺血不一定诱发心绞痛，慢性缺血后局部缺血的心肌持续调节作用，影响了心肌缺血的临床表现。另外，有人认为心肌缺血患者存在痛阈变化，耐受性增加，内源性镇痛物质也许起重要作用。因此要重视对这类病人进行康复监测必须严格掌握康复训练的指征，以及康复训练的运动强度和运动量的控制。必须在安全的前提下再强调康复训练的有效性。

　　个人简介：许茵(1956－)，上海人，女，主治医师。主要研究方向：心血管疾病诊断

收稿日期：1999－05－10；修回日期：1999－07－20