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胃手术

胃手术

  病例选择

  一、凡已确诊有手术指征的胃、十二指肠溃疡患者,包括溃疡病合并出血或幽门梗阻愿意接受针麻的病员,或并发休克者,均可选用针麻。

  二、过分肥胖、严重高血压、精神过分紧张以及术前未能明确诊断、病灶比较复杂需作广泛探查者,一般不宜选用针麻。

  术前准备

  一、详细阅读病史,耐心细致地向病员解释手术中应注意的事项,使病员的思想能消除顾虑,有所准备。个体的精神情绪在一定程度上会影响针麻效果,曾将思想准备分为“充分”和“不足”两组进行统计分析;前者Ⅰ、Ⅱ级率达76.4%,后者仅为58.8%(P<0.05)。

  二、术前预测

  胃大部切除术针麻效果术前预测一般应用上腹切口部基础耐痛阈、皮肤触觉阈、脉搏容积波、脉率以及植物性神经分型和中医辨证分型等综合性预测。

  (一)于术前3日内,在预测室内,应用钾离子电导入测痛仪,取上腹切口部基础耐痛阈的对数值和应用指端光电换能器,取静卧脉搏容积波,然后针刺右下肢下巨虚穴,分别于10、20、30分钟及停止针刺后10分钟的耐痛阈变化值的对数进行观察。若见病基础耐痛阈高、针刺后耐痛阈升高、基础脉搏容积波基线稳定,自发波动小且少者,针麻及皮肤镇痛效果好。

  (二)于术前3~5日,在预测室内,让病静卧后,以G6805型电麻仪,电针刺激病双侧足三里穴,然后应用DM-A型电子脉率计,分别记录电针后1、15分钟及起针后10分钟的脉率变化;再应用BY-7A型测定仪分别记录电针前、后上腹切口部触觉阈变化,(每一步骤测定二次,取其平均值),将上述二项指标变化均值分别与针麻效果比较,若见针刺后脉率减慢、触觉阈升高或不变者,针麻效果好。若见脉率增快、触觉阈降低者,针麻效果较差。并且认为触觉阈作为针麻效果预测较为稳定可靠,符合率亦较高。

  针麻方法

  一、穴位:

  (一)体针:

  1.足三里、上巨虚(均双侧)

  恶心时加用内关。

  2.中、承浆。

  酌配足三里、内关、脾俞、心俞(均双侧)。

  3.中、承浆、切口旁针

  4.至阳穴。

  (二)耳针:

  胃、神门、交感、肺(取双侧或左侧耳穴)。

  二、针刺穴位方法

  (一)背俞穴位:针尖稍向椎体侧,进针1~1.5寸,弯下针体后接上电极,用橡皮膏固定。

  (二)切口旁针,用28~30号针、4~5寸长,自上而下沿皮进针。其一,沿左右肋缘进针(相当鸠尾透章门);其二,沿腹直肌两旁进针。然后接上正、负电极通电。

  (三)至阳穴电针法:按连续硬膜外麻醉操作法在胸7~8间隙穿刺,将导管电极向头端方向插入硬膜外腔,采取分次推进法,每插入0.5~1cm,测试针感一次,大约置入3~4cm深度,针感可扩散到或接近于手术部,即达目的。

  导管电极即在连续硬膜外导管内的插入不锈钢丝制成,插入体内一端的钢丝在导管外裸露0.3~0.5cm,末端弯曲呈环形,留在体外一端钢丝在导管外裸露2~3cm,逆行插入注射针头腔内,再接上盛满生理盐水的注射器备用。让电麻仪负极接针头,正极接在椎旁组织的毫针上。

  三、刺激方法

  (一)手法运针:捻转或提插频率约120次/分。

  (二)利用手法模仿仪运针:捻转角度180~360°,提插幅度3~10mm,频率约160~200次/分。应用手法模仿仪时,必须用28号毫针,2.5寸长,毫针通过换能器刺入穴位深度约1.5~2寸,这样才能保证机器运转时获得良好针感。

  (三)利用电麻仪刺激:用北航57-6型或G6805型,远心端穴位用低频5~200Hz,近心端穴位(和背俞穴和切口旁针等)用高频1200~3000Hz。至阳穴电针用80~100Hz。

  使用电麻仪进行穴位刺激,应根据手术步骤难易与产生痛刺激程度,变换其波型和刺激强度,以避免组织对刺激产生适应。胃手术在切缝皮和腹膜、游离十二指肠、结扎切断胃小弯左、右动脉等步骤,相应加大刺激强度,在胃残端与十二指肠或空肠吻合时,可以停止刺激,留针守气以保持得气。得气强度均以病的耐受阈限为度。诱导时间约30分钟左右。

  四、针刺复合麻醉方法

  (一)针刺穴位+局麻药复合麻醉方法

  (二)针刺穴位+硬膜外腔注入局麻药复合麻醉方法

  (三)激光照射穴位+硬膜外腔注入局麻药复合麻醉方法

  (四)针刺穴位+神经安定镇痛剂复合麻醉方法

  五、术前用药

  切皮前30分钟,肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg或东莨菪硷0.3mg。切皮前10分钟,静滴哌替啶50mg或芬太尼0.1mg。

  麻醉管理

  由于针麻存在镇痛不全、腹肌紧张、内脏反应等问题,在开腹后,随时均可因鼓肠、内脏牵拉反应等影响手术进行从而导致麻醉失败。所以,术中应酌情给予适当、及时的辅助措施。常用的有如下三种方法:

  一、少量局麻药的应用

  在切、缝腹膜时,痛觉敏感者,可用0.5%普鲁卡因2~3ml浸润,有明显镇痛效果;关腹时肌肉紧张,可在腹直肌鞘内注射1%普鲁卡因5~10ml;在结扎胃左、右动脉,剥离溃疡外周粘连,或游离十二指肠等处,手术刺激较大,内脏痛与内脏反应明显,酌情用0.5%普鲁卡因5~10ml浸润,可以明显减轻。若术前预测针麻效果不佳,或遇胃体横位、溃疡位置高或粘连程度严重等情况,估计手术难度大者,应用针刺复合小剂量连续硬膜外腔阻滞,可取得较好的效果。

  二、镇静、镇痛药的辅助应用

  若术中主诉胸闷、心慌、情绪烦躁者,可用哌替啶12.5~25mg静脉滴注;若病员以恶心、呕吐反应为主,可先针刺内关;内脏反应大者,手术可暂停片刻,待出现针刺效应时再继续手术;若内脏反应剧烈时,可用氟哌啶2.5mg和芬太尼0.05mg,亦可用灭吐灵10mg静脉滴注。

  三、肌松剂的应用

  若术中遇到病灶较深或关腹有困难,需要肌松剂配合手术时,可单次适量静脉缓慢注射汉肌松初量为0.6~0.7mg/kg或三碘季胺酚40mg。使用肌松剂应防止呼吸抑制,严密观察呼吸情况,必要时给予面罩供氧。

  针麻效果

  针麻胃手术在针麻上腹部手术中具有代表性。由于针麻的个体差异性,也还存在着镇痛不全、内脏牵拉反应和肌肉紧张三个比较突出的问题,因此,如果应用针麻能够较好地解决这些困难,将对针麻腹部手术的开展起着重要的作用。由于胃手术病例多,胃的游离度比较大,所以全国各地开展针麻胃手术研究的单位比较多,迄今全国已累积了数千例针麻胃切除术病例。


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