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乙脑的表现与治疗

乙脑的表现与治疗

  流行性乙型脑炎(epidemic encephalitits B)简称乙脑,是由嗜神经的乙脑病毒所致的中枢神经系统急性传染病。经蚊等吸血昆虫传播,流行于夏秋季,多发生于儿童,临床上以高热、意识障碍、惊厥、呼吸衰竭及脑膜刺激征为特征。部分患者留有严重后遗症,重症患者病死率较高。

  〔临床表现〕

  潜伏期4~21天,一般为10~14天。病毒初在单核巨噬细胞内繁殖,再释放入血,多数在感染后并不出现症状,但血液中抗体可升高,称之隐性感染。部分出现轻度的呼吸道症状;极少数患者,病毒通过血脑屏障造成中枢神经系统病变,出现及炎症状。典型患者的病程可分四个阶段:

  (一)初热期限 病程第1~3天,体湿在1~2日内升高到38~39℃,伴头痛、神情倦怠和嗜唾、恶心、呕吐。小儿可有呼吸道症状或腹泻。

  (二)极期 病程第4~10天,进入极期扣,突出现现为全身毒血症状及脑部损害症状。

  1.高热 是乙脑必有的表现。体湿高达39~40℃以上。轻者持续3~5天,一般7~10天,重者可达数周。热度越高,热程越长则病情越重。

  2.意识障碍 大多数在起病后1~3天出现不同程度的意识障碍,如嗜唾、昏迷。嗜睡常为乙脑早期特异性的表现。一般在7~10天左右恢复正常,重者持续1月以上。

  3.惊厥或抽搐 是乙脑严重症状之一。由于脑部病变部位与程度不同,可表现轻度的手、足、面部抽搐或惊厥,也可为全身性阵发性抽搐或全身强直性痉挛,持续数分钟至数十分钟不等。

  4.呼吸衰竭 是乙脑最为严重的症状,也是重要的死亡原因。主要是中枢性的呼吸衰竭,可由呼吸中枢损害、脑水肿、脑疝、低钠性脑病等原因引起。表现为呼吸表浅,节律不整、双吸气、吸息样呼吸、呼吸暂停、潮氏呼吸以至呼吸停止。

  中枢性呼吸衰竭可忹外周性呼吸衰竭同时存在。外周性呼吸衰竭主要表列为呼吸困难、呼吸频率改变、呼吸动度减弱、发绀,但节律始终整齐。

  高热、抽搐及呼吸衰竭是乙脑急性期的三联症,常互为因果,相互影响,加重病情。

  5.脑膜刺激征 较大儿童及成无度有不同程度的脑膜刺激征。婴儿多于此表现,但常有前囱隆起。

  6.其他神经系统症状和体征 若锥体束受损,常出现肢体痉挛性瘫痪、肌张力增强,巴彬斯基征阳性。少数可呈软瘫。小脑及动眼神经受累时,可发生眼球震颤、瞳孔扩大或缩小,不等大,对光反应迟钝等;植物神经受损常有尿潴留、大小便失禁;浅反射减弱或消失,深反射亢进或消失。

  7.其他 部分乙脑患者可发生循环衰竭,表现为血压下降,脉博细速。偶有消失道出血。

  多数病在本期末体湿下降,病情改善,进入恢复期。少数病因严重并发症或脑部损害重而死于本期。

  (三)恢复期 极期过后体湿2~5天降至正常,昏迷转为清醒,有的患者有—短期精神“呆滞阶段”,以后言语、表情、运动及神经反向逐渐恢复正常。部分病恢复较慢,需1~3个月以上。个别重症病表现为低热、多汗、失语、瘫痪等。但经积极治疗,常可在6个月内恢复。

  (四)后遗症期 虽经积极治疗,部分患者在发病6个月后仍留有神经、精神症状、称为后遗症。发生率约5~20%。以失语、瘫痪及精神失常最为多见。如继续积极治疗,仍可望有一定程度的恢复。

  根据病情轻重,乙脑可分为4型:

  1.轻型 患者禢志始终清晰,有不同程度嗜睡,一般无抽搐,脑膜刺激征不明显。体温通常在38~39℃之间,多在1周内恢复,无恢复期症状。

  2.中型 有意识障碍如昏睡或浅昏迷。腹壁反向和提睾反射消失。偶有抽搐。体温常在40℃左右,病程约为10天,多无恢复期症状。

  3.重型 神志昏迷,体温在40℃以上,有反复或持续性抽搐。深反射先消失后亢进,浅反射消失,病理反射强阳性,常有定位病变。可出现呼吸衰竭。病程多在2周以上,恢复期常有不同程度的精神异常及瘫痪表现,部分病可有后遗症。

  4.暴发型 少见。起病急骤,有高热或超高热,1~2天后迅速出现深昏泶并有反复强烈抽搐。如不积极抢救,可在短期内因中枢性呼吸衰竭而死亡。幸存者也常有严重后遗症。

  乙脑临床症状以轻型和普通型居多,约占总病例数的三分之二。流行初期重型多见,流行后期轻型多见。

  〔治疗〕

  乙脑病情重,变化快,高热、抽搐、呼吸衰竭是本病的三个重要症状,可互为因果,形成恶性循环,因此必须及时发现,抓住主要矛盾,尽快采用中西医结合措施,促使矛盾转化,以利康复。

  (一)一般治疗 病室应安静,对病要尽量避免不必要的刺激。注意口腔及皮肤的清洁,防止发生裖疮。注意精神、意识、体温、呼吸、脉搏、血压以及瞳孔的变化。给足够的营养及维生素。

  (二)对症治疗

  1.降温 使室温控制在30℃以下,可采用室内放冰块、电风扇、空调等。

  物理降温可用30%酒精擦浴,在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋;也可用降湿床或冷褥。

  消炎痛12.5~25mg,每4~6小时一次。也可用牛黄清尺丸、柴胡注射液等中药。

  上述方法效果不显时,可采用亚冬眠疗法,肌肉注射氯丙嗪及异丙嗪各0.5~1mg/kg/次每4~6小时一次,同时加用物理降湿,使体湿降至38℃左右。

  2.惊厥或抽搐 应根据惊厥、抽搐原历采取针对性的措施。(1)多数抽搐者,降湿后即可止惊。(2)呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者,应及时吸痰、保持呼吸道通畅。(3)脑水肿或脑疝者,应立即采用脱水剂治疗。一般可用20%甘露醇1~1.5g/kg静脉注射或快速静滴。必要时作气管切开。(4)脑实质炎症引起的抽风可用中药、新针治疗。给予镇静剂或亚冬眠疗法。频繁的抽风可同时加用氢化考的松治疗。(5)低血钙引起的抽搐应及时补充钙剂。(6)由脑性低血钠引起的抽风可用3%盐水滴注。

  镇静剂应用原则:(1)宜早期,在有抽搐先兆、高热、烦燥,惊厥及肌张力增加时,即与应用;(2)肌肉松驰后即停;(3)掌握剂量,注意给药时间。

  常用药物如下:

  (1)安定 成10~20mg/次,小儿0.1~0.3mg/kg次,肌注,必要时静脉缓注,但不超过10mg。

  (2)水合氯醛 成1.5~2g/次,小儿50mg/kg/次(每次不大于1g),鼻饲或保留灌肠。

  (3)异戊巴比妥钠(阿米妥钠) 成0.2~0.5g/次,小儿5~10mg/kg/次,稀释后静脉缓注(1ml/分),至惊厥缓解即停注。用时注意观察呼吸,如减慢则立即停止注射。

  (4)苯妥英钠:成0.1g,每6~8小时肌注一次。有积蓄作用,有宜长时间应用。

  (5)苯巴比妥钠、副醛、冬非合剂等可酌情选用。

  3.呼吸衰竭的治疗

  (1)保持呼吸道畅通 定时翻身后背、吸痰,给予雾化孔及以稀释分泌物。

  (2)给氧 一般用鼻导管低流量给氧。

  (3)气管切开 凡有昏迷、反复抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致发绀,肺部呼吸音减弱或消失,反复吸痰无效乾,应及早气管切开。

  (4)应用呼吸兴奋剂 在自主呼吸未完全停止时使用效果较佳。可用洛贝林、可拉明、利他林等。

  (5)应用血管扩张剂 近年反道认为用东莨菪碱、山莨菪碱有一定效果。前者成0.3~0.5mg/次,小儿0.02~0.03mg/kg/次,稀释后静注,20~30分钟1次;后者成20mg/次,小儿0.5~1mg/kg/次,稀释后静注,15~30分钟1次。

  (6)应用脱水剂 脑水肿所至颅内高压是乙脑常见的征象,亦为昏迷、抽搐及中枢性呼吸衰竭的原因,并可形成脑疝,故应及时处理。其具体方法:20%甘露醇或25%山梨醇,1~2g/kg/次,15~30分钟推完,每4~6小时一次。有脑疝者可用2~3g/kg。应用脱水疗法注意水与电解质平衡。

  (7)必要时应用工呼吸机。

  4.皮质激素 多用于中、重型病,有抗炎、减轻脑水肿、解毒、退热等作用,氢化考的松5~10mg/kg/日或地塞米松10~20mg/日,儿童酌减。

  5.能量合剂 细胞色素C、辅酶A、三磷酸腺甙等药物有助脑组织代谢,可酌情应用。

  6.应用免疫增强剂

  7.恢复期及后遗症的处理

  (1)药物治疗 ①25.75%谷氨酸钠注射液、谷氨酸片、烟酸等促进血管神经功能恢复。②兴奋不安者可用安定、利眠宁或氯丙嗪。③有震颤或肌张力高者,可用安坦,东莨菪碱或左旋多巴,亦可使用盐酸金刚烷胺。④肌张力低者,可用新斯的明。

  (2)新针疗法 ①神志不清、抽搐、燥动不安者取穴大椎、安眠、中、合谷、足三里。②上肢瘫痪者取穴安眠、曲池透少海,合谷透劳宫;下肢瘫痪者取穴大椎、环跳、阳陵泉透阴陵泉。③失语取穴大椎、哑门、增音。④震颤取穴大椎、手三里、间使、合谷、阳陵泉。

  (3)超声波疗法 应用超声波机每天治疗15~20分钟,双侧交替,疗程2周,休息3天,可反复数疗程,据报道亦有一定疗效。

  (4)功能锻炼。

37℃医学网

2003.06.24


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