职业性肿瘤

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　　【概述】

　　职业性肿瘤是由于接触职业性致癌因素而引起的肿瘤，可表现为接触该类因素的人群中有肿瘤发病率和死亡率的超出；肿瘤发病和死亡年龄的提前；或频发罕见肿瘤。职业性肿瘤一般都有特定的部位与性质，但是在临床表现上与非职业肿瘤并无明显的不同。

　　因为肿瘤类疾病的临床预后不佳，患者几乎丧失全部劳动能力，所以职业肿瘤被认为是最严重的一种职业疾患。目前对肿瘤的病因和发病机理的了解还不够，尚在继续研究，对其中有的部份已经肯定。国际癌症研究机构（IARC）每年都发表一些全球性的肿瘤病因研究进展与结果评审，现已确定约50种因素为肯定的对人类致癌因素，其中约一半与职业有关。我国职业病名单中列有九类职业性肿瘤，为：砷、石棉、炼焦、炼铬、氯甲醚等接触职工的肺癌；苯接触者的白血病；联苯胺接触者的膀胱癌；氯乙烯引起的肝血管肉瘤。

　　其他在国际上已认定一些致癌工种，但其致癌因素尚未明确，如硬木家具木工的鼻腔癌、皮革及制靴、修靴工的鼻腔癌、橡胶硫化工的膀胱癌等，极其罕见，我国尚未列入。

　　另一方面，还可能由于工作的间接影响而使有的肿瘤高发，例如有的矿工因为井下进食不按时而溃疡病较多，长期以后可能使胃癌增多；又如卷烟厂职工可能因较易购得而多吸烟致肺癌超高；同样在酒厂职工多饮酒而肝癌超高，这些情况不应认为与职业有固定的内在联系，是职工自己的嗜好所致。国外对这些工作间接影响所致肿瘤，称之为工作有关肿瘤（work relat-ed cancer），宜与法定的职业肿瘤区分。

　　【病因】

　　职业肿瘤的病因必须是已经确定的职业性的人致癌因素，国际公认者现已有20多种，其物理及化学的性质并无一致性，然而可以归并为下列类别：

　　（一）物理性因素 如电离辐射、X射线、紫外线等，阳光中的紫外线易致白种人患皮肤癌，野外工作者可能有较多接触。近年对低频电磁场的致癌性的调研较多，但尚未有结论。视屏终端的射线已经因改进构造而被消除，不致于有致癌性危害。

　　（二）直接作用烷化剂 这类化学物不需经过代谢活化，直接能与DNA链上的碱基作用，使之烷化（主要为甲基化），形成共价结合，改变了遗传密码，诱发突变，可引起肿瘤启动、恶变等一系列病变。其代表化学物为二氯甲醚和芥子气，有很强的引发肺癌及其他呼吸道癌的作用。最近环氧乙烷及乙醛也被肯定为人致癌物。

　　（三）间接作用烷化剂 这类化学物必须经过体内的代谢活化，转变成亲电子剂，才能引起DNA的烷化作用。致癌物在各个器官以及组织细胞中的不同分布、活化、和靶分子的交互作用的差别，是决定致癌作用结果、发癌器官及癌细胞性质的主要因素。现已知晓的致癌物大多属此类型，在职业接触中较常遇者如下：①焦油、沥青及含碳物不完全燃烧烟气中的稠环芳烃（PAH），其代表为苯并（a）芘及3-甲基胆蒽；②苯；③以联苯胺为代表的芳胺类；④以氯乙烯为代表的卤代烃类。

　　（四）金属和类金属致癌物 无机砷化物、不溶或难溶性的炼铬余渣、镍化物、铍和铍化合物、镉和镉化合物已被肯定为人致癌物。金属和类金属的致癌作用的机理尚未详，已知部份作用可能是干扰了DNA复制酶，影响到DNA复制时的恒定性，从而引起细胞恶变。

　　（五）石棉及人造矿质纤维 石棉为肯定的致人肺癌及弥漫性间皮瘤的危险物质，与吸烟有很剧烈的交互增强作用，唯其潜隐期很长，在国内尚未引起足够的警觉。近年发现与天然石棉有着相似粗细和长短的人造矿物纤维，也有类似的危害。石棉的致癌机理过去持固态致癌物阻断接触抑制的说法，现今已深入研究到石棉类物质可以通过刺激细胞炎症性反应及促进细胞恶变因子（TGF）等干扰细胞激素（Cyto-kines）的机制。但尚未有较系统的全面概括的意见。

　　（六）致癌因素未明的工种 通过流行病学调研，以肯定一些有肿瘤高发的工种，如硬木家具木工的鼻腔癌、皮革及修靴工高发鼻腔癌；橡胶硫化工种高发肺及膀胱癌等。这些肿瘤很罕见，我国尚未有报道，今后需注意调研。

　　（七）其他 在职业肿瘤问题中，目前尚有许多情况了解不够，如职业性促癌物、协同致癌物接触的健康后果，及间接作用的工作有关肿瘤等。

　　以往的肿瘤发生学说将环境性外因与遗传性内因对立，互不相容地看待，现今则已着重认为，肿瘤是个人生活方式所引起的环境致癌物，包括职业因素的接触，长时期作用于具有遗传易感性的个体而致后果。外因和内因各有其互相联系着的作用方面。职工除职业接触之外，被遗传背景所决定的酶多态，生活方式、个人嗜好（如吸烟、酗酒等）都有重要的交互作用。许多职业肿瘤并非是某一个单因素所致，如云南个旧锡矿工的肺癌高发，就可能是矿尘中的砷、吸烟、矿下的氡子体、矽尘、空气中的稠环芳烃与砷污染等等综合作用的结果。虽然其他因素也有份，必须看到起着首要作用的仍是砷。

　　【临床表现】

　　职业肿瘤的临床表现与一般肿瘤大致相同，其不同之处可能有：①职业肿瘤一般在开始接触职业性致癌因素后5-15年发病，比普通肿瘤略早；②有些职业肿瘤为强致癌因素所引起，其恶性程度较高，例如二氯甲醚肺癌以未分化细胞为主，石棉常引起弥漫性间皮瘤；③某些职业肿瘤有多发倾向，是致癌因素在体内广泛作用的表现，如砷可致皮肤癌和肺癌，若经口服则可引发肝血管肉瘤；氯乙烯可引发肝血管肉瘤、肝癌、脑瘤、肺及造血系统肿瘤，但因对人的致癌性较对动物弱，后一些肿瘤甚为罕见；④有些职业肿瘤常为多发性或易复发，如砷性皮肤癌，及白种人的芳胺膀胱癌。上述各点可供临床诊断职业肿瘤时的参考。

表12-7 主要职业肿瘤表

　　*相对危险度（relative risk）指接触者的肿瘤发病或死亡概率为普通人群的倍数

　　主要的职业肿瘤有肺癌、膀胱癌、皮肤癌、造血系统肿瘤等，较少见的有肝血管肉瘤、弥漫性间皮瘤等（参见表12-7），以下分别作简介：

　　（一）肺与上呼吸道癌 由于呼吸道是大多数职业危害因素进入人体的主要途径，呼吸道也就成为许多职业性致癌因素的靶器官；而且肺癌不易早期发现，疗效又不理想，所以肺癌是最常见和最危险的职业肿瘤。我国职工中吸烟者的比例甚高，职业致癌因素与烟的联合作用极大地加强了肺癌危险。在我国已经证实的职业性肺癌有锡矿工的肺癌、无机砷化合物肺癌、铜冶炼工肺癌，石棉、二氯甲醚、铬渣接触者的肺癌，炼焦炉工及煤气发生炉工的肺癌等。国际上已予肯定的职业性肺癌还有：芥子气生产工、铀矿工、炼镍工、镉与铍工人的肺癌；硬木家具工、皮革与修靴工的鼻腔腺癌；镍、二氯甲醚、芥子气工人的喉癌等。当前报道铸造工、报纸印刷工、皮毛整理工、甲醛接触工人、油毛毡工的肺癌有所超高，正在调研以进一步考虑能否定为职业肿瘤。由于卷烟是很强的致肺癌因素，职业人群的不同吸烟状况，对肺癌的超额发病有极为明显的影响，在调研和判断时，必须尽力除外其作用。例如一般制烟厂职工的肺癌稍超高，可能是吸烟者较多的缘故，并非职业接触所致。

　　（二）膀胱癌 联苯胺、乙萘胺制造与应用的工人高发膀胱癌，染料工人及橡胶加工的轧炼和硫化工人，因为接触这类芳胺及其衍化物，可能膀胱癌的发病也稍增。近年发现农药杀虫脒的中间体和主要代谢产物对氯邻甲苯胺，也有较强的致膀胱癌性质。

　　（三）皮肤癌 早年英国报道接触煤焦油、沥青、页岩油制品等的工人患皮肤癌（包括阴囊癌）者甚多。白种人在野外、海上工作者，受阳光中紫外线强烈的照射，皮肤癌的发病也较多。以上两类皮肤癌国内报道甚少，仅页岩油提炼厂的榨滤脱腊工人中有较集中的阴囊癌的报道。职业接触无机砷（包括饮用含砷水者）的皮肤癌也有报道。

　　（四）白血病 苯和电离辐射及深度X线可引起白血病。消毒和化工生产中接触环氧乙烷者也有稍高的白血病与非霍奇金淋巴瘤发病。

　　（五）其他 生产聚氯乙烯的清釜工的肝血管肉瘤，国内尚未有正式报道。石棉引起的弥漫性间皮瘤为恶性程度很高的肿瘤，由于诊断技术的改进与警惕性的提高国内已有发现和报道，并非罕见。

　　【诊断说明】

　　职业肿瘤的临床诊断相同于一般肿瘤，确定后，再进一步作病因诊断确定其与职业的关系，符合有关国家法规规定的可作为法定职业病处置。

　　职业肿瘤的治疗与预后均与同类肿瘤相似，若能对接触职业致癌因素的职工作定期健康监护，能够及早发现与诊断，立即治疗，其预后则能较好。

　　【预防说明】

　　职业肿瘤的最有效对策为预防，其主要手段为：识别、鉴定、严格控制与管理职业性致癌因素，对接触者作定期医学监护，筛检高危人群，并通过制订法规保证其实施。

　　确定为可疑致癌性的职业因素，必须要有严格的人群流行病学调研和长期动物实验资料，并经权威机构组织的专家会议评审，肯定为人的致癌因素。集簇发病，特别是罕见病例的频发是重要的线索，临床医师在这方面有过重大的贡献。短期遗传毒理测试仅可提供线索或作初筛，不能单独地据此作出对人致癌与否的评判。

　　已经肯定的人职业性致癌因素，还要作定量危害的评定，推测其对社会与人群的危害数量，以作利弊权衡，决定对策。首先采取代用品彻底消除该致癌因素，如不生产和使用联苯胺；但是如铬、镍、镉、铍等有用的金属的提炼与应用，不可能取消者，则应予严格控制条件下生产。或双管齐下，取消其大部份，严格控制无法取代的一小部份，如发达国家已基本不用石棉，而代之以矿化棉及各种塑制材料。

　　生产环境中的致癌性职业因素应有定期监测，使其浓度或强度控制在国家规定的阈限以下，并尽最大可能使之降低到最小数量。

　　肿瘤有明显的种族、家族与个体差异性，部份是由于遗传决定的代谢活化／解毒酶系的多态性，与国外比较我国人群肝癌高发而膀胱癌低发，前者可能与谷胱甘肽转移酶（GST）的缺陷（或低下）有关，后者可能与氮-乙酰化酶（NAT）的慢型比例高有关。就业前体检筛出多态缺陷型易感者，避免接触，是当前可推行的一项医疗监护措施。

　　定期体检、早期发现、及时诊断治疗等二级预防是已证明行之有效的措施，应明确订作为职业性致癌因素接触者的预防制度。