累及第二第三肝门巨大肝癌的手术切除

中华肝胆外科杂志 1998年第3期第3卷 论著

作者：王义　陈汉　吴孟超　杨广顺　张绍庚　卢军华

单位：200433 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院

关键词：肝切除；肝肿瘤

　　【摘要】　目的　累及第二第三肝门的巨大肝癌往往被视为不可切除，本文探讨其可切除性及手术的安全性。方法　25例累及第二第三肝门的肝癌，平均肿瘤直径14.78cm，分别压迫主要肝静脉根部或/和肝后腔静脉；进腹充分暴露肿瘤后在间歇性第一肝门阻断下切除肿瘤，切肝前根据需要预置腔静脉阻断带备用。结果　25例肝癌均得到顺利切除，无手术死亡及严重并发症发生；平均手术时间205min，平均出血量1508ml；随访半年生存率87.23%，半年肿瘤复发率20%。结论　切除累及第二第三肝门的巨大肝癌虽具一定挑战性，但只要方法得当仍然是可行和安全的手术。

　　surgical resection of giant primary liver cancer involving the main hepatic veins and /or retrohepatic vena cava Wang Yi, Chen Han, Wu Mengchao, et al. Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433

　　【Abstract】　Objectives　To evaluate the feasibility and safety of resection of giant primary liver cancer(PLC) which, when involving the main hepatic veins and /or retrohepatic vena cava, tends to be considered irresectable.Methods　Twenty-five cases of giant PLCs, with a mean diameter of 14.78cm, were evaluated. All of the tumors involved the main hepatic veins and /or retrohepatic vena cava. Before resection the tumor was fully exposed and an occluding tape, when neccessary, was placed around the vena cava. The hepatectomies were performed under intermittent portal triad clamping.Results　All 25 PLCs were successfully resected without postoperative mortality or morbidity. The mean duration of the operations was 205 min and the mean blood loss was 1508ml. The six month-survival rate of 87.23% and tumor recurrence rate of 20% were observed.Conclusions　Resecting giant PLC involving the main hepatic veins and /or retrohepatic vena cava, although challengable, is feasible and safe.

　　【Key words】　Hepatectomy　　Liver neoplasm

　　手术切除仍然被公认为是当前治疗原发性肝癌(简称肝癌)的首选方法，也是唯一可使肝癌获得根治的方法，但可切除肝癌仅占20%左右^〔1〕。累及第二第三肝门的肝癌，尤其当肿瘤巨大时，由于术中容易发生难以控制的大出血，以往多被认为不可切除。随着肝脏外科技术的发展和围手术期处理水平的提高，这类肝癌正由不可切除向可切除转化。本文报道25例成功切除的结果，着重探讨手术的可行性和安全性。

材料和方法

　　1.临床资料：自1994年10月至1997年2月共切除25例累及第二第三肝门的巨大肝癌。男21例，女4例，平均年龄43岁(27～69岁)。肿瘤平均直径14.78cm(6～28cm)，分别压迫主要肝静脉根部或/和肝后腔静脉(附表)。25例中19例肿瘤有包膜，14例AFP阳性(300～40万μg/L)，22例伴有不同程度的肝硬变。术前肝功能除1例Child B级外，其余均属Child A级。

　　2.手术方法：右侧或双侧肋缘下切口进腹。首先探查肿瘤的大小、位置及肝硬变的程度，初步判断肿瘤有无切除可能；然后离断肝周韧带、充分游离肿瘤，此时再进一步探查肿瘤与第二、第三肝门的关系，以确定肿瘤切除的可能性。如果肿瘤能够得到良好的暴露可控制在手、肿瘤与肝后腔静脉仅为压迫关系而无浸润、估计切除后剩余肝脏能够代偿，便可确定肿瘤为可切除。估计发生肝静脉或腔静脉损伤危险性较大的病例，肝上腔静脉能暴露者游离肝上、肝下腔静脉，肝上腔静脉不能暴露者仅游离肝下腔静脉，预置阻断带备用。切肝均在间歇性第一肝门阻断下进行，需要时才阻断腔静脉。

结　　果

　　25例肝癌均得到顺利切除，全组无手术死亡。平均手术时间205 min(130～275 min)，平均出血量1508 ml/(400～3700 ml)，平均第一肝门阻断时间42 min(20～108 min)，其中阻断1次者6例，2次者14例，3次者4例，5次者1例。有1例于肝上、肝下腔静脉、7例于肝下腔静脉预置了阻断带，但仅1例需阻断肝下腔静脉行右肝静脉修补。

　　术后所有病例均顺利恢复，无一例严重并发症发生。常见并发症为一过性肝功能损害和胸腔积液。肝功能损害主要表现为ALT升高和白蛋白下降，部分病例出现轻度黄疸和腹水，1例出现肝昏迷前期症状，肝功能一般于术后1～2周恢复正常。胸腔积液大多数自行吸收，仅个别病例需穿刺抽液。其他少见并发症包括急性胃扩张1例，胃潴留1例，均经保守疗法治愈。

　　全部病例术后均得到随访，截止1997年5月随访时间3～32个月，平均13个月，其中超过半年者20例，超过1年者11例。本组病例半年生存率为87.23%(寿命表法)，半年肿瘤复发(肝内复发和肺转移)率为20%(附表)。

附表　25例肝癌的临床资料及随访结果

讨　　论

　　切除累及第二第三肝门的巨大肝癌具有一定难度和风险。对这类肝癌是行一期切除，还是先行肝动脉化疗栓塞(TACE)，待肿瘤缩小后再行二期切除?TACE后，如果肿瘤能明显缩小无疑可降低手术风险，但肿瘤真正能缩小者不到30%^〔2〕，尤其当肿瘤巨大时缩小更难，大多数病例是肿瘤继续增大或大小改变不明显。前者使原来还有切除可能的肝癌转变成不可切除而失去根治机会，后者则使手术切除的难度和风险变得更大。这两种情况在临床上均屡见不鲜。因此我们认为，对于虽累及第二第三肝门但仍有切除可能的肝癌应首选手术探查而不是TACE。本组无手术死亡，术后无严重并发症发生，说明切除这类肝癌不仅可行而且安全。

　　手术的主要风险是损伤肝静脉、肝短静脉甚至肝后腔静脉发生难以控制的大出血。如何才能避免这类出血的发生以及一旦发生如何有效地控制出血，充分暴露肿瘤、使切肝始终在直视下进行是关键的第一步。由于肿瘤巨大、位置深在，常常使游离暴露肿瘤较为困难，在暴露不清的情况下勉强切肝则损伤血管在所难免。切肝过程中逐一辨清管道的走向是又一个关键所在，第二第三肝门部巨大肝癌常使肝静脉、腔静脉受压移位，切断肝静脉前特别要注意辨清其与腔静脉的关系。肝静脉壁较薄，切肝过程中容易出现破口而出血，由于术野不清又有肿瘤存在，出血点常难以被显露而使止血不易，遇到这种情况不必强行止血，否则会使破口越破越大、出血越来越凶猛，此时可暂用纱布压迫止血，改从远离肝静脉的一侧切肝，最后再切除肝静脉的一面，待移去肿瘤后止血就变得轻而易举。在注意了上述几点后，多可在阻断第一肝门下安全切除肿瘤，无需行全肝血流阻断，本组除1例外均仅阻断了第一肝门。但预置腔静脉阻断带仍属必要，做到有备无患。

　　术前恰当掌握手术适应证是保证手术成功、术后病人顺利恢复和良好疗效的重要条件。根据我们25例的经验，选择病例的条件应包括：①全身状况和心肺功能良好，能够耐受出血的打击和可能的腔静脉阻断所带来的干扰；②肝功能良好，能够耐受较长时间的间歇性肝门阻断。由于肿瘤巨大又紧贴血管，一般在一次入肝血流阻断时限内难以完成断肝，常需二次甚至更多次，轻度硬变肝脏有较好的耐受性，对肝功能虽正常，但影像学上有明显肝硬变表现(如肝叶比例失调、肝表面呈波浪状、巨脾等)者不适宜作此类手术；③影像学上肿瘤为单个巨块型，边界清楚。后者常提示肿瘤有包膜存在，由于肿瘤压迫第二第三肝门，切除时已无距离可让，此时保证无癌切缘的关键是肿瘤包膜。本组19例肿瘤有包膜者术后仅1例肝内复发，而6例肿瘤无明显包膜者术后5例肝内复发。因此，影像学上肿瘤边界不清者宁愿选择TACE。

参　考　文　献

　　1The liver cancer study group of Japan. Primary liver cancer in Japan-clinicopathologic features and results of surgical treatment. Ann Surg, 1990,211:277.

　　2Bismuth H, Morino M, Sherlock D, et al. Primary treatment of hepatocellular carcinoma by arterial chemoembolization, Am J Surg, 1992,163:387.

(收稿：1997-12-09　修回：1998-2-12)