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控癌术在大肠癌治疗中的价值

控癌术在大肠癌治疗中的价值

医学新知杂志 1999年第4期第9卷 临床报道

作者:孙自伦

单位:东风汽车总公司中心医院普外科 十堰 442008

  大肠癌在消化道疾病中是一种常见病、多发病。迄今其治疗方法仍赖以手术切除;并酌情辅以化疗、放疗和生物制剂等疗法。然而,有些行之有效与治疗结果直接相关,能控制减少癌细胞种植转移和近期复发的技术措施(在此称为“控癌术”),却未引起临床工作的足够重视。现将我科1989~1998年治疗的438例介绍如下。

  1 临床资料与方法

  1.1 一般资料 438例中男232例,女206例,最大年龄87岁,最小24岁。结肠肿瘤342例,其肿瘤位于乙状结肠137例,升结肠(含肝曲及侵犯回盲部)102例,降结肠(含息肉恶变)69例,横结肠(含侵犯脾曲)34例。342例中行左半结肠切除157例,右半结肠切除84例,横结肠全部或部分切除78例,乙状结肠部分肠壁切除2例(单个小息肉恶变侵及粘膜因下消化道出血入院),姑息性手术21例。直肠癌96例中行Miles手术34例,股薄肌环绕7例,拉出式加结肠浆机层套叠32例,臀大肌重建括约肌功能7例,内括约肌及肛管刮除原位肛门9例,低位前切除双吻合术7例。全组病例因切口周围、肠浆膜、腹膜及肛周皮肤近期种植、转移而再手术者39例。全部病例均经病理切片或活检切片确诊。

  1.2 诊断与治疗 大多数患者表现为腹胀、腹痛或大便习惯与性状发生改变,或者有粘液便、脓血便,或贫血及不明原因的消瘦,甚至出现直肠、膀胱剌激征及肠梗阻。有的可在腹部扪及包块或肿物,这些均为结、直肠癌的主要临床表现或体征。当然更有效的诊断还是钡灌肠、气钡双重造影、乙状结肠镜检和纤维结肠镜检。应强调对于直肠癌行肛门指诊亦是最简便有效的诊断方法[3]。另外有溃疡性结肠炎、息肉病家族史、以及血吸虫肉芽肿的患者,尤应提高患本病的警惕性。应用血管造影技术,往往能对一些难以确诊的病例,提供一定的诊断参考。AFP和CEA的测定对直肠癌的诊断和疗效追踪[4],也是有意义的一种方法。

  在大肠癌的治疗中,除手术切除外,尚有化疗(含静脉全身化疗IVC,腹腔化疗IPC,以及腹腔内温热灌注化疗IPHP)、放疗、热化疗、生物制剂治疗及中药等辅助疗法。

  1.3 具体方法

  (1)对拟行大肠癌切除的患者,术前及术晨清洁灌肠后,再用5FU1g加入100ml生理盐水中灌肠,除部分排除外,该液在肠内则有适量保留。

  (2)术前1日和术中均用MMC10 mg或5Fu 0.5~1.0g静滴。

  (3)剖腹探查后若决定切除某肠段,先选择好拟切除肠段的血管部位,再用MMC 5mg分别推入该段肠系膜的动静脉内,我们称其为突击性双向灌注化疗,然后将上述血管阻断和结扎。

  (4)根据血供范围,先将拟切除之远端肠袢予以结扎;随之向结扎部以上肠腔内注入5Fu 0.5g,然后再结扎上端肠管。

  (5)在经过上述各步骤处理、行肿瘤肠段切除操作中,应尽量避免癌组织与腹壁切口和腹腔内其他脏器接触,故必须先用隔离膜和开腹垫保护,以减少接种机会。

  (6)在探查和手术全过程中,动作应轻柔,切忌挤压癌灶部位,以杜绝癌细胞向血管淋巴通道及组织间转移。

  (7)依据肿瘤细胞耐热性比正常细胞差的生物特性,用45~47℃MMC或DDP盐水重复灌洗腹腔15min,或温度≥43.5℃维持60~90min[5,6](温度43℃60min相当于44℃30min,45℃15min)[5]。可将部分残存于腹腔管道内的癌巢、癌栓和悬附于腹膜及肠浆膜上连同微小淋巴内的癌灶杀死[7]。因为正常细胞的死亡临界温度是45~47℃,而癌细胞则40~43℃即开始死亡[5]。但高枫等[7]认为IPHP的最佳温度42~45℃之间。

  (8)行肠吻合前,两断端应先用洁尔灭液或灭菌王液,或活力碘棉球清洗;后以5Fu

  棉球清洗,再作吻合。随之,立即以含5Fu3g的生理盐水1000~3000ml作腹腔、手术器械及手术组员手套清洗(或换手套),然后撤除保护膜,开腹垫,再予以关腹。

  (9)术后坚持进行6个疗程化疗是有价值的措施之一。

  1.4 统计学处理 采用组间χ2检验,四格表的确切概率法计算。

  2 结果

  438例患者每10年为一自然阶段。其间随机将患者分为3组:应用控癌术(Ⅰ)组,部分应用(Ⅱ)组,未应用(Ⅲ)组。因第一自然阶段(1968~1978年)无Dukes分期A期患者,只好将A期病例全部除外;而各时段中Dukes D期患者入院时情况差异较大,故将各组中病理诊断相同的B期与C期患者进行比较。另外,失访(15例)和车祸死亡(2例)均为Ⅱ、Ⅲ组A期患者。随访未达3次以上的(每年1次)病例均未列入表内。符合上述条件者292例,其中Ⅰ组88例;Ⅱ组100例;Ⅲ组104例。详见表1。

表1 各组疗效结果

组别 例数 Dukes分期 3年生存率(%) 局部复发率(%) 种植转移率%
B期 C期 B期 C期 B期 C期 B期 C期
Ⅰ组 88 32 56 94(30/32) 82(46/56) 6(2/32) 11(6/56) 0(0/32) 7(4/56)
Ⅱ组 100 36 64 78(28/36) 75(48/64) 11(4/36) 41(26/64)* 11(4/36) 13(8/64)
Ⅲ组 104 44 60 73(32/44) 43(26/60)*△ 18(8/44) 50(30/60)** 18(8/44) 37(22/60)*△

  与Ⅰ组比较,*P<0.05,**P<0.01;与Ⅱ组比较,△P<0.053 讨论

  根据以上统计结果进行判断,不难看出:Ⅰ组疗效优于Ⅱ组,Ⅱ组优于Ⅲ组。也就是说,应用控癌术者效果最好,部分应用者次之,没有应用该技术者最差。

  全组患者1(1)/(2)~6个月近期复发、种植转移者41例。原因多是不注意使用控癌术。在腹、会阴直肠癌手术中,常有腹部组员在手术未结束时,不换洗手套去帮助会阴组手术,或者不作断端处理、动作幅度较大和隔离不完全等。本组仅腹壁和壁层腹膜上种植的就有11例,另有3例因肠壁种植转移,网膜包裹,引起肠梗阻出现腹部包块,不得不再行部分肠管及网膜切除。还有2例在切除的原肛管皮缘部,分别于个月出现包块,经再次切除送检,证实为直肠高分化腺癌局部种植复发。

  国际米兰肿瘤研究中心对9000余例化疗结果进行观察后指出,术前、术中及术后3d内化疗药物的使用特别重要;其报道对癌细胞的抑杀率分别为各自总数的90%、30%、10%;术后10d再用化疗其效果相对降低。因此,我们特别注重术前、术中及术后前3d使用化疗药物。这时患者处于禁食及胃肠减压状态,胃肠功能尚未恢复,既不影响其食欲,又不用顾及引起恶心、呕吐等化疗反应。亦有资料表明,坚持术后6个疗程的化疗,往往取得较好效果,所以也不可偏废。

  手术中必须尽可能多的切除病变部的肠系膜及其肠段。据研究,结肠癌淋巴转移的情况是,先到结肠旁淋巴结,后至肠系膜血管周围和肠系膜淋巴结;也有的不一定呈连续顺序性,而呈跳跃式转移的。直肠癌的淋巴转移虽有上方、侧方、下方、跳跃和逆行扩散几种形式,但主要的仍是上方转移。术中尽可能完善地清除肠系膜淋巴结、周围组织淋巴结,保证清除1~3群,力争清除第4群,并切实保护好切口和其它脏器,是减少淋巴转移及其种植的重要措施。

  肠切除、肠吻合完成并常规清洗腹腔后,必须再以45~47℃抗癌剂MMC和顺铂作IPHP治疗。同时,清洗器械和更换手套,这样不仅能防止癌细胞发生新的种植转移,还可以杀死血管、淋巴管内的癌巢癌栓,以及组织间、小淋巴结内、悬附于腹膜等处肉眼难以发现的微小癌灶,最后再予以关腹。鉴于温度大于43°C时癌细胞开始死亡,而正常组织的临界温度为45~47℃[5],因此国内外先后有FujinMoto[8]、Gilly、[9]李鼎九[5]、高枫等[7]多位学者通过各自临床观察,认为IPHP时44℃~47℃为安全有效的温度。

  在血循转移中,癌栓容易经门静脉转移至肝脏,也可经体循环转移至肺、脑、肾及肾上腺等处。术前用抗癌剂部分保留灌肠,自周围静脉全身用药,在术中又分别由拟切除肠段的局部动静脉内推注抗癌剂(局部突击性双向化疗),这些步骤虽不一定能根除癌灶,但亦有其一定的临床价值。

  关腹前用45~47℃含MMC和DDP盐水,重复灌洗腹腔是我们采用的简单而有效的措施之一。尤其是在没有腹腔灌注系统仪的单位,应该推广。法国学者Pariteix认为,IPHP化疗时,局部组织内药物吸收量大而快,而血液内药物浓度低,且消除迅速,因此局部化疗较全身化疗的毒性及耐药性也随之降低。同时,热温能提高MMC、DDP对细胞的穿透力,MMC为500μm浓度才减半[10];DDP可穿透3mm约50层细胞[4]。我科在实际应用后收到一定效果,特别是对中、早期患者,即使仅在关腹前使用一次也相当满意。

  控癌术对提高生存率、降低近期复发率、以及控制或减少种植转移率确实有效。该技术既安全简便,又不增加患者的痛苦和经济负担,因此具有普遍推广的临床价值。

  参考资料

  1 丁立.结肠癌的诊治进展.普外临床,1988,3(5):257

  2 郁宝铭.直肠癌的诊治进展.普外临床,1988,3(5):260

  3 袭法祖主编.外科学.北京:民卫生出版社,1998.517~521

  4 黄志强主编.现代腹部外科学.长沙:湖南科技出版社,1994.170~172

  5 李鼎九,胡自省编著.肿瘤热疗.长沙:湖南科技出版社,1987.253~268

  6 陈利生,高 枫,张炳东等.中晚期胃肠道癌术中腹腔内温热灌注化疗的临床应用.广西医学,1993.15(4):269~272

  7 高 枫,陈利生,唐宗江等.术中腹腔内温热灌注化疗联合治疗中晚期大肠癌.中华实验外科杂志,1995,12(3):151~152

  8 Fujimoto S, Takahashi M, Mutou T, et al.Improved mortality rate of gastric carinoma patients with Peritoneal carcinomatosis treated with intra peritoneal hyperthermic chemoperfusion combined with surgery. Cancer,1997,79(5):884~891

  9 Gilly F N, Sayag A C, Carry P,et al.Intraperitoneal chemoryperthermia:A new therapy in the treatment of Peritoneal seedings. Int Surg,1991,76(1):164~167

  10 Wietjes M G,Badalamet R A,Wang R C,et al.Pentya-tion of mitomycinC in human bladder. Cancer Res,1993,53(14):3314~3320

  11 王 娟,马淑清,云佩茹等.碳铂腹腔给药HPLC测定法及犬的药代动力学.实用肿瘤学杂志,1997,11(1):4~6

收稿日期:1999-06-10


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