肺癌脑转移252例综合治疗临床分析

中华结核和呼吸感染 1999年第8期第22卷 论著

作者：张树才　杨新杰　赵爱国　胡范斌　马玙　王群会

单位：101149 北京市结核病胸部肿瘤研究所(张树才、杨新杰、胡范斌、马、王群会)；河南濮阳市结核病防治所(赵爱国)

　　关键词： 肺肿瘤；肿瘤转移；外科手术；放射疗法；药物疗法

　　【摘要】　目的　探讨肺癌脑转移综合治疗的疗效及预后影响因素。方法　回顾性分析了1990年1月～1996年12月采用不同方法治疗的252例肺癌脑转移患者生存期与生存率。结果　转移灶手术切除及γ-或X-刀治疗辅以放疗、化疗以及放疗与化疗联合组的中位生存期及1、2年生存率明显高于单纯放疗与化疗组(P＜0.01及P＜0.05)，肺癌的病理类型对生存期与生存率无明显影响（P＞0.05）；单发转移及无颅外转移者生存期(中位生存期分别为8.5和8.5个月)与生存率(1年生存率分别为35%和29%，2年生存率分别为11%和8%)明显高于多发转移及伴颅外血行转移者(P＜0.01);高年龄者(≥50岁)1年生存率(29%)明显高于低年龄组(15%，P＜0.05)。结论　转移灶的手术切除及γ-或X-刀治疗加放疗和化疗是治疗肺癌脑转移患者的首选方法，转移的数量与部位多少及年龄是影响预后的因素。

Clinical analysis of combination therapy for 252 patients of lung cancer with brain metastasis

ZHANG Shucai, YANG Xinjie, ZHAO Aiguo

Beijing Tuberculosis and Thoracic Tumor Research Institute, Beijing 101149

　　【Abstract】　Objective　To evaluate the efficacy of combination therapy and prognostic factors for lung cancer patients with brain metastasis. Methods　The survival time and survival rates with various therapeutic methods were analyzed retrospectively in 252 patients with brain metastasis . Results　The median survival time and 1,2 year survival rates in surgery and X-knife plus radio-chemotherapy group and combination therapy of radiotherapy with chemotherapy were significantly longer than radio-chemotherapy alone group (P＜0.01 and P＜0.05); the pathological type of lung cancer did not affect the survival time and survival rate (P＞0.05); the survival time and survival rate of single brain metastasis (median survival time was 8.5 months 1,2 year survival rates were 35% and 11% respectively) and non-extrabrain metastasis (8.5 months, 29%, 8%) were much longer than multiple brain metastasis and extrabrain metastasis (P＜0.01); the 1 year survival rate of older patients(≥50 years，29%) were significantly higher than younger ones (＜50 years， 15%) (P＜0.05). Conclusions　Combination therapy of surgery and X-knife plus radio-chemotherapy are better than radio-chemotherapy alone for brain metastasis of lung cancer, severity of metastasis and patients′ age are the prognostic factors.

　　【Key words】　Lung neoplasm　　Neoplasm metastasis　　Surgery, operative　　Radiotherapy　　Drug therapy

　　脑转移是肺癌晚期最常见并发症之一，是致死的主要原因之一。

　　目前脑转移的治疗仍为以放射治疗为主的综合治疗。为进一步探讨肺癌脑转移的综合治疗疗效及预后影响因素，我们回顾性分析了1990年1月～1996年12月收住我院的252例肺癌脑转移患者，现总结报告如下。

　　对象与方法

　　一、对象

　　入选病例共252例，均经病理组织学证实。其中男204例，女48例，男女之比5.3∶1,年龄17～72岁，中位年龄54岁。所有患者均经脑CT或磁共振成像(MRI)证实为脑转移，病灶分布以额叶、顶叶及颞叶为多，占71.2%，其中单发者125例(49.6%),多发者127例(50.4%)。病理组织学分型：鳞癌69例(27.4%)，腺癌82例(32.5%)，小细胞癌74例(29.4%)，鳞腺癌27例(10.7%)。

　　二、治疗方法

　　手术切除脑转移灶后辅以放疗和化疗22例，占8.7%;脑病灶行三维立体放疗(γ或X-刀)加外照射和化疗21例(8.3%);单纯脑放疗61例(24.2%);单纯化疗25例(9.9%);脑局部放疗加化疗72例(28.6%);未治疗者51例(20.2%)。放疗采用6MV X线行全脑照射,下界为颅底线(眶下缘、外眦外2 cm、外耳孔上缘、枕骨粗隆的联线)，全脑放疗剂量30～40Gy/15～20次后缩野病灶加量15～20 Gy/8～10次，总量50～60 Gy/25～30次。

　　化疗方案有BCNU（卡氮芥）+VM26（鬼臼噻吩甙）+DDP（顺氯氨铂）方案及CE（卡铂或顺氯氨铂加鬼臼乙叉甙）+BCNU或CCNU（环己亚硝脲）方案。化疗一般应用2～3个小周期，单纯化疗或联合头部放疗。

　　随访2年以上病例占95%，生存期与生存率从脑转移诊断日计算，失访者生存率计算采用Kaplan-Meier法。生存期与生存率比较分别应用t检验及χ²检验。

　　结果

　　脑转移患者的中位生存期以及1，2年生存率与肺癌原发灶的病理类型无明显相关性,各类型中以鳞癌的生存期与生存率最高，但差异无显著性(P＞0.05，见表1）。

表1　脑转移患者生存期与肺癌病理类型的关系

　　不同治疗方法对脑转移患者的生存期具有显著影响,其中以转移病灶的手术切除及局部γ-或X-刀的治疗对生存期及生存率的影响最大,分别优于单纯放疗及单纯化疗组(P＜0.01及P＜0.05);而放疗与化疗联合组生存期也明显优于单纯放疗与单纯化疗组及未治疗组(P＜0.05，见表2)。γ-或X-刀治疗组中,单发转移14例,多发转移7例,手术切除组单发者18例，多发者4例,两组单发转移患者的生存期与生存率均略高于多发转移者,但差异无显著性(P＞0.05),其病理类型、年龄等因素在两组患者中也无明显差别,这可能与病例数较少有关，有待今后进一步探讨。

　　患者的生存期还与多种影响因素有关，其中单发转移灶与无颅外其它转移灶者的生存期与生存率均明显高于多发转移灶及伴有其它血行转移者（P＜0.01);＞50岁患者的生存期略高于50岁以下者，但1年生存率则明显高于低年龄组（P＜0.05),这可能与低年龄组病变分化差病情进展快有关；性别因素对生存率则无显著影响（表3)。

表2　不同治疗方法对脑转移患者生存期的影响

　　注：与单纯放疗、单纯化疗组相比^▲P＜0.05，P＜0.01

表3　脑转移患者的生存期、生存率与影响因素

　　注：^▲与＜50岁组比较，P＜0.05；^*与多发转移及伴颅外转移组比较，P＜0.01

　　肺外其他转移者中，主要见于骨（占69.1%)、肝(44.3%)及肾上腺、皮肤等。原发灶的治疗方法对于脑转移的发生时间也有明显影响，原发灶先行手术者脑转移发生时间（平均13.9个月）明显长于保守治疗者（平均8.5个月，P＜0.05)，但脑转移后生存期则差异无显著性。

　　讨论

　　在原发性肺癌发展的不同阶段，约有23%～50%可发生脑转移^［1］。各型肺癌中，腺癌脑转移发生率最高，占本组病例的32.5%，小细胞肺癌占29.4%，鳞癌及鳞腺癌分别占27.4%及10.7%，与文献［2，3］报道相似。肺癌治疗前后无症状做脑CT检查确诊者占24.2%(61/252)，此类患者部分临床诊断为Ⅱ期肺癌，且随病期增加脑转移明显增多。因此，我们认为对临床无症状的早期肺癌患者，特别是计划行手术切除或开胸探查者均应常规做脑影像学检查，可望早期发现颅内转移灶，并争取局部及全身综合治疗，此为提高疗效及延长生存期的关键，此点与Salbeck等^［4］的报道一致。

　　脑转移瘤的预后与治疗方案密切相关，应根据患者的一般状态、原发灶的病理类型、治疗情况、脑转移的部位及数目以及有无颅外其它血行转移等综合考虑治疗方法。本组统计资料显示，未治疗者中位生存期仅1个月，1年生存率仅5%，而经过治疗者生存期与生存率均明显提高(P＜0.05);各种治疗方法中，以局部转移灶的手术切除及应用γ-或X-刀治疗并辅以放疗和化疗的疗效最为理想，其中位生存期与生存率均明显高于其它治疗方法。但手术治疗应严格掌握适应证，若原发灶已得到良好控制，颅内为单发转移且位于可切除部位、无颅外其它转移灶并且患者一般情况良好时，应积极行手术切除，辅以术后全脑照射及全身化疗，以控制脑内微小残留病灶及其它亚临床灶，可望延长患者的生存期，并减少复发率，其疗效明显优于单纯放疗加化疗患者^［5，6］。

　　目前全脑照射剂量一般为30～40 Gy/4周，若不能手术切除可对病灶缩野加照10～20 Gy/2周，同时加用对血脑屏障(BBB)通透性较好的化疗药物（CCNU，BCNU，VM26，DDP等）进行全身化疗，可望获得较好疗效。

　　近年来三维立体定向技术(γ-或X-刀）的应用为脑转移及不易手术的重要部位转移灶的治疗提供了一种更为理想的治疗方法，它通过对转移灶的γ-或X-刀放疗，可使病灶迅速破坏、溶解、消退，同时免受手术损伤。经对21例行γ-或X-刀治疗患者的随访观察，证明其有良好的临床疗效，并可明显减少脑内复发率，结果与Hoskin^［7］及刘原照等^［8］的报道一致。因此我们认为对于直径＜3 cm的颅内单发或多发转移,若患者一般情况尚可,均应首先考虑局部γ-或X-刀治疗,同时在治疗前后辅以全脑照射及化疗。

　　此外，我们认为患者的健康指数、脑内转移灶的数量及部位以及有无颅外其它转移灶等均显著影响患者的预后，应根据患者的实际情况制定具体治疗方案，积极开展以手术切除及γ-或X-刀为主的综合治疗，或给予放疗和化疗，这对于提高肺癌脑转移患者的生存期与生存质量具有重要意义。参考文献

　　1　Coia LR. The role of radiation therapy in the treatment of brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1992, 23:229-235.

　　2　Angel S, Carlos B, Jose M, et al. Extrathoracic staging of bronchogenic carcinoma. Chest, 1990,97:1052-1058.

　　3　Burt M, Wronski M, Arbit E, et al. Resection of brain metastases from non-small cell lung cancer: results of therapy. J Thoracic Cardiovasc Surg, 1992, 103:399-411.

　　4　Salbeck R, Grau HC, Artmenn H. Cerebral tumor staging in patients with bronchial carcinoma by computed tomography. Cancer, 1990, 66:2007-2011.

　　5　Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, et al. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med, 1990, 322:494-500.

　　6　Homayoun S, Paul AK. Long term survival following surgical treatment of solitary brain metastases in non-small cell lung cancer. Chest, 1996, 109:271-276.

　　7　Hoskin PJ. The influence of extent and local management on the outcome of radiotherapy for brain metastases. Int J Radial Oncol Biol Phys, 1990, 19:111-117.

　　8　刘原照，肖素华，刘明远， 等. X线立体定向技术放射治疗在脑转移瘤治疗中的作用. 中华放射肿瘤学杂志， 1998，7：178-181.

收稿：1999-01-20

　　修回：1999-04-20