胆总管十二指肠后吻合治疗胰腺癌致阻塞性黄疸

肝胆胰外科杂志 1999年第4期第11卷 临床经验

作者：王书峰　刘加升　张雷　马元华　顾瑞磊　许正国　孟健

单位：江苏省沛县中医院外科(221600)

　　胰腺癌是一种常见的恶性肿瘤，多数可导致阻塞性黄疸(以下简称阻黄)。1990～1998年底，我院采用胆总管十二指肠吻合术治疗胰腺癌致阻黄的病人32例，获满意效果，报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组32例中，男21例，女11例；年龄48～75岁，平均61岁。黄疸病程最短16天，最长2个月。血清总胆红素190～431μmol/L,平均249.7μmol/L。术前均经B超或CT检查明确诊断^［1］，见胰腺呈不规则增大，边缘不清晰；同时见胆总管扩张(直径1.3～2.7cm)及胆囊胀大。32例均有体重减轻、上腹不适、纳差等症状。手术中均通过探查及病理检查而证实诊断。

　　1.2　手术方法　经腹腔探查认为有内引流指征后，先切开十二指肠降部外侧腹膜(Kocher’s 切口)，尽量分离十二指肠降部后壁，并暴露胆总管下段前壁，紧贴游离的十二指肠与胆总管交界处，纵行切开胆总管下段和对应的十二指肠后壁约长3.5cm，吸除胆汁及肠内容物，用1号丝线全层间断内翻缝合吻合口(吻合口约3cm)，最后缝合Kocher’s切口。

　　1.3　治疗结果　本组无手术死亡。于术后2周内分别复查血清总胆红素，由术前平均249.7μmol/L下降至9.7μmol/L,且均降至17.1μmol/L以下。除5例术后切口裂开外，近期无胆瘘、持续性胆道感染等并发症。术后食欲、精神状态、生存质量均有明显改善。随访情况：32例中28例(87.5%)获随访，术后存活3～6个月者4例，7～9个月者13例，10～12个月者10例，15个月者1例。术后平均生存时间为8.5个月。

　　2　讨论

　　胰腺癌的发病率正逐年增加，直至目前根治手术疗效尚不能令人满意，主要原因是多数患者在做出诊断时已丧失了根治性切除的机会。据资料表明，约有70%的胰腺癌病人将出现梗阻性黄疸^［2］，约有90%的胰头癌病人的主要症状也是阻塞性黄疸。长期的黄疸不但对肝脏功能损害，也造成病人厌食、营养不良、难以忍受的瘙痒等，给病人及家属造成很大的心理压力。因此，对于丧失根治性手术的病人，为解除其黄疸、改善肝功能而进行姑息性退黄手术，对改善病人生存质量、延长生存时间具有现实意义。

　　姑息性退黄手术不外乎内引流术和外引流术，因外引流术的弊端很多，已趋于淘汰，仅用于不能行内引流术的更晚期的胰腺癌患者。如今，胆道内引流的手术方法很多，近年来多主张采用胆总管空肠Roux-Y吻合术，据统计此术术后平均生存期为9.2个月^［3］，但手术死亡率为7%～34%；而胆总管十二指肠吻合术平均生存期为7.8个月，手术死亡率仅为2%；我们采用胆总管十二指肠吻合术治疗胰腺癌致阻黄32例，无手术死亡，平均生存期为8.5个月。

　　近年来，不少作者把胆总管十二指肠吻合术后胆道上行性感染归因于胃十二指肠液返流胆管所致，致使胆总管十二指肠吻合术的应用有下降趋势。我们认为，术后胆道上行性感染与吻合口较高、较小有密切关系。如吻合口较高，返流至胆管内的胃肠内容物易滞留于胆总管末端之盲端；若加之吻合口较小，返流入胆管内的胃肠内容物更不易排出。因此，我们在做胆总管十二指肠侧侧吻合时，采用十二指肠后壁、胆总管前壁吻合，相对降低了吻合口的位置，减少了盲端的长度，扩大了吻合口。关于吻合口的大小，我们主张宁大勿小，一般在3cm左右。胆总管十二指肠吻合后胃肠内容物返流至胆管是一种必然现象，但只要吻合口位置低、口径大，确实引流通畅，返流物进出无阻，术后很少会发生持续性上行感染。

　　我们通过临床观察表明，胆总管十二指肠吻合术治疗胰腺癌所致阻黄，是一种安全、简单、有效、易行的胆肠内引流术，对胰腺癌所致阻黄有良好的“减黄”效果，有效地改善病人生存质量。

　　参考文献

　　1　吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1986.1301～1303

　　2　李建设，王宇.胰腺癌致梗阻性黄疸姑息性手术方式的选择.中国实用外科杂志，1996，1∶55

　　3　高根五.不能切除性胰腺癌的黄疸治疗现况.中国实用外科杂志，1996，1∶52

(收稿：1999-05-28)