乳腺癌术后的即刻乳房再造是可行的

　　乳腺癌是一种严重威胁妇女健康的恶性肿瘤。乳腺癌在我国的发病率超过宫颈癌的发病率而居女性恶性肿瘤的第一位。当前乳腺癌主要的治疗手段仍是手术治疗。乳腺癌术后一些妇女对于是否需要做乳房再造感到非常困惑。近年来开展的乳腺癌术后的即刻乳房再造是乳腺癌手术治疗方面的一个很大的进步。它能够帮助妇女克服因乳房切除后畸形而产生的社会心理障碍。

　　现代的即刻乳房再造是在乳腺良性肿瘤切除后的乳房再造的方法基础上开展起来的。Geogiade等对即刻乳房再造与延迟乳房再造作了比较后认为，它具有费用低、并发症少、结果少的优点，并且对恶性肿瘤的自然过程无明显的不利影响。随之即刻乳房再造被采用的越来越多。大多数的方法是应用组织扩张器和乳房假体。同时也有应用皮瓣如背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣即刻再造乳房手术的报告。而应用显微外科游离组织移植技术的即刻乳房再造则被认为是最好的方法。即刻乳房再造的最主要的原因是满足病人的心理需求。

　　过去许多人认为，二期手术更好，因为胸部扁平的妇女在社会上生活一段时间后会更加珍惜再造的乳房。这种观点现在已过时，并且许多妇女认为这种态度是对乳房切除术的心理影响不关心。做了即刻乳房再造术的妇女倾向于接受新的乳房为她们身体的一部分，并减少了她们的心理社会障碍。与那些未做即刻再造乳房的妇女相比，她们对手术无明显的痛苦回忆。即刻乳房再造要达到最佳美容效果就要求手术医师掌握保留皮肤的乳腺切除技术。

　　保留皮肤的乳腺切除是除切除乳腺、乳头、乳晕以及前次做活检的切口以外，所有余下的皮肤都被保留。这种乳腺切除术对外科医师有一定的技术要求，比常规的乳腺切除术要困难，需要时间较长，并且再造乳房的美容效果明显地受到乳腺切除术的精确的切口设计和皮瓣技术应用的影响，因此整形外科医师必须与普外科医师密切合作才能完成。

　　但保留皮肤的乳腺切除术会增加肿瘤局部复发吗？Emory大学回顾了545例早期乳腺癌的病人，发现局部复发率，保留皮肤的为4.8%，不保留皮肤的为9.5%（平均随访为41.3个月）无显著的差异。这表明局部复发与保留皮肤的乳腺切除无关。

　　即刻乳房再造的适应证为Ⅰ或Ⅱ期病人（即肿瘤最大直径小于5cm，未累及皮肤或胸大肌下的胸壁，腋部无固定的淋巴结，无远处转移）。晚期病人的即刻再造要选择病例，这包括广泛地切除了放疗照射的部位，需要组织覆盖胸壁的病人。即刻乳房再造手术。Sultan等研究了22例ⅡB或Ⅲ期接受了乳腺切除和即刻乳房再造的病人，所有的病人在术前接受了几个周期的化疗，都在术后约3周时开始化疗，并完成了整个化疗过程。手术的并发症是14%，但没有一个病人延误了化疗的开展。尽管是晚期的病人，但她们对于接受了即刻乳房再造非常满意。Styblo等报告，即刻乳房再造术有助于手术切除Ⅲ期乳腺癌的伤口的愈合。如果Ⅲ期的病人有要求，可以考虑即刻乳房再造。

　　辅助治疗（化疗和放疗）是乳腺切除后的常规治疗。这些治疗可在术前或术后进行，以减少发生远处转移的危险。术前化疗（即手术前化疗，为了减少肿瘤的大小和评价药物的作用）已经显示不会引起即刻乳房再造的并发症。关于术后的辅助治疗（化疗和放疗）通常在术后14～21天开始。这段时间对即刻乳房再造的病人的康复是非常充裕的。术后的辅助化疗也不会损坏再造的结果。放疗是为了减少局部复发，如果有指征，放疗可以作用在再造的乳房。但是放疗确实可以损坏应用假体再造的乳房。但是TRAM皮瓣能被耐受得非常好。

　　再造的乳房会隐藏肿瘤并妨碍局部复发的诊断吗？T1和T2期乳腺癌的局部区域复发通常包括皮肤和区域淋巴结。即刻乳房再造的技术方法不影响这些部位。覆盖组织和假体的乳房皮肤是为了恢复乳房的形态和易于检查，与单纯的乳房切除和腋部清扫的方法相比，腋部未做处理。接受即刻乳房再造的病人因未发现复发肿瘤而引起的死亡率未增加。而肿瘤已侵犯到胸壁（T4）的病人通常不是即刻再造的适应证。

　　目前，治疗肿瘤的已经从传统的重点切除肿瘤，转变为在控制肿瘤的同时，恢复病人的完整性，提供给病人尽可能好的生活质量。整形外科医师必须去加入到多学科的肿瘤治疗中。同时肿瘤科医师也应了解到对患乳腺癌的妇女作即刻乳房再造是可行的。

中国医学科学院整形外科医院　徐军

图示　TRAM皮瓣再造乳房

2000.01.04