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应用轴型皮瓣修复乳腺癌手术、放疗后继发创面林

应用轴型皮瓣修复乳腺癌手术、放疗后继发创面林

安徽医科大学学报 2000年第3期第35卷 技术与方法

作者:曹东升 汪春兰 宁金龙 高学宏 李小静 张

单位:安徽医科大学第一附属医院整形外科,合肥 230022

关键词:乳腺肿瘤;外科学;胸部损伤;外科学;外科皮瓣

  中图分类号 R737.9

  文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)03-0230-02

  乳腺癌手术或放疗后继发的胸部深度创面,常常因创面基底血供较差及受累组织迟发性坏死而难以自愈,简单的植皮术也因血运不良而皮片难以成活。我们采用了邻近轴型皮瓣转位一期修复此类创面的方法,自1994年10月~1998年12月临床治疗病11例,取得了较满意的效果,报道如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 11例患者,均为女性,年龄39~67岁,平均52岁。胸部病灶位于左侧6例,右侧5例,组织缺损大小5.5 cm×3.0 cm~11.0 cm×6.5 cm,平均8.5 cm×5.0 cm。创面基部及周缘血供均较差,其中8例胸壁创面伴有肋骨外露;因创面收缩牵拉至患侧上肢,外展、上抬及颈部旋转功能不同程度受限。

  1.2 手术方法 胸部病灶位于中内侧者,选择对侧胸三角皮瓣,以胸廓内动脉第二及第三肋间穿支为蒂,皮瓣约呈水平位向外侧最长达三角肌前缘。病灶位于中外侧者,则选择同侧侧胸部皮瓣,主要以肩胛下血管及其皮支为蒂,以腋后线为轴线,与腋动脉交叉处为轴点。病灶位于下方者则以同侧侧腹剖皮瓣修复。以第10、11肋间动脉为蒂,皮瓣远端可跨越中线对侧2 cm。术前以超声多普勒听诊找出各轴型动脉的浅出点及走向,以美兰定点画线,皮瓣长宽均应大于创面1~2 cm,以达无张力缝合。自远端掀起皮瓣,应连同深筋膜一并切取并与皮肤缝合固定以防分离。供区宽度小于6~8 cm,一般均可直接缝合切口。张力过大不宜强行拉拢缝合,应加用中厚皮片移植。皮瓣切取完毕后再行溃疡创面的清创处理,尽量去除坏死组织,对放疗后的间生态组织可予部分保留。皮瓣转移缝合后基底置皮片或乳胶管引流,皮瓣可稍加压包扎。一般术后8~10天拆线。

  1.3 结果 皮瓣全部成活,有2例皮瓣远端稍肿胀,色暗紫,给以适当加压包扎后好转。另1例部分表皮脱落,有张力性水泡形成,经换药后痊愈,所有创口愈合良好。术后随访1~6个月,皮瓣色泽如常,弹性好,外形饱满,患侧上肢或颈部运动功能明显改善,患者对效果甚为满意。

  2 讨论

  放疗是治疗乳腺癌、鼻咽癌的重要手段。进行多次放射治疗的患者,尤其是中晚期患者,往往会形成广泛的放射性损伤,直至皮肤破溃而形成溃疡灶。由于射线的杀伤作用,溃疡灶基底及周边组织血液循环受到严重破坏,组织进行性变性坏死,抗感染及愈合能力极差〔1〕。传统的换药治疗难以奏效而致溃疡迁延不愈,使正常必要的后继治疗难以实施,患者生活质量下降。此类创面的传统治疗方法一般是先行长期严格的外科换药处理,待坏死组织去除,健康肉芽组织长出后再行植皮术。为便于成活需行中厚甚至刃厚皮片移植,由于其收缩性强,耐磨擦能力差,常常复发破溃,若需反复放疗则更易破溃。另一方面,植皮术后局部的组织缺损凹陷畸形未能改善,皮片色泽灰暗且与基底粘连固定,给患者身体和生理上造成了一定的损害。为了解决创面的修复问题,曾有不少学者采用血供良好的肌皮瓣予以修复,主要有背阔肌、胸大肌及腹直肌肌皮瓣,较成功地修复了缺损。但因肌皮瓣切取可对供区造成一定的损伤作用,对供区外形和功能有一定影响,且手术操作也较复杂,有一定难度,故多为慎重采用〔2,3〕。为克服上述缺点和不足,近年有研究证实轴型皮瓣因其本身具有丰富的血供,同样具有改善受区血运、充分输送体防御机制的各种成分,如杀伤细胞、免疫球蛋白和氧等,有利于创面细菌和代谢产物的清除,可促进愈合,而含有肌肉与否并非决定因素〔4〕。我们采用了血供良好的轴型皮瓣转位一期修复此类缺损,具有以下特点:①手术可一次性完成,一期修复创面,供瓣区大多可直接缝合,对供区功能影响较小,且疗程短,代价较低。②由于轴型皮瓣提供了较好的血供,可明显增加创基及周边的血运,改善组织的营养状况,对残留的坏死组织产生“生物性切除”的作用,使间生态组织恢复正常形态〔5〕,从而恢复组织的伸展性,改善患侧上肢外展、上抬及颈部的旋转功能。③由于创面即时得到较好修复,为后继的放疗、化疗提供了保障。④术后局部外形较丰满,组织弹性好,外观近似正常,患者乐于接受,生活质量得到提高。

  作者简介:曹东升,男,33岁,硕士,主治医师

  汪春兰,女,50岁,教授,主任医师,硕士生导师,科主任,《中华显微外科杂志》编委

  参考文献

  1,Robinson DW. Surgical problems in the excision and repair of radiated tissue. Plast Reconstr Surg, 1975;55(1):41~49

  2,Arnold PG. Use of pecto-ralis major muscle flap to repair defect of anterior chest wall. Plast Reconstr Surg, 1979;63(2):205~213

  3,Miler LB. The superiorlp based rectus abdominis flap: predic tingand enhancing its blood supply based on an anatomic and clinical stady. Plast Reconstr Surg,1988;81(4):713~720

  4,Pearl RM, arnstein D.A vascular approach ro the preention of infection. Ann Plast Surg, 1985;14(3): 443~449

  5,Marino H. Biologic excision: its value in the treatment of radionecrotic. Plast Reconstr Surg, 1970;46(2):180~187

1999-12-02收稿,2000-03-02修回


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