乳腺癌新辅助化疗前后声像图变化的意义

中华超声影像学杂志 2000年第8期第16卷 临床研究

作者：王艳滨　陈敏华　张晖　严昆　廖盛日　王天峰　林本耀

单位：王艳滨（100036　北京肿瘤医院超声科；现在华北煤炭医学院附属医院超声科）；陈敏华　张晖　严昆　廖盛日　王天峰　林本耀（100036　北京肿瘤医院超声科）

关键词：超声检查;乳腺肿瘤;药物疗法

　　【摘要】　目的　对乳腺癌术前新辅助化疗后超声各指标的变化进行观察分析，旨在探讨超声对其疗效评价的意义。 方法　42例进行新辅助化疗的乳腺癌患者，于化疗前、化疗后、手术前分别对乳腺癌原发灶及腋窝淋巴结进行观察及分析。结果　42例患者新辅助化疗后超声检查显示，32例乳腺癌原发灶体积显著缩小；形态不规则者由化疗前3例增至化疗后31例；周边有强回声带者由化疗前16例降至化疗后4例；边界清晰者由15例增至化疗后37例；肿物内回声偏多者由化疗前2例增至化疗后27例；化疗前未见囊性变，化疗后3例发生囊性变；后方回声有改变者由34例降至化疗后9例；有29例原发灶内血流丰富程度降低或消失；V_max、RI值降低(P＜0.05，P＜0.025)。共发现29枚肿大淋巴结，化疗后21枚缩小或消失；有7例淋巴结内可检测出血流信号，化疗后5例血流丰富程度降低。结论　乳腺癌新辅助化疗后，原发灶和腋窝淋巴结的二维图像及彩色多普勒的多项指标发生显著性变化，超声检查有助于对乳腺癌化疗疗效的评价。

　　The value of ultrasonography applied in assessment of pre-adjuvant therapy for breast cancer

WANG Yanbin，CHEN Minhua，ZHANG Hui

　　（Department of Ultrasonography, School of Oncology, Beijing Medical University, Beijing 100036, China）

　　【Abstract】　Objective　To investigate the value of ultrasonographical assessment in breast cancer by analyzing the change in sonographical data of 42 patients following primary medical therapy.Methods　Altogether,two sets of ultrasonograp hic data (including that of primary tumor and axillary lymph nodes ) and clinical assessment were taken before and after medical therapy independently. All of the sonographical examinations were performed with the 6.0～9.0 MHz liner array probe. Results　After treatment, ultrasonographic features of primary tumor were found change in largely proportion, which were reducing in volume, morphology irregularity, existence of surrounding halo, distinct boundary, increasing of internal echoes, rear echo, decreasing of color Doppler signals and reducing of value of V_max and RI. Changes of axillary metastasis lymph nodes were found, such as reducing in volume, decreasing of color Doppler signals.Conclusions　These changes of US futures above demonstrated were help to assessment the effectiveness of treatment following primary medical therapy in patients of breast cancer.

　　【Key words】　Ultrasonography;Breast neoplasms;Drug therapy

　　现代生物学观点认为乳腺癌是一种全身性疾病而非局限性病变，乳腺癌手术治疗的观念也随之更新，即乳腺癌手术范围的大小对患者的预后难以产生决定性作用^［1］。这一观念的改变使得化学治疗已成为乳腺癌综合治疗中不可缺少的组成部分^［1,2］，Ⅰ、Ⅱ期乳腺原发癌以采取局部切除合并术后放疗、化疗为主的保留乳房手术方兴未艾。

　　新辅助化疗是一种手术前进行的化疗，区别于以往的术后化疗，根据患者的具体状况选择不同的治疗方案，经静脉泵入。本研究重点观察乳腺癌新辅助化疗后二维声像图及血流频谱的变化，以探讨超声对疗效观察的价值。

　　资 料 与 方 法

　　一、研究对象

　　1998年11月～1999年11月的住院患者，经钼靶X线摄片、超声检查发现乳腺占位病变并行超声引导下穿刺，组织学、细胞学检查证实为乳腺癌的患者共42例,年龄25～66岁，平均 50.5 岁。根据TNM诊断标准，原发灶临床分期为T₁者9例，T₂者23例，T₃者10例。

　　二、仪器与方法

　　仪器：仪器采用TOSHIBA 6000和ALOKA 2000型彩超仪，探头频率 6.0～9.0 MHz。

　　方法：分别于化疗前、化疗后进行超声检查，采用相同的增益条件和探头，并摄片比较。超声测量原发灶大小采用两种方法，一种为长×宽的面积测量法，以便与临床测量相比较；另一种为长×宽×厚的体积测量法。彩超检查条件均设置在能最大限度地显示低速血流，但无干扰信号的范围内，血流评价参照Addler等^［3］提出的四个等级（即按肿瘤断面内的血管条数多少分为 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）。

　　观察指标包括：原发灶大小（长、宽、厚径）、形态、边界、周边强回声带、内部回声、后方回声改变等 6项二维指标;原发灶内彩色血流信号及PW测量（最高流速V_max和阻力指数RI）;腋窝淋巴结大小、形态、结构回声及血流情况。

　　统计方法：计量资料用t检验，记数资料用χ²检验。

　　结　　果

　　一、化疗前后两种方法测量肿瘤大小结果(表1～3)。

　　新辅助化疗后原发灶体积的缩小程度明显大于面积的缩小程度。

　　二、化疗前后原发灶声像图变化(表4)

　　新辅助化疗后，原发灶形态不规则者由3例增至31例；周边有强回声带者由16例降至4例；边界清晰者由15例增至37例；肿物内回声偏多者由2例增至27例，42例实性肿块中3例发生囊性变；肿块后方回声无改变者由8例至到33例，经χ²检验均有显著性差异（P＜0.05）。

　　三、化疗后原发灶内动脉血流变化

　　42例中有10例血流丰富程度下降,19例血流消失,12例血流丰富度不变,1例血流增多，即血流丰富度大部分表现为下降或减少。同时测量化疗前后V_max及RI，结果见表5。新辅助化疗后，肿块内血流V_max和RI均降低，与化疗前比较，差异有显著性（t检验， P值分别为 0.05,0.025）。

表1　42例乳腺癌治疗前后肿瘤大小测量(±s)

　　注：t检验与治疗前比较,*P＜0.05，**P＜0.001

表4　42例乳腺癌化疗前后声像图变化（例）

表2　42例乳腺癌治疗后肿瘤大小变化（例）

表3　治疗后肿瘤缩小程度比较（例）

表5　42例乳癌化疗前后原发灶血流参数测量值变化

　　注：*治疗后22例因血流消失或减少而未能检测出V_max、RI　　四、转移淋巴结化疗后的变化

　　以淋巴结呈类圆形、弱回声、淋巴结髓质强回声消失或细窄、不规则等作为转移性淋巴结的判断标准^［4］，共发现异常淋巴结 29例，观察化疗前后声像图变化，化疗后17枚缩小,4枚消失；有7例淋巴结内化疗前可检测出血流信号，化疗后5例血流丰富程度降低。

　　讨　　论

　　新辅助化疗有助于降低乳癌癌变的TNM分期，增加保留乳房术式的应用率，消灭全身微小转移灶，降低术后复发率^［5,6］，故临床应用前景较好。高频超声能观察化疗后腺体内结构及淋巴结的大小、回声变化，而彩色多普勒又可无创提供血供方面的信息，为新辅助化疗提供了观察疗效的手段。

　　一、新辅助化疗后原发灶超声图像的改变

　　1.大小:化疗后原发灶的长、宽、厚三径及面积、体积均较化疗前显著变小(图1)。体积变化较面积变化更为显著。文献报道肿瘤厚径与长径之比增大为诊断乳癌的重要指标之一^［7,8］，本研究结果可见化疗后厚径变小显著，故体积变化程度大于面积变化，作为观察指标，超声对癌灶的体积测量较临床常用的面积测量更为客观。化疗过程中，肿物发生坏死液化可致体积增大，但内部实性肿瘤缩小（图2），与文献报道相同^［9］，因此,与临床相比,超声可清晰显示内部实质性变化。

图1　A:右乳癌化疗前,肿块周边可见较明显的偏强回声带(↑);B:化疗后,肿块体积缩小,周边强回声带不明显(↑)

图2　A:左乳癌化疗前,肿块(M)形态不规则,内部回声欠均匀;B:化疗后,肿块发生囊性变(C)

　　2.形态：化疗后肿块形态较治疗前明显不规则,乳腺癌大量的滋养血管集中于肿块进展的边缘，并扭曲穿行进入肿瘤内部^［10］。当化疗药物随动脉自肿瘤边缘进入肿瘤内部发生作用时，可能由于乳腺癌本身的异质性，如受体ER、PR的状态以及处于不同的细胞分裂周期等，导致对化疗药物的敏感性不同，药物发挥作用的程度及进展也不同，故癌瘤形态多变得更不规则；本组有3例肿物呈分散孤立的结节，与Seymour报道相似^［11］。

　　3.边界及周边回声带病理性质:研究表明在肿物周边区域为机体的反应带^［12］，其中包括纤维结缔组织增生、肿瘤细胞的增殖、淋巴细胞的浸润、水肿、血管新生等，形成一个边界模糊的混合带，在超声图像中可呈一稍强回声边带。化疗过程中随着边缘肿瘤细胞被杀伤，毛刺逐渐变短甚至消失，水肿逐渐减轻，粘连浸润征象有所改观，从而使边带强回声不明显或消失，边界逐渐清晰（图3），这一征象值得重视。

　　4.内部及后方回声：新辅助化疗后内部回声偏多的肿块增加,肿块后方回声无异常的比例增大。结合病理发现肿物内部变性坏死未液化或纤维增生时，回声可增多，逐渐与周围腺体回声接近。

　　5.血流及频谱:癌瘤生长依赖于供血血管，故病灶内血流信号的减少或消失，对疗效判断有重要参考意义。新辅助化疗后临床判断完全有效者（CR）若内部还有血流信号，则提示癌灶残留可能性大^［9］。以往研究表明，乳腺癌肿块内部动脉流速增高(20 cm/s以上) 、RI值增高（大于 0.77），与良性肿块相比有显著性差异。其原因是肿瘤内部新生血管丰富,交织成网，管壁薄且缺乏平滑肌细胞，导致血流速度增快；肿瘤细胞增殖较快，组织压力增大，挤压肿瘤内血管，使RI增高^［13,14］。化疗药物作用于肿瘤细胞，使其变性坏死，引起肿瘤血管的栓塞、萎陷、闭塞，频谱观察肿瘤内血流速度降低，肿瘤供血不足，进一步促进肿瘤变性坏死，肿瘤内血流信号减少或消失。同时肿瘤质地变软，肿瘤细胞增殖减慢，对肿瘤血管的外压减小，RI降低。

　　二、腋窝淋巴结的变化

　　化疗后转移淋巴结体积缩小，其内多无髓质强回声，为髓质破坏的表现（图4）。血流多消失或减少。故淋巴结体积的缩小和其内血流丰富程度的变化可作为评价化疗疗效的重要参考指标。

图3　A:左乳癌化疗前,肿块呈结节融合状(↑),边界不清,后方回声衰减;B:化疗后,肿块边界趋向清晰,分离成两个结节(↑)

图4　A:右乳癌化疗前,右腋下肿大淋巴结(LN)体积为 3.0 cm×2.0 cm×1.4 cm;B:化疗后,右腋下肿大淋巴结(LN)体积缩小为 1.7 cm×1.0 cm×1.0 cm

　　超声观察乳腺癌新辅助化疗后原发灶多体积显著缩小，可有囊性变，形态变得更不规则，周边声带可消失，边界多更清晰，肿物内回声增多，后方回声倾向正常；彩色多普勒检测原发灶内血流减少甚至消失，V_max、RI值下降；淋巴结体积缩小，血流减少。以上这些超声变化为超声评价新辅助化疗疗效提供了观察指标。

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(收稿日期：2000-02-22)