肺结核患者生存质量测量与评价
中华结核和呼吸感染 1998年第12期第21卷 论 著
作者：王云南 吕嘉春 卢烽 冯蝶仪
单位：510095 广州市胸科医院(王云南、卢烽、冯碟仪)；广州医学院(吕嘉春)
关键词： 结核，肺；生存质量
【摘要】 目的 测量并评价活动性肺结核患者的生存质量(QoL)。方法 采用SF-36、生存质量指数、KPS等量表，对228例活动性肺结核患者和228 例正常对照进行QoL测量与评价，并对QoL的影响因素进行单因素分析和多因素逐步回归分析。结果 肺结核患者的平均SF-36总评分及生理机能、角色生理状况、心理健康状况、角色心理状况、社会机能、活力、躯体疼痛和主观健康状况的平均评分分别为57±17、65±28、22±32、61±20、30±36、54±27、56±21、65±24和53±15，与对照组(分别为77±8、84±23、81±34、75±18、81±33、83±23、61±21、75±24和72±20)相比，差异有非常显著性(P均＜0．01）；肺结核患者的平均生存质量指数评分（7．4±2．0）和平均KPS评分（77±17）与对照组(分别为9.6±0.8和97±9)相比，差异亦有非常显著性（P均＜0．01)。肺结核患者SF-36总评分及其8个分项目相互之间的相关系数均具有显著性意义（P均＜0．01)，SF-36总评分与生存质量指数评分呈极显著性正相关（r=0．7841，P＜0.001）、与KPS评分呈极显著性正相关（r=0.8931，P＜0.001）；影响肺结核患者QoL的主要因素是病灶大小、外周血白细胞、并发症(病)、丙氨酸转氨酶（ALT）和病程。结论 SF-36适用于我国肺结核患者QoL的测量；肺结核患者的QoL全面下降，其主要影响因素是病灶大小、外周血白细胞、并发症(病)、ALT、病程。
Measuring and assessing the quality of life of patients with pulmonary tuberculosis
Wang Yunnan,Lü Jiachun,Lu Feng,et al.Guangzhou Chest Hospital, Guangzhou 510095
【Abstract】 Objective To measure and assess the quality of life (QoL) of patients with pulmonary tuberculosis.Method QoL of 228 patients with pulmonary tuberculosis and 228 healthy controls were marked by MOS SF-36, QLI and KPS scales, and single and multiple stepwise regression analysis were made to evaluate factors affecting QoL.Result The average total mark of SF-36, marks of physical functioning, role-physical, mental health, role-emotional, social functioning, vitality, bodily pain and general health were respectively 57±17, 65±28, 22±32, 61±20, 30±36, 54±27, 56±21, 65±24 and 53±15 in the pulmonary tuberculosis group, while 77±8, 84±23, 81±34, 75±18, 81±33, 83±23, 61±21, 75±24 and 72±20 in the controls. Statistically significant differecnes were found between the two groups (all P values ＜0.01). The average marks of QLI and KPS were 7.4±2.0 and 77±17 respectively in the pulmonary tuberculosis group, and significant differences were also found comparing with the controls (9.6±0.8, 97±9) (P＜0.01). There were statistically significant correlation among the total mark of SF-36 and the marks of the above 8 subdivisions in patients with pulmonary tuberculosis. The correlation coefficients between marks of SF-36 and QLI, KPS were 0.7841, 0.8931 respectively (P＜0.001). The factors affecting the marks of SF-36 of the patients were focus size of infection, counts of white blood cells, complications, elevated ALT and duration of disease.Conclusion The SF-36 scale is suitable for measurement of QoL of patients with pulmonary tuberculosis. The QoL of patients with pulmonary tuberculosis declines. The main factors affecting the QoL of the patients are focus size of infection, counts of white blood cells, complications, elevated ALT and duration of disease.
【Key words】 Tuberculosis, pulmonary Quality of life
随着健康观和医学模式的转变，医疗措施的目的不仅在于提高疾病患者的生存数量(生存时间、生存率)等，同时更应着重于提高其生存质量(quality of life,Qol)。肺结核作为一种慢性呼吸道疾病，由于患病后康复期较长,如何提高其生存质量具有非常重要的意义。为此，我们采用国内外通用的生存质量测量工具对肺结核患者的生存质量进行测量，筛选影响肺结核患者生存质量的主要因素，为临床上有针对性地采取措施、合理治疗提供依据。
表1 肺结核患者生存质量与正常人生存质量的比较(x±s)
| 组别 |
PF |
RP |
MH |
RE |
SF |
V |
BP |
GH |
SF36# |
QLI |
KPS |
| 肺结核组 |
65±28 |
22±32 |
61±20 |
30±36 |
54±27 |
56±21 |
65±24 |
53±15 |
57±17 |
7.4±2.0 |
77±17 |
| 对照组 |
84±23 |
81±34 |
75±18 |
81±33 |
83±23 |
61±21 |
75±24 |
72±20 |
77± 8 |
9.6±0.8 |
97± 9 |
| P值 |
＜0.01 |
＜0.01 |
＜0.01 |
＜0.01 |
＜0.01 |
＜0.01 |
＜0.01 |
＜0.01 |
＜0.01 |
＜0.01 |
＜0.01 |
注：#表示SF36量表总评分
对象与方法
1.研究对象：在广州市胸科医院1996年所收治的活动性肺结核患者中抽取228例，其中初治172例，复治56例；男198例，女42例；年龄21～69岁，平均57±17岁。Ⅱ型6例，Ⅲ型194例，Ⅳ型20例，V型8例。菌阳(涂片)84例，菌阴144例。另抽查与病例性别相同、年龄相差±2岁的健康人228人作为对照组。
2.生存质量测量方法：采用WHO推荐的“健康调查简易量表Mos SF-36”［1，2］，该量表由36个单项组成，包括8个主要方面，皆按百分制评分：生理机能(physical functioning，PF)；角色生理(role-physical，RP)；心理健康状况(mental health，MH )；角色心理状况(role-emotional，RE) ；社会机能(social functioning，SF)；活力(vitality，V)；躯体疼痛(bodily pain，BP)；主观健康状况(general health，GH)。在患者入院后第2～4 周，由调查对象自行或在医师指导下进行测量。同时由熟悉病情的医师对每位患者进行生存质量指数（QLI）［3］和KPS［4］评分，以评价SF36 调查结果的可靠性。
3.调查项目：包括调查对象的一般资料和临床资料，共40项，其中一般资料包括性别、年龄、婚姻、学历、家庭经济状况、医疗保健种类、精神挫伤、生活有无规律、饮食习惯、运动及锻炼、吸烟、饮酒、生育史、既往史、手术史等共15项；临床资料包括肺结核分类、调查时机（初治或复治）、营养状况、病程、并发病（症)、咳嗽（咳痰）、咯血、发热、盗汗、呼吸困难、胸痛、血红蛋白（Hb）、外周血红细胞（RBC）、血型、外周血白细胞（WBC）、外周血中性粒细胞、丙氨酸转氨酶（ALT）、总胆红素、血清白蛋白、第一秒呼出气量、用力肺活量、PPD试验结果、痰菌（涂片)、病灶大小［5］、空洞等共25项。
4.资料分析：建立有关调查项目和生存质量测量项目的Foxbase数据库，以肺结核患者的生存质量测量值SF36总评分作因变量，应用t检验、方差分析及多因素逐步回归分析等方法筛选影响肺结核患者生存质量的主要因素；使用STATA3.1软件在IBM/PC586微机完成运算。
结果
一、肺结核患者生存质量测量值及其与正常对照的比较（见表1）
二、肺结核患者生存质量总评分SF36与其8个分项目的关系（见表2）
表2 肺结核患者生存质量几个方面间的相关系数
| |
PF |
RP |
MH |
RE |
SF |
V |
BP |
GH |
SF36 |
| PF |
1.0000 |
| RP |
0.3274 |
1.0000 |
| MH |
0.4867 |
0.1975 |
1.0000 |
| RE |
0.2878 |
0.5453 |
0.4139 |
1.0000 |
| SF |
0.2687 |
0.4762 |
0.3497 |
0.3588 |
1.0000 |
| V |
0.5491 |
0.4060 |
0.7635 |
0.5604 |
0.4127 |
1.0000 |
| BP |
0.3378 |
0.2008 |
0.4463 |
0.3187 |
0.1916 |
0.4710 |
1.0000 |
| GH |
0.5227 |
0.3364 |
0.4874 |
0.3319 |
0.3758 |
0.5614 |
0.3293 |
1.0000 |
| SF36 |
0.7754 |
0.4910 |
0.8230 |
0.5695 |
0.5348 |
0.8794 |
0.5814 |
0.7231 |
1.0000 |
所有相关系数经检验，P值皆＜0．01。患者SF36总评分与QLI的相关系数为0．7841(P＜0．001)、与KPS的相关系数为0．8931(P＜0．001)，表明SF36与QLI、KPS量表的一致性较好。
三、肺结核患者生存质量的影响因素分析
以SF36总评分作为因变量，对可能影响肺结核患者生存质量的40项因素进行单因素分析，经F检验和t检验，在P=0.10水平，共筛选出11个因素（表3）。
上述有显著性意义的因素经多因素逐步回归分析（表4），在P=0.05水平, 筛选出影响肺结核患者生存质量的主要因素是：病灶大小、外周血白细胞、并发症(病)、ALT、病程等。结果表明，病灶越大、白细胞增多、有并发病(症)、ALT升高、病程越长者生存质量越低。
表3 肺结核患者生存质量(SF36总评分)影响因素单因素分析
| 变量 |
平均值 |
标准差 |
例数 |
P值 |
| 诊断分类 |
| Ⅱ |
30.3 |
13.5 |
6 |
0.0002 |
| Ⅲ |
58.3 |
16.4 |
194 |
| Ⅳ |
51.8 |
12.5 |
20 |
| Ⅴ |
56.8 |
9.1 |
8 |
| 年龄(岁) |
| ＜45 |
59.5 |
16.3 |
114 |
0.009 |
| 45～ |
57.8 |
14.1 |
46 |
| 60～ |
54.9 |
16.2 |
56 |
| 75～ |
40.3 |
18.5 |
12 |
| 病灶大小 |
| 小 |
62.5 |
15.1 |
46 |
0 |
| 中 |
61.0 |
15.3 |
94 |
| 大 |
49.7 |
15.9 |
88 |
| 病程(年) |
| ＜1 |
58.9 |
16.6 |
168 |
0.0081 |
| 1～ |
53.1 |
17.5 |
20 |
| 2～ |
50.6 |
13.4 |
40 |
| WBC(/L) |
| ≤10×109 |
57.0 |
16.3 |
210 |
0.0073 |
| ＞10×109 |
34.5 |
22.5 |
12 |
| 并发症 |
| 无 |
61.0 |
14.6 |
100 |
0.0008 |
| 有 |
53.7 |
17.1 |
128 |
| ALT |
| 正常 |
58.2 |
16.3 |
168 |
0.0442 |
| 异常 |
53.3 |
16.4 |
60 |
| 调查时机 |
| 初治 |
58.6 |
17.1 |
172 |
0.0057 |
| 复治 |
51.7 |
12.9 |
56 |
| 空洞 |
| 无 |
58.9 |
17.0 |
104 |
0.0907 |
| 有 |
55.2 |
15.8 |
124 |
| RBC(/L) |
| ≥3.5×1012 |
58.0 |
16.3 |
156 |
0.0796 |
| ＜3.5×1012 |
53.6 |
17.1 |
72 |
| Hb(g/L) |
| ≥110 |
58.1 |
15.9 |
140 |
0.0638 |
| ＜110 |
53.7 |
17.4 |
88 |
表4 肺结核患者生存质量影响因素多因素逐步回归分析结果
| 入选因素 |
回归系数 |
标准误 |
t值 |
P值 |
| 病灶大小 |
-6.7238 |
1.5012 |
-4.479 |
0 |
| WBC |
-0.4820 |
0.1042 |
-4.623 |
0 |
| 并发症(病) |
-5.3561 |
2.1457 |
-2.496 |
0.013 |
| ALT |
-0.0252 |
0.0097 |
-2.590 |
0.010 |
| 病程 |
-0.0335 |
0.0147 |
-2.274 |
0.024 |
讨论
生存质量是指人类个体在生理、心理精神和社会等方面的主观感觉和满意程度，与生存数量指标(发病率，死亡率等)相比，它更着重于生命活动的具体内涵,且更加敏感。 测定疾病患者的生存质量有助于全面评价其生命活动的特征以及医疗措施的效果。自1966年Elkinton［6］提出将Qol的概念引入医学领域以来，生存质量测定及其应用目前在国内外都已引起了广泛重视。适合于各种疾病人群的Qol 量表不断发展。我们所使用的量表SF36是得到国内外公认的一个测量工具，按生理、心理和社会机能等分为8个分项目。SF36总评分与8个分项目之间具有高度相关性，SF36总评分与QLI、KPS评分也具有高度的一致性，表明该量表的信度和效度良好。
本研究结果显示，与正常对照组比较，肺结核患者的SF-36总评分及8个分项目的评分均显著降低，其中角色生理状况和角色心理状况的评分降低最明显，表明肺结核患者的生存质量全面低下，包括生理、心理精神和社会机能均受到很大影响。这提示：医务人员在治疗疾病、改善患者的症状和体征、提高其生理功能的同时，还应注意改善患者的心理精神和社会机能，包括进行必要的心理护理、心理治疗、注意医务人员的服务态度以及鼓励社会和家庭的关怀等。由于肺结核患者组的角色生理和角色心理状况的评分降低最为显著，因此，来自与患者共同生活和工作的家庭成员及同事的关怀和理解显得尤为重要。表1还显示，按百分制评分，对照组的SF-36总评分及其8个分项目的评分亦有所降低，其中活力一项的评分仅为61，这可能与对照组的平均年龄偏大有关。另外，肺结核患者QLI和KPS评分均显著低于对照组，进一步表明本量表用于测量肺结核患者QoL的可靠性。
对肺结核患者生存质量的影响因素进行分析，结果表明病灶大小、外周血白细胞、并发症(病)、ALT、病程是影响其生存质量的主要因素。病灶越大、白细胞增多、有并发病(症)、ALT升高、病程越长者生存质量越低。单因素分析还发现临床诊断Ⅱ型、老年患者、复治患者，其生存质量显著降低；而有空洞、红细胞低、血红蛋白低者，其生存质量经统计学处理P值处于临界(0．05＜P＜0．10)。
病灶大小与病程和病情有关,通常病程越长,病情越重,则病灶越大。本研究结果表明患者生存质量与病灶大小、病程有关,实际上反映出生存质量与病情轻重的关系, 而早期发现、早期治疗可及时控制病情进展，从而缩短病程、 减小病灶范围，有利于提高患者生存质量。
肺结核患者出现并发症(病)，其生存质量显著降低，提示通过预防并发症(病 )的出现和及时处理并发症(病)将有利于改善患者的生存质量。
肺结核患者外周血白细胞升高多表明结核急性进展［7］或合并其他非特异性感染，治疗好转期其白细胞大多为正常。 肺结核患者外周血白细胞升高为影响其生存质量的一个主要因素，表明结核进展期或合并其他非特异性感染，会降低其生存质量，提示在积极抗结核治疗的同时，应注意防治其它非特异性感染。
本组病例，在治疗前肝功能均正常, 抗结核治疗后有60例出现药物性肝损害，表现为ALT升高。有研究表明血清ALT的变化与肝脏病理损害程度大致成正比［8］，而后者决定肝损患者的临床表现。伴肝损的肺结核患者生存质量显著降低，提示在临床治疗中，防治药物性肝损害有利于提高患者的生存质量。
基于以上研究，SF-36量表基本适用于我国肺结核患者生存质量的测量。肺结核患者Qol全面下降，其主要影响因素是病灶大小、外周血白细胞、并发症(病)、ALT、病程等。将Qol作为肺结核患者的近期预后指标有助于定量、准确地掌握病情，且Qol测量简单、方便，可在病程中随时复查以了解临床治疗效果，值得进一步研究和推广。
参考文献
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2 Stewart AL,Hays RD,Ware JE Jr.The MOS short-form general health survey：reliability and validity in patient population．Med Care,1988，26：724-735．
3 Spizter WO,Dobson AJ,Hall J,et al.Measuring the quality of life of cancer patients: A concise QL-Index for use by physicians．J Chron Dis,1981，34：585-597．
4 Karnofsky DA，Abelmann WH，Craver LF,et al．The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma．Cancer,1948，1：634．
5 Zafran N，Heldal E，Pavlovic S,et al．Why do our patients die of active tuberculosis in the era of effective therapy ？Tuber Lung Dis,1994,75：329-333．
6 Elkinton JR.Medicine and the quality of life. Ann Intern Med,1966，64:711-714．
7 刘同伦，主编．实用结核病学．第1版．沈阳：辽宁科学技术出版社，1987．147-152．
8 邢同京，陈加保，蒋光曙，等．利福平与异烟肼合用致肝损害的临床与病理分析．中华结核和呼吸杂志，1997，1：33-35．
(收稿：1998-04-30 修回：1998-08-07)
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