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第六节 臂后部、前臂后部及手背
http://www.piccc.com  2005-3-1 23:41:15 ]  【字体:

第六节 臂后部、前臂后部及手背

  一、皮肤和浅筋膜

  臂和前臂后部的皮肤较厚,但移动性很大,而手背皮肤和皮下组织较薄,有毛、内含皮脂腺,富有弹性。皮肤有张力线,无罗纹。伸指肌腱在皮下清晰可见。浅筋膜内含下列结构:

  1.浅静脉

  (一)头静脉和贵要静脉的属支 在前臂后面有头静脉和贵要静脉的属支,它们行向前臂前面内、外侧,分别汇入贵要静脉和头静脉。

  (二)手背静脉网dorsal venous rete ofhand 由掌背静脉在手背中部互相吻合而成,多呈网状,亦有人为弓状,位于皮神经的浅面,它接受指背静脉和手深部静脉,其桡侧端与拇指的指背静脉汇合成头静脉,尺侧端与小指的的指背静脉合成贵要静脉。

  2.浅淋巴管

  臂和前臂后面的浅淋收管的输出管伴头静脉或贵要静脉上行,手背的浅淋巴管亦与浅静脉伴行。手背的淋巴管除收纳手背的淋巴回流外,也收纳手掌远侧的浅淋巴管网的汇入,因此,当手指或手掌感染时,手背肿胀明显,这时不能错误地在手背切开引流。

  3.皮神经

  臂后面有臂后皮神经和臂外侧下皮神经,前臂后面有前臂后皮神经,手背及指背有桡、尺神经的的手背支。

  (一)臂后皮神经posteriorbrachial cutaneousnerve 为桡神经在腋腔中发出的细支,横过背阔肌腱,在大圆肌稍下方穿出深筋膜至臂后面、分布于三角肌附着点以下臂后面的皮肤。

  (二)臂外侧下皮神经 inferior lateral brachialcutaneousnerve 为桡神经在桡神经沟中分出的一细支,穿肱三头肌外侧头及臂外侧肌间隔至浅面,支配臂下半部外侧的皮肤。

  (三)前臂后皮神经posterior antebrachialcutaneousnerve较粗大,亦由桡神经在桡神经沟中分出,于臂外侧下份穿肱三头肌外侧头及臂外侧肌间隔,沿臂外侧间隔,沿臂外侧下降,经肱骨外上髁后方至前臂后面,分布于前臂后面直至腕关节的皮肤。

  (四)桡神经手背支 为桡神经浅支的直接延续,浅支在前臂中,下1/3交界处穿出深筋膜转向手背,易名为手背支。该支向下越过前臂下端桡侧诸肌腱的表面进入手背,分支分布于手背桡侧半皮肤及桡侧两个半指背的皮肤。

  (五)尺神经手背支为尺神经在腕上方的分支,在尺骨头上方穿出深筋膜,向下外进入手背,分支分布手背尺侧半皮肤及尺侧两个半指背的皮肤(图5-11)

  二、深筋膜

  臂后面的深筋膜包绕肱三头肌;前臂后面的深筋膜厚而坚韧,在两侧分别与尺,桡骨紧紧地连在一起。(详见本章第四节)。在桡腕关节背面,深筋膜增厚形成腕背侧韧带,又名伸肌支持带,其桡侧附于桡骨下端外侧缘,尺侧连于尺骨茎突和三角骨。腕背侧韧带向深面发出5个隔板,分别附于桡骨下端背面和尺骨头背面,使韧带与桡、尺骨下端背面形成6个管道,供伸肌腱通过。

  三、臂后群肌

  臂后群肌仅有一块强大的肱三头肌,受桡神经支配。肱三头肌与肱骨桡神经沟构成桡神经管(肱骨肌管)。肘关节后面的肘肌也列入臂后群肌,亦受桡神经支配。

臂部后群肌的名称、起止、作用及神经支配

名称 起点 止点 作用 神经支配

  肱三头肌

长头:肩胛骨盂下粗隆

  内侧头:肱骨后面(桡神经沟以下)

  外侧头:肱骨后面(桡神经沟以上)

  尺骨鹰咀

  伸肘

  桡神经

肘 肌 肱骨外上髁 鹰咀、 尺骨背面上1/4部 协助伸肘

  四、前臂后群肌

  前臂后群肌共有10块,可分为浅、深二层 ,各5块。按其作用归类,其中有前臂旋后的肌肉(1块);伸展拇指的(3块);伸指的(3块);伸腕的(3块)。它们均受桡神经支配。

前臂后群肌的名称、起止、作用及神经支配

层次 名称 起点 止点 作用 神经支配

  浅

外侧群 桡侧腕长伸肌

  骨

  外

  上

  髁

第二掌骨底背面 伸腕、腕外展

  桡神经

桡侧腕短伸肌 第三掌骨底背面 伸腕
后群 指总伸肌 第2~5指中节和末节指骨底 伸腕、伸指
小指固有伸肌 小指指背腱膜 伸腕、伸小指
尺侧腕伸肌 第五掌骨底 伸腕、腕内收

  部

旋后肌 肱骨外上髁和尺骨 桡骨上部 前臂旋后

  桡神经

  部

拇长展肌 桡、尺骨背面 第一掌骨底 外展拇指及腕关节
拇短伸肌 拇指近节指骨底 伸拇指掌指关节
拇长伸肌 拇指末节指骨底 伸拇指
示指固有伸肌 示指中节指骨 伸示指

  五、臂和前臂后面及手背和血管

  1.肱深动脉(deep brachial artery)由肱动脉发出后,与桡神经伴行入桡神经沟,此处常发出一升支与旋肱后动脉吻合。肱深动脉向下分为中副动脉和桡侧副动脉二终末支,并分支参与肘关节动脉网的构成。肱骨中部骨折时,易损折肱深动脉和桡神经(图5-25)

  2.骨间后动脉posterior interosseous artery是骨间总动脉的终支之一,穿过前臂骨间膜上缘上方,经旋后肌与拇长展肌之间进入前臂背侧,伴随同名神经在浅,深两层肌肉之间下行,与骨间前动脉的分支吻合。其上部发出骨间返动脉,参与肘关节动脉网。

  3.骨间前动脉anterior interosseous artery在旋前方肌上缘穿过前臂骨间膜至前臂后面,与骨间后神经下端一起通过腕背侧韧带深面的第四管下行,参与腕背动脉弓(网)的构成。在穿前臂骨间膜至前臂后面时,发出分支与骨间后动脉吻合(图5-26)。

  4.桡动脉radial artery 在桡骨茎突下方,桡动脉经拇长展肌和拇短伸肌的深面至腕骨背面(鼻烟壶),下行于舟骨和大多角骨背面,穿第一骨间背侧肌二头之间入手掌深部。在腕骨前面,桡动脉发出腕背支。

  5.尺动脉的腕背支 由尺动脉在腕横韧带近侧缘发出,经尺侧腕屈肌腱与尺骨下端之间至腕背侧。

  6.腕背动脉弓 在腕骨背面,伸肌腱的深面,由桡动脉和尺动脉的腕背支以及骨间前动脉的末端连合而成,多呈弓状,也有人呈网状,由弓向远侧发出第2~4掌骨背动脉,第1掌骨背动脉由桡动脉末端发出,每条掌骨背动脉在掌骨小头附近再分为二条指背动脉,分布于相邻两指近节指背的相对缘。掌骨背动脉有穿支与掌深弓吻合(图5-28)。

  7.肘关节动脉网 位于肘关节周围,由桡侧副动脉、尺侧上、下副动脉(来自肱动脉),桡侧返动脉(来自桡动脉)、尺侧返动脉(来自尺动脉)和骨间返动脉(来自骨间总动脉)等分支吻合而成。肘关节动脉网对侧副循环的建立有一定意义(图5-10)。

图5-25 臂后部深层结构

  六、臂和前臂后面及手背深层的神经

  1.桡神经radial nerve(图C5~T1)

  在背阔肌下缘伴肱深动脉进入桡神经内,行径中除发出皮支外,在腋腔中发出至肱三头肌长头的肌支,在桡神经沟中发出至肱三头肌内侧头和外侧头的肌支。桡神经转至外侧,穿臂外侧肌间隔至肘前外侧沟下降,发出至肘肌的肌支,至肘关节的关节支,本干在肱骨外上髁的前面分为浅.深两终支。

  2.骨间后神经posterior interosseous nerve

  桡神经的深支经肘关节前面,在桡骨颈外侧穿旋后肌,进入前臂后面,易名为骨间后神经。骨间后神经的上段与骨间后动脉伴行,并发出分支至前臂后群肌,向下经浅、深层伸肌之间至腕部。

图5-27腕后区结构

  桡神经是上肢后群肌的运动神经,亦是上肢后面皮肤的主要感觉神经。

  3.迟神经(已于前述)。

  七、解剖学鼻烟壶(窝)

  位于腕和手背的桡侧面。当拇指伸并外展时,有一尖向远侧的三角形凹陷,叫做鼻烟壶(窝)。其桡侧界为拇长展肌腱和拇短伸肌腱;尺侧界为拇长伸肌腱。窝底为舟骨和大多角骨。窝内有垂直下行的桡动脉(图5-27.5-28)。

  八、指背腱膜

  指背腱膜由手背深筋膜的浅层向下延续与伸肌腱结合而成,此外,尚有骨间肌和蚓状肌的肌腱参与增强,其两侧附着于第2~5指第一节指骨远端背面。指背腱膜的作用是伸手背,另外,对手指的共济运动起重要作用(图5-20、5-27)。

  [臂和前臂后面及手背解剖步骤与方法]

  1.切口及翻皮瓣

  在腕背侧作一横切口;自该切口中点垂直作一纵切口经手背面至中指末节;在各指根部作一横切口。臂及前臂背侧的皮肤由内侧翻向外侧(保留一附着点),手背和中指的皮肤翻向两侧。

图5-28 手背深层结构

  2.解剖浅结构

  在大圆肌下缘稍下方寻找穿出深筋膜的臂后皮神经。于臂外侧下分的浅筋膜内寻觅臂外侧下皮神经,该支细小,寻找不到可放弃。在肱骨外上髁后方寻找前臂后皮神经,向下追踪至前臂后面,该支是前臂后面的感觉神经。在尺骨头上方的外侧寻找尺神经手背支,向下追踪至手背。桡神经的手背支为桡神经浅支的直接延续,在前臂中、下1/3交界处穿出深筋膜转向前臂后面,在前臂下份外侧寻找该支,亦可从前臂前面的外侧找到该神经。向下追踪至手背。观察手背静脉网或静脉弓,它位于皮神经的浅面,其桡侧与拇指指背静脉合成头静脉,尺侧与小指指背静脉合成贵要静脉。

  3.观察深筋膜

  去除浅筋膜显露深筋膜。臂部的深筋膜包绕肱三头肌并形成内、外侧肌间隔。前臂后面的深筋膜包绕前臂后群肌并紧密贴附于尺、桡骨。观察腕背侧韧带的形成及各肌腱通过的管道(暂不解剖)。

  4.解剖和观察臂后群肌及血管、神经

  去除臂后面的深筋膜,暴露肱三头肌,保留与尺神经伴行的尺侧上副动脉。先辨认肱三头肌长头,于长头的外侧是肱三头肌的外侧头,而内侧头位于长头的内侧(桡神经沟以下骨面),分别清理修洁筋膜。在腋腔中找出已解剖出的桡神经,它与肱深动脉伴行,用钝镊顺桡神经走行方向插入,验证肱骨肌管,它由外侧头复于桡神经沟表面形成。切断外侧头并翻向两侧,显露桡神经沟及沟内行走的血管神经,观察桡神经在入沟前发支至肱三头肌长头,在沟内发支至内、外侧头,向外下穿外侧肌间隔入臂前区。清理肱三头肌的止点,体会其作用。清理肘肌观察其形状,起止情况。

  5.解剖前臂后群肌及血管、神经

  在腕背侧韧带的近侧横切深筋膜;在前臂后面中线垂直切开深筋膜并翻向两侧,去除各肌表面的深筋膜。先清理位于前臂后面外上方的旋后肌,在该肌后面中部稍下方寻找骨间后神经,在旋后肌下缘与拇长展肌之间寻觅骨间后动脉。血管和神经伴行于浅、深层肌之间,可将指伸总肌牵向尺侧,桡侧腕长、短伸肌牵向桡侧观察血管神经的伴行情况。最后清理辨认后群各肌,如辨认不清可留待打开腕背侧韧带和解剖手背时再弄清。

  6.解剖手背的深结构

  查看鼻烟壶的边界及桡动脉在手背的行径。先结合活体找出该壶的位置、边界及窝内的结构,可用指尖触摸窝内桡动脉的搏动,然后在尸体上验证。在腕背侧韧带远端作一横切,去除手背深筋膜。手背深筋膜浅层较厚,它与伸肌腱结合,共同形成手背腱膜,其两侧附于第2~5掌骨。手背腱膜至指背面延续为指背腱膜。在伸肌腱的深面观察有无手背动脉弓的形成。手背深筋膜的深层即复于骨间背侧肌和掌骨表面。手背的皮下组织、手背腱膜和手背深筋膜的深层三层间,形成有两个筋膜间隙(皮下间隙和腱膜下间隙),感染时可相扩散,致使整个手背肿胀。观察四块骨间背侧肌,搞清其起止和作用以及神经支配。

  7.解剖腕背侧韧带

  复认前臂后群各肌,仔细观察腕背侧韧带向深面发出的5个隔板而形成6个骨性纤维管,供伸肌腱通过。各肌腱的表面都包以滑膜鞘,有的包裹一条肌腱,有的几条肌腱共同包裹在一个滑膜鞘内。各骨性纤维管通过的肌腱由桡侧向尺侧依次是:第一管:拇长展肌腱和拇短伸肌腱;第二管:桡侧腕长伸肌腱和桡侧腕短伸肌腱;第三管:拇长伸肌腱;第四管:指总伸肌腱和示指固有伸肌腱;第五管:小指固有伸肌腱;第六管:尺侧腕伸肌腱。在腕背沿上述各肌腱分别切开腕背侧韧带。验证各肌腱通行的管道,分别追踪各肌腱至止点(图5-26、5-27)。

  

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