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第八节 胸部创伤
http://www.piccc.com  2005-3-1 23:11:03 ]  【字体:

第八节 胸部创伤

  胸部创伤在平时多为挫伤、压伤及摔伤,战时则多为火器伤,刺伤及爆震伤,轻者仅损伤软组织或单纯肋骨骨折,重者伤及胸内脏器。可有胸部异物、气胸、液气胸及肺挫伤等。X线检查对于查清伤情,及时抢球有重要价值,但如有大出血和休克者宜先抢救。X线检查时应尽量避免不必要的搬动病人,动作轻巧而小心。

  一、胸壁外伤

  常有多发性肋骨骨折,可有断端错位,以第4~9肋骨后段及腋缘处多见。骨折断端刺破肺可引起血胸、气胸和皮下气肿。皮下气肿表现在胸壁软组织中有条状或网状透光影。

  二、气胸及液气胸

  外伤性气胸有开放性和张力性气胸两种。胸壁外伤使胸膜腔与外界相通、造成开放性气胸;张力性气胸是由于胸膜破裂处呈活瓣性阻塞,胸膜腔内气体只进不出,或进多出少,此时心脏与纵隔明显向健侧移位。如肺撕裂或肋间血管破裂,可形成液气胸。

  三、肺挫伤、撕裂伤及血肿形成

  火器伤穿通胸壁、胸膜到肺部,形成伤道,发生组织破碎出血、肺不张。X线表现为不规则的片状密度增高影,常伴有血胸,气胸和异物潴留。战时的爆震伤或平时的挫伤亦可发生肺出血,多在3-d天内完全吸收

  胸部闭合性创伤可引起肺组织撕裂,由于其周围肺组织回缩,留有腔隙充满血液,即形成肺血肿。肺血肿X线表现为圆形或半圆形浓密影,通常在数周至数月内逐步吸收,约半年至一年内方能完全消失。可留下少许线条状疤痕。

  肺组织撕裂伤后,如腔内充满气体和液体则形成外伤性气囊肿,初期常为肺挫伤影象所遮盖而不能发现,待肺挫伤逐渐吸收才能显示。X线表现为一个或多个单房或多房圆形或椭圆形的薄壁囊腔,囊内可有液面,有时囊腔完全为液体所填塞,成一包块影,很象肺肿瘤。外伤病史及病变发展过程可帮助鉴别。

  四、气管及支气管裂伤

  在胸部闭合伤及穿入伤,往往伴有纵隔其它脏器的破裂,病情比较严重,气管及支气管裂伤比较少见。气管裂伤常发生在近隆突处,而支气管裂伤大多在主支气管离隆突1-2cm处。成年人常并发第1~3肋骨前段骨折,儿童由于胸廓弹性较好,可无骨折现象。

  最常见的X线表现为气胸,多为张力性,并有纵隔及皮下气肿。而无胸腔积液时为气管支气管裂伤的重要征象。

  撕裂的支气管断端如有移位,可出现透光的支气管腔成角变形,甚至明显的中断,如增加曝光条件摄片或行断层摄影,则征象显示更为清楚。较晚期可引起支气管阻塞及肺不张。

  气管及支气管裂伤也可无X线征象。有的病人经多年后才作出诊断。

  早期支气管内窥镜检查,对诊断支气管裂伤是最可靠的方法,若考虑有二级以下支气管破裂时支气管造影实为必要。

  五、纵隔气肿、血肿及炎症

  外伤性纵隔气肿发生于胸部闭合伤。由于压力突变,肺、气管、支气管或食管破裂,气体进入肺间质内,形成肺间质气肿。气体再经间质沿血管及支气管进入纵隔,形成纵隔气肿。气体可上升到颈部软组织中,形成皮下气肿。X线表现为沿纵隔两侧边缘有条状透光带,在心影两旁特别明显。侧位片见气体位胸骨后,将纵隔胸膜推移向后,呈线条状影。

  纵隔血肿见于胸部挤压伤,少量出血可无异常X线表现。大量出血X线表现:纵隔局部均匀软组织肿块影向肺野突出。

  食管、气管破裂或纵隔直接受枪伤等可发生急性纵隔炎,X线表现为或纵隔影向两侧增宽。

  六、异物

  胸部火器伤常有弹片、碎骨片、石块、木屑破片等异物存留于胸壁或肺内。金属性异物用X线检查即可查出。检查时应注意异物的位置是否在重要器官附近,异物的大小和数目,其周围肺组织有无其它改变,提供是否需要手术摘除的依据。

  七、外伤性膈疝

  由于横膈破裂,腹腔器官通过裂口进入胸腔形成膈疝。由于右侧横膈下肝脏的保护作用,外伤性膈疝90%以上发生在左侧,通常累及横膈的中映或后部。X线表现伤侧横膈面部分消失或不能见到,在胸腔内可见含气的胃肠影,其中有的可见气液面。有时须用消化道钡餐检查才能作出诊断(图3-47)。

图3-47 左膈疝小肠疝入胸腔

附表一 肺内常肿块影的鉴别


  发病率 位 置 大小与形状 钙 化 空 洞 注 释

  性

   

支气管囊肿 最高 发病率是20-24岁,男性较多。 好发于下叶,多在中1/3。 直径数cm,圆或椭圆,边缘清晰。 极少出现在壁上,偶见出现在内容物内。 常与支气管相通 2/3支气管囊肿是肺内,1/3是纵隔内,囊肿均匀致密,与支气管相通则变成空洞,常是感染所引起,最终是75%相通。
肺叶内
隔离肺
  2/3在左下叶

,1/3在右下叶,差不多都在后基底段与横膈相邻

圆、椭圆或三角形,边缘锐利。 常 有 被脏层胸膜包围,虽为囊肿性质,但由于感染可使它与邻近肺相通,则气体可进入块内,否则密度是均匀的。体动脉供血,肺静脉引出。
肺叶外
隔离肺
  90%与左横膈相邻,在它之上、下或其内。 密 度均匀,边缘锐利的肿块。 少 有 常合并其他先天畸形,有时有膈膨出,被它本身的脏层胸膜包围,所以很少被感染或含气。体动脉腔供血(常是腹动主脉),体静脉(下静脉奇或静脉)引出而不是肺静脉。

  性

结核瘤 常 见 好发于上叶,右多于左。 0.5-4cm,圆、椭圆,25%分叶。 常 见 不常见 80%有卫星病灶,引流支气管壁可有不规则增厚,偶有支气管扩张
炎性块影   可发生于各叶,下叶背段多见。好发于下叶,右多于左。 类圆形,不规则形。 极 少 不规则形厚壁 有咳脓痰,发热史,痰中可查到脓细胞。
包囊虫病   好发于下叶,右多于左。 边缘清晰锐利,形态不定。 极 少 常 有 与支气管相通生“半月征”或“水上百合征”。

  性

支气管
腺 瘤
肺癌比率是1:50,20-25%表现为弧立结节 好发于右上叶、中叶及舌叶。 平均cm(1-10),圆或椭圆,边缘锐利,轻度分叶。 75%引起肺不张或阻塞性肺炎
  错构瘤
混合瘤
占弧立周围结节的5% 无好发部位 大多小于4cm,边缘锐利,分叶与无分叶之比2:1。 钙化率各家报导不一致,爆苞米花样钙化是典型。 10%在支气管内引起肺不张或阻塞性肺炎。生长慢。

  性

平滑肌瘤、纤维瘤脂肪瘤血管瘤、血管内皮瘤、血管周围细胞瘤、化学感受器瘤、神经源肿瘤、软骨瘤、子宫内膜异位症 极罕见 无好发部位 6cm以下,常边缘清晰。 这种肿瘤极少发生在支气管内引起肺不张或;阻塞性肺炎。
外围型肺瘤 常 见 各叶均可发生,上叶前段,右中叶及左上叶舌段多见 分叶状,圆与椭圆形,毛糙,有细毛刺,脐征 极 少 不规则形壁厚,内缘不整齐,有突入腔内结节占2-10% 极少卫星病灶
  弧立性
血行转移
占无症状的肿块或结节3-5% 主要是下叶 3mm-6mm,光滑或稍分叶,边锐利或模糊。  
  细支气管肺泡癌(局限结节型) 局限型的最多的表现形式 无好发部位(上叶较多) 1-6cm,圆、光滑或稍分叶,边锐利或模糊。  
外伤性 肺血肿 少见 常是外围胸膜下 2cm-6cm或更大,圆或椭,圆,边锐利光滑。 无撕裂或外伤囊肿内出血,如与支气管相通则有液平面 体积一般是缓慢缩小,有时血肿可维持四个月。可多发。肺楔状或肺段切除后常可发生。血肿可被周围挫伤影所掩盖。

  注:本表参考魏大藻,胸腔疾病X线诊断学,269-272,广东省人民医院,1979

  

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