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第四节 支气管常见疾患
http://www.piccc.com  2005-3-1 23:11:07 ]  【字体:

第四节 支气管常见疾患

  一、支气管阻塞性疾患

  (一)阻塞性肺气肿(Obstructive emphysema)

  继发于支气管哮喘,慢性支气管炎等。支气管小气道(主要为呼吸细支气管)管壁破坏,粘膜肿胀、纤维化或痉挛等,产生不完全阻塞,由于活瓣作用,能吸入空气而不能完全呼出,致使由该支气管所分布的肺泡过度充气而逐渐终至破裂,形成阻塞性肺气肿。使正常肺结构被不规则的气腔代替,肺弹性组织破坏致不能回缩。肺细小动脉痉挛或毛细血管床显著减少,产生肺动脉高压,逐渐导致右心室增大而产生肺原性心脏病。阻塞性肺气肿是一种不可逆的改变。

  未梢细支气管远侧肺组织的肺气肿,为小叶性肺气肿或泡性肺气肿。肺泡壁破裂气体进入肺间质,为间质性肺气肿。多个肺泡壁破裂,可合并形成较大的含气空腔,为肺大泡。

  X线表现:轻症者X线表现常不明显,难于诊断。晚期阻塞性肺气肿表现为两肺野透光度增加,容积增大。呼气与吸气时肺野透光度改变不大,肺野中可见肺大泡。两肺纹理分散变细变直,外带消失不见。心脏呈垂直型。胸廓可呈桶状,表现为肋间隙变宽,胸廓前后径增加致使胸骨后间隙增宽。两膈位置下降,膈顶变平,可呈梯形,呼吸动度显著变小.

  (二)肺不张(Atelectasis)

  1.概述 支气管腔完全堵塞后,肺泡内原有气体在18~24h内被循环的血液吸收,终致肺泡无气、肺叶萎缩容积缩小,称为肺不张。与此同时,肺泡内可产生渗液,不张的肺组织也可并发肺炎支气管扩张

  阻塞性肺不张的X线表现与阻塞的部位和不张的肺组织内有无病变有关。阻塞可发生在主支气管、叶或段支气管、细支气管,而导致相应的肺不张。

  1.X线征

  (1)肺不张X线征通论:

  ①直接征象:一侧肺、一个肺叶透光度减低呈致密影,且容积变小。

图3-16 大叶性肺不张示意图

  ②间接征象:正常肺组织代偿性膨胀过度,肺纹理可改变其正常分布。肺萎陷较显著,表现为患侧胸廓塌陷,肋间隙变窄,横膈升高,纵隔向患侧移位等。

  (2)各叶肺不张X线征:由于解剖位置、形状的差异,而有不同的X线表现行图3-16)

  ①右上叶不张:正位见右肺上叶密度增加,水平裂向上移位,构成锐利的下界及弧形凸面向上,右肺门上移、中、下叶可有代偿性膨胀过度,气管可右移。

  ②右中叶不张:正位见右肺下部内侧有片状影,使该处心右缘轮廓模糊。在前弓位上可见三角致密影,界限锐利,尖端向外。侧位时可见中叶容积缩小、密度增大,上下界锐利,呈双凹的宽带状影。

  ③下叶不张:右肺下叶者表现为下野内中带有尖端向上的三角形致密影,外界锐利。右肺门下份被掩盖,右肺上、中叶有代偿性过度膨胀。左肺下叶不张重迭于心影中。侧位可见于下叶密度增加,斜裂向后下方移位。

  ④左上叶不张:正位见左上、中野内、中带密度增高影,向下渐淡,使心左缘不清,左肺门上移,气管左移。侧位可见左上叶密度增加,斜裂向前上移,下叶代偿性过度膨胀。

  ⑤一侧全肺不张:一侧肺野完全为均匀致密影,纵隔向患侧移位,有患侧胸腔容积缩小的间接征象,对侧肺代偿性过度膨胀。

  ⑥肺段不张 肺段不张(Segmental atelectasis)较少见,单纯肺段不张正位观一般呈三角形致密影,基底向外,尖端指向肺门,肺段缩小。

  ⑦条状或盘状不张(Plate or linear atelectasis)是亚肺段性不张在X张上所显示的一种特殊形态。这种不张大多是由于该肺部呼吸障碍,往往与横膈的运动减弱有密切关系,因为此时少量的分泌物可使支气管阻塞,引起亚肺段性不张。

  2.X线表现

  为线条状或盘状致密影,位于一侧或两侧的下肺野。长2-6cm、长度1-3mm,呈横行,随呼吸而上下移动,转动胸部左右侧仍可见到,在正侧位上都见到,往往可向胸膜面延伸,但从不穿过叶间裂。

  二、支气管扩张症

  支气管扩张症(Bronchiectasis)是常见的慢性支气管疾病。主要因支气管感染和阻塞,破坏支气管粘膜和弹力纤维;或因肺部纤维病变牵拉支气管等因素引起。

  X线表现

  (一)平片

  1.肺纹理增强 由于支气管壁慢性感染,引起管壁增厚及周围结缔组织增生所致。表现为病变区肺纹理增多、增粗、排列紊乱、若扩张的支气管内有分泌物潴留时,该处纹理远侧反较近侧粗,形如杵状。当管腔内分泌物被咯出,并为气体所代替时,则呈管状阴影;囊状支气管扩张则呈环状或蜂窝状阴影。

  2.肺炎 是支气管扩张肺部继发感染的表现,显示为多数斑片甚至大片不均匀的密度增加、边缘模糊影,常伴有肺部分萎陷甚至完全不张。故同一肺区反复发生肺炎时,应怀疑该支气管本身有病变。

  3.肺不张 支气管扩张与肺不张往往同时存在,互为因果。多见于中叶,其次为两肺下叶及左肺舌叶。不张的肺叶表现为密度增高的狭长的三角形致密影,尖端连在肺门,体积比正常充气时的肺叶为小,局部肺纹理分布与走行失常,且互相聚拢。

  4.囊状或蜂窝状阴影 示支气管囊状扩张 ,常呈现为多个圆形或卵圆形薄壁透光区,直径0.5-3.0cm,有时可见囊底有小液平,常伴有肺纹理粗乱或肺炎。

  (二)支气管造影

  正常支气管显示规则的树枝状,逐渐分支,越分越细,管壁光滑整齐。支气管扩张的造影所见可分为柱状、囊状及混合型三种类型。柱状支气管扩张表现为管腔呈圆形或杵状,远端稍大。并发肺不张时,扩张的支气管可有聚拢现象。囊状支气管扩张表现为支气管未端呈多个扩张的囊,状如一串葡萄(图3-17A,B)。造影剂常部分充盈囊腔,在囊内形成液面状与囊状同时并存,是为混合型,病变往往比较明显而广泛。

图3-17A 左下囊状支气管扩张支气管造影所见

图3-17B 左下柱状支气管扩张造影所见

  三、气管、支气管异物

  气管、支气管异物(F oreign body of trachea and bronchus)80~90%见于5岁以下的儿童,偶见于成人。异物停留的部位依异物的大小、形态和气流情况不同:较大的异物多停在喉或气管内;较小异物多进入支气管内。下叶较上叶多见,右侧较左侧多见,因为右侧主支气管同气管

  连接较直,管腔也大于左侧,所以气流大,异物易被吸入。异物可以是不透X丝的金属制品如钉、针、钱币及发卡等;也可以是可透X线的植物性异物如果核、花生米、瓜子和其它豆类等。

  吸入异物后的症状取决于异物的大小、形状和停留的部位。大者嵌在喉头可造成吸气困难、失音甚至窒息、致死。进入气管内者,可有剧烈咳嗽、哮鸣、呕吐以及因异物随呼吸上下移动而致的撞击感,并可引起呼气性困难。较小异物进入一侧支气管,所引起的咳嗽及喘鸣较气管异物为轻。时间较久常有继发感染甚至引起肺脓肿

  气管和支气管异物引起的病理变化主要有机械性阻塞、刺激性的损伤和继发感染。

  (一)机械性阻塞

  根据异物大小、形态、阻塞部位及阻塞的程度可引起不同的病理性呼吸。

  1.部分性阻塞

  (1).单纯性狭窄(部分阻塞):当异物存留在支气管内的初期,产生部分性阻塞,而无明显炎症。吸气时进入患侧肺内的空气较正常侧少,纵隔向患侧移位;呼气时肺内气体排除无明显障碍,两肺的含气量基本相同,纵隔恢复中位。

  (2).活瓣性狭窄(活瓣性肺气肿):进入支气管内的异物,由于吸气时支气管腔具有主动性轻度扩张,空气尚能经狭窄区进入相应的肺内,两肺充气量基本相同,纵隔无移位;而呼气时支气管收缩变窄与异物共同阻碍气体排出,结果相应的肺叶产生阻塞性肺气肿,纵隔向健侧移位。

  2.完全性阻塞(阻塞性肺不张)

  较大的或存留时间较久的支气管异物引起该气管粘膜水肿、分泌物增多和肉芽组织形成以致管腔完全阻塞,使空气不能进入肺内,残留在肺内气体逐渐被吸收则形成肺不张,纵隔向患侧移位,横隔上升。

  (二)刺激性损伤

  异物停留部位的呼吸道,由于异物机械性或化学性刺激,可出现局部支气管粘膜充血,炎性浸润以及不同程度的水肿等。损伤如无继发感染,上述反应可逐渐消退。异物如不能及时咳出或取出,较长时间停留在支气管内,则其周围可产生肉芽组织增生,引起管腔部分狭窄或完全阻塞。

  (三)继发感染

  异物阻塞或肉芽组织所致之支气管狭窄,可使阻塞部分以下支气管发生阻塞性肺炎、支气管扩张或肺脓肿并发症,特别是见于植物性异物。

  X 线表现:可疑有气管、支气管异物的患者,均应进行X线胸部透视或摄胸片检查。透视可以观察呼气和吸气时肺野透光度的变化及纵隔移位的情况,这些征象对异物的定位有特殊的价值,故为诊断支气管异物不可缺少的检查手段。照片有时见不到典型征象,容易漏诊。气管和支气管异物在X线上有直接征象和间接征象。

  1.直接征象

  不透光X线异物可透视或摄片时直接显示其大小、形状及部位。透光性X线异物则应在透视或摄片下注意观察呼吸道的梗阻情况,根据肺气肿、肺不张的位置与范围以及纵隔在不同呼吸时相对移动情况,间接推断异物的位置。

  2.间接征象

  (1)纵隔摆动:正常呼吸时,纵隔无左右摆动现象。支气管异物时,一侧支气管发生部分性阻塞,呼、吸气时两侧胸腔压力失衡,使纵纵隔发生两侧摆动。如为吸气性活瓣阻塞,深吸气时纵隔向患侧移动;如为呼气性活瓣阻塞,则呼气时纵隔向健侧移动。

  (2)阻塞性肺气肿:常与纵隔摆动同时存在,为诊断支气管异物的的重要征象。表现为相应部位肺透光度增高,肺纹理稀少,呼气时表现明显。肺气肿范围对异物定位具有重要价值。一侧性肺气肿说明异物位于患侧主支气管或其分叉处。如为肺叶性肺气肿,可根据气肿范围确定异物位置。

  (3)肺不张:当支气管异物完全阻塞支气管腔时,相应的肺组织出现肺不张。表现为一侧肺或某个肺叶、肺段的密度增高及体积缩小。

  (4)肺部感染:如异物存留时间较久,相应肺叶可发生肺炎,表现为密度不均匀的片絮状模糊影,甚至发生肺脓肿,出现含有液面的空洞。

  四、支气管炎

  急性支气管炎一般在X线检查时可无明显异常,或仅有肺纹理增多、增粗。

  慢性支气管炎老年人多见,轻症患者常无明显异常。到中、晚期可有两肺纹理增多、增粗、紊乱、扭曲变形及中断等。由于小支气管壁增厚,有时可见管状阴影。慢性支气管炎,常并有慢性肺间质性炎症,表现为肺野内网或网状结节影。如伴有小叶性肺炎或肺不张,则表现为肺野内散在斑点状或片状影。由于细支气管痉挛或狭窄可引起肺膨胀过度,导致肺野透光度增加和胸廓变大等X线征。慢性支气管炎的晚期可发展为肺气肿,最终引起肺内毛细小动脉狭窄,肺循环阻力增大,产生肺动脉高压及肺原性心压病。

  慢性支气管炎在X线片上表现征象较多,但无特征性,应结合临床进行分析。

  

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