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第二十四节 整形外科病历
http://www.piccc.com  2005-3-1 22:53:48 何清濂]  【字体:

第二十四节 整形外科病历

  一、整形外科病因历书写要求

  (一)病史 同普通外科病历,但应注意询问下列各项:

  1.新鲜创伤 受伤原因、时间,急救处理及治疗经过等。

  2.后天畸形 依其原因可分为:①烧伤后畸形:烧伤原因、日期、深度、面积、部位、早期治疗,Ⅲ度烧伤植皮时间,创面与供皮区愈合情况,出院时功能恢复程度。②创伤后畸形:负伤原因,早期处理经过,有无感染,创口愈合时间及愈合情况。③感染后畸形:感染原因、时间、治疗经过及愈合情况。④肿瘤:发病年龄,职业,发病时间及经过。

  3.先天畸形 家族中有无类似畸形,母亲在怀孕期及围产期有无异常情况,如风疹等病毒性感染。

  4.局部病变对功能与外貌要求恢复到何种程度。

  5.以往若施行过手术,应询问手术前病变,手术次数、时间、经过、麻醉,手术后创面愈合及效果(包括有无并发症)。

  6.询问患者对功能、外貌要求恢复到何种程度。

  (二)体格检查 除与普通外科检查相同外,应特别注意下列各项:

  1.一般检查 ①注意全身皮肤的质与量:质的方面如皮肤色泽、毛发分布、皮下组织多寡、有无皮肤病等,量的方面发健康皮肤的面积大小等。②注意全身各处疤痕的分布、面积大小,有无增生与形成疤痕疙瘩倾向,以及可供利用的供皮区等。③先天性畸形,应特别注意有无内脏及其他部位畸形。

  2.局部检查 ①局部畸形的范围与其性质(如组织移位、增生或缺损等)。②局部病变对周围组织功能与形态的影响。各种运动姿态下详细检查(包括尺量、测量角度、两侧对比等)关节、肌肉、神经功能障碍程度。③有无感染病灶。

  局部情况宜绘图说明,如有条件应照相。

  (三)检验和其他检查 除常规检查及测定出血、血凝时间外,凡须在全身麻醉下进行时间手术者,广泛肉芽创面的皮肤移植患者,年老体弱需行较大手术者,以及长期住院曾施行多次手术者,均应查肝、肾功能。必要时作心电图肌电图、X线等图检查。

  (四)记录要求

  1.病历记录、病程记录及手术记录同普通外科常规。但手术记录中,除包括简述病史与本次手术目的,并附简图说明外,尚须注明各项测量的数据,例如病变的大小与深度,病变切除或疤痕松解后的创面大小及肢体活动程度,切取皮片的部位、面积与厚度。任意皮瓣之瓣长、蒂宽方向、转移的角度及血运情况。吻合血管的游高皮瓣血管蒂长度、口径、血管吻合方法等。

  2.手术前、分期手术过程中及手术后局部情况,应绘简图和照相。照相的体位,必须能完全表达畸形的主要部位与功能活动时的障碍。每次照相的体位、角度应相同,以便治疗前后对比。

  3.病程记录应包括:肢体固定的方法与时间、供皮区愈合天数及有无感染,植皮存活率[(存活面积/植皮面积)×100]、开始功能锻炼时间、理疗体疗情况,出院时功能恢复及疤痕改变情况。

  二、整形外科病历示范

入院记录

  李玉兰,女性,30岁,已婚,江苏苏州籍,汉族,上海市海宁路9弄10号,1991年2月11日以颈部烧伤后疤痕影响抬头及左转动1年,经门诊收治,当日记录,本人供史。

  去年2月间工作中不慎失火,致使颈前、双手背部火焰烧伤。10min后,即送往附近地段医院抢救。当时神志清楚,烧伤面积约9%,深度不详。该院予以烫伤膏外敷包扎。两周后手背创面愈合良好,而颈部创面感染,经反复换药2个月后痊愈出院,但颈前部遗留大片疤痕。最初疤痕不影响头部活动,约1个月后逐渐出现抬头及左右转动受限,后伸时口角移位,下唇外翻,口裂不能完全闭合,故来院要求手术,以恢复颈部功能及外形。

  平素体健,幼时患过“猩红热”及“肾炎”。两年前曾有过牙龈出血及血小板减少现象(78×109/L),去年好转(未复查过)。否认其他急、慢性病史、无药物及食物过敏史。个人史无特殊可记,月经15(3~4/28~30)。家庭史无特殊可记。

  体格检查 体温36.4℃,脉搏84/min,呼吸18/min,平稳、规则,血压14.7/10.7kPa(110/80mmHg),发育正常,营养中等,神清合作。皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结肿大。头颅无畸形,眼结膜无充血,鼻、耳、口、咽无异常。颈无抵抗,气管居中。其他见整形外科情况。胸廓无畸形,双肺呼吸音清晰,无罗音。心界无扩大,心率84/min,律齐,音纯,未闻及杂音。腹平软,无压痛及包块,肝、脾未触及,肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形,外阴及肛门无特殊。生理反射存在。病理反射未引出。

  整形外科情况 颈部大片不规则疤痕,上自下颌缘,下达胸骨柄,两侧沿至耳垂线,约17×8cm大小,疤痕明显突出于皮肤,凹凸不平,表面无充血、水肿、破溃及皲裂。颌颈角消失。疤痕中央部略硬,周边较软,头部转动时口角有牵拉,头后伸时下唇出现外翻,咀嚼及呼吸运动无影响。

  检验 血常规:血红蛋白115g/L,白细胞计数4.7×109/L,中性62%,淋巴34%,嗜酸1%,单核3%,出血时间1min,血凝时间2min,尿常规阴性。粪常规正常。肝、肾功能正常。胸透心肺无异常。

最后诊断 诊断
  同右   颈部疤痕挛缩,烧伤后

  入院病历

姓名 李玉兰 工作单位职别 上海海宁纸品厂工人
性别 住址 上海市海宁路9弄12号
年龄 30岁 入院日期 1991-2-14
婚否 病史采取日期 1991-2-14
籍贯 江苏苏州市 病史记录日期 1991-2-14
民族 病情陈述者 本人

  主诉 颈部烧伤后疤痕影响抬头及左右转动1年。

  现病史 去年2月间,工作失慎,纸盒起火,烧伤颈前及双手背部,伤后10min即送往附近医院抢救,当时神志清楚,烧伤总面积约9%。烧伤深度不详。该院以烫伤膏外敷包扎,两周后手背创面愈合良好,而颈部创面感染,经反复换药两月后始愈。颈前部遗留明显疤痕,最初不影响头部活动,以后疤痕逐渐增生,抬头及左右转动受限,过度后伸时还牵拉下唇,使口裂不能完全闭合,故要求来院手术,且在抬头及左右转动时,不受颈部疤痕牵拉。伤后无其他不适,近来食欲,睡眠佳。

  过去史 平素身体健康。幼年曾患“猩红热”,否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接受过多次预防接种,种类不详。

  系统回顾

  五官器:无羞明、流泪红眼、流脓涕、耳痛、耳流脓、咽痛、牙痛病史。

  呼吸系:无咳嗽、气喘、胸痛、咯痰、咯血、午后潮热等病史。

  循环系:无心慌、气短、浮肿发绀、胸痛等症状。

  消化系:无反酸、喛气、腹痛便血黄疸呕血等病史。

  血液系:无瘀斑、紫癜。1990年因牙龈出血,发现血小板减少,78×109/L,迄今未再出血,亦未复查。

  泌尿生殖系:无腰痛、少尿、血尿尿频、尿急等症。15岁时患过“急性肾炎”,经中西医结合治疗后痊愈。

  运动系:无关节红肿、脱位、运动障碍史。

  神经精神系:无头痛头晕失眠、昏迷、惊厥、瘫痪、感觉障碍及精神异常史。

  外伤及手术史:无。

  中毒及过敏史:1989年11月发现青霉素皮肤试验阳性,未有其他药物及食物过敏或中毒史。

  个人史 生于上海,1979年中学毕业后进工厂,无血吸虫疫水接触史,无食生鱼、生蟹史、无烟酒嗜好,营养及饮食条件尚可,28岁结婚,婚后育一子,现已7月余,正处哺乳期。无流产史。月经15(3~4/28~30)。丈夫钳工,身体健康。

  家庭史 父亲于1989年因患胃癌病故。母已退休,有慢性支气管炎史。

  体格检查

  一般状况 体温36.4℃,脉搏84/min,呼吸20/min,血压14.7/10.7kPa(110/80mmHg),体重52kg,发育正常口,营养中等,神志清楚,表情自然,体位自如,语言清晰,应答切题,体检合作。

  皮肤 色泽正常,温湿度适宜,富有弹性,无黄染,水肿、皮疹、出血点、血管蛛、溃疡、疤痕(颈部疤痕详见专科情况)及皮下结节。

  淋巴结 周身表浅淋巴结无肿大及压痛。

  头部

  头颅:大小形态正常,无红肿及异常运动,毛发浓黑、有光泽、分布均匀,无头癣、疮疖及疤痕。

  眼部:两眼裂等大,上睑无下垂,眼睑无闭合不全及浮肿。眼球运动灵活,无斜视、突出、凹陷及震颤。球结膜透明、湿润,无充血、水肿、颗粒及疤痕。巩膜无黄染。角膜光滑、透明,未见新生血管、溃疡及斑翳。两侧瞳孔等大同圆,对光反应、调节反射正常。双眼近视,戴镜。

  耳部:耳廓无畸形。外耳道无炎症、出血、溢脓及分泌物。耳屏、乳突无压痛。两耳听力良好。

  鼻部:无畸形。未见鼻翼扇动,鼻道通畅,无分泌物。鼻中隔无偏曲。鼻窦区无压痛。

  口腔:唇色红润,无疱疹、糜烂及畸形。齿洁白整齐,无龋病,牙龈无出血。舌质红,苔薄白润洁,舌运动自如,无歪斜、震颤及形态异常。口腔粘膜正常,未见出血斑及色素沉着。咽无充血、水肿,扁桃体无肿大,咽反射正常,软腭运动无异常。腮腺无肿大、压痛,腮腺管开口无红肿。呼吸无明显臭味。

  颈部 详见整形外科情况

  胸部 胸廓形态正常,两侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无扩张血管,无破溃或疤痕,无肿块及压痛。双乳对称,乳头形态正常,各象限未触及包块,乳头有乳汁分泌。

  肺脏 视诊:呼吸均匀,节律整齐,深度一致,呼吸运动自如,两侧对称,呈胸、腹式呼吸。

  触诊:胸部无压痛,语音震颤对称,无皮下捻发感及胸膜摩擦感。

  叩诊:两肺反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度为4cm。

  听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无增强及减低现象。未闻及罗音、摩擦音及发音。

  心脏 视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。

  触诊:心尖搏动在左侧第五肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

  叩诊:心浊界正常,如右表锁骨中线距前正中线10cm。

右(cm) 肋间 左(cm)
2.0 2.5
2.0 4.0
3.0 6.0
  9.0

  听诊:心率84/min,节律规整,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包摩擦音。

  腹部 视诊:腹部平坦,呼吸运动正常,无腹壁静脉曲张及里蠕动波。脐形态正常。肾区无饱满、隆起。

  触诊:腹软,无压痛及反跳痛,未触及包块,波动感。肝、脾均未触及,无压痛。

  叩诊:呈轻度鼓音,无移动性浊音及叩击痛,肝浊音上界右第五肋间。脾浊音界无异常。

  听诊:肠鸣音3~5/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

  外阴及肛门 阴毛呈女性分布,会阴发育正常,大小阴唇无水肿、充血及白斑,阴道口无分泌物。尿道口无肿胀、发红及压痛。肛周无隆起及脓性分泌物,肛门无皮赘及前哨痔,无瘘管及皮疹。

  脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲,无压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛。四肢对称,运动有受限,各关节无红肿、发热及触痛,肌肉丰满,肌力正常。下肢无水肿及静脉曲张,甲床无微血管搏动。股动脉及肱动脉无枪击音,血管弹性无异常,动脉搏动良好,未见杵状及匙状指、趾、双手背皮肤均有不同程度色素减退(烧伤后),但功能良好,对指握拳功能自如。

  神经系 四肢运动及感觉良好,二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

  整形外科情况

  视诊:颈前大片不规则黄褐色疤痕,上自下颌缘,下达胸骨柄,两侧沿至耳垂线,约17×8cm大小。疤痕明显隆起于皮肤,凹凸不平,表面无毛细血管扩张,无破溃及皲裂,颌颈角消失(见下图)。

  触诊:疤痕中央部略硬,周边部较软,基底可移动,局部无压痛。

  运动:头部处于中立时,周围皮肤无牵拉及移位,左右转动时则对侧皮肤即呈紧张,活动受限;头后伸30°,口裂闭合不全,下唇出现轻度外翻。

  检验及其他检查

  血像:白细胞计数4.7×109/L,中性62%,淋巴34%,嗜酸1%,单核3%,血红蛋白115g/L。出血时间1min,血凝时间2min。血小板计数140×109/L(14万)。尿常规阴性。粪黄软,成形,虫卵阴性。

  肝功:胆红素10.3μmol/L(0.6mg/dl),麝香草酚浊度6U,总蛋白72g/L,白蛋白42g/L,球蛋白30g/L;丙氨酸转氨酶24U。

  肾功:尿素2.0mmol/L(12mg/dl),肌酐88.4μmol/L(1.0mg/dl),CO2cp25.1mmol/L(56vol%)。

颈部烧伤后疤痕

  小结

  患者女性,本市海宁纸品厂工人,因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院。1年前颈部及双手背火焰烧伤,总面积约9%,深度不详。2周后手部创面自愈,颈部创面感染,经反复换药两个月后痊愈。以后颈部疤痕增厚,并挛缩,影响抬头及转动。患者要求通过手术恢复其功能及外貌。既往曾出现牙龈出血及血小板减少。体检:一般情况尚可,心肺无异常。颈前部大片疤痕约17×8cm,明显高出正常皮肤,无继续增生现象,表面无破溃,中央部较硬,头部转动受限,后伸时下唇发生轻度外翻。一般检验及辅助检查未见异常。

最后诊断 诊断
  同右   颈部疤痕挛缩,烧伤后

  病程记录

  1992-2-14

  患者因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院。检查一般情况尚可,颈前疤痕隆起区约17×8cm,中央部尚未软化,诊断为颈部疤痕挛缩,烧伤后。其诊治计划:(1)照像;(2)手术:疤痕切除,胸前皮瓣转移及中厚植皮。

 高青华/李天明

  1992-2-16 入院后精神佳,一般情况良好。一般常规检查及辅助检查未见异常。今晨张华主治医师巡诊病房,认为上述诊疗方案可行,适合手术治疗。并定于明日上午在中麻下行颈部疤痕切除,胸前皮瓣(双侧)转移+中厚皮片游离移植。术中设计创面以肩颈部为蒂的斜形皮瓣,各为12×6cm大小,上移封闭颈部创面。颌下三角区及胸前供皮瓣区创面,另切取中厚皮片修复之。皮片将取自左大腿外侧约20×10cm。有关手术情况已向其本人及家属交代,同意手术。术前准备就绪,明日手术。

高青华/李大明

  手术记录

  手术日期 1992-2-16 开始8:30 结束12:30

  手术诊断 颈部疤痕挛缩,烧伤后

  手术名称 颈部疤痕切除,双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植术

  手 术 者 张天华 高青华 李大明

  麻  醉   中麻

  麻 醉 者 李真  徐大可

  手术经过 取平卧位,术区皮肤常规洗必泰酒精溶液消毒,铺无菌巾单,沿疤痕边缘用甲紫绘线,于颈部疤痕下方设计一以肩颈部为蒂的两个舌形皮瓣,各为12×6cm大小(见下图)。首先按绘线切开皮肤,切除颈部疤痕,包括挛缩的颈阔肌,测量皮肤缺损区达20×14cm。

  然后切开胸部皮瓣皮肤及皮下组织,连同深筋膜,由远端向蒂部分离,掀起,止血、结扎。检查皮瓣远端血运,见边缘出血活跃,皮瓣色泽红润,继之颈部为蒂,将皮瓣向上方推进。两侧瓣缘于颈部中线缝合,皮下用细线固定数针,修复颈部创面,并遗留口底及胸前上部各有一块创面。

1.手术设计     2.术后正面观     3.术后侧面观

颈部烧伤疤痕手术情况

  于左大腿外侧用鼓式取皮机切取20×10cm大小之中厚皮片。供皮区创面出血点大而稀疏,无脂肪颗粒暴露,以厚层敷料包扎,取下之皮片分区植入口底及胸前上部创面,3-0丝线周边固定(见下图2、3),包裹式加压包扎,石膏托制动。

  手术顺利,出血不多,麻醉效果满意,病人一般情况良好,术中补液共1500ml,未输血。经用催醒宁注射后醒,安返病室。

  1992-2-16 术后病程记录

  今日上午在中麻下切除颈部挛缩疤痕,双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植术。术中切除疤痕约17×8cm,皮肤缺损区约20×14cm,转移胸前皮瓣修复颈部创面;并另取左大腿中厚皮片约20×10cm,分别植于口底及胸前创面。手术顺利,出血不多,血压平稳,麻醉效果满意。术后安返病房,头取后仰平卧位,肩下垫枕,并观察血压,脉搏变化,注意局部渗血及呼吸道通畅情况。

高青华/李大明

  1992-2-21 交班记录

  患者女性,32岁,本市海宁纸品厂工人。因颈部烧伤后疤痕影响抬头、转动1年,于2月11日入院。1年前颈前部及双手背火焰烧伤,总面积约9%,两周后手部创面自愈,颈部创面感染,经反复换药后痊愈。久之,颈部疤痕挛缩增厚,影响抬头及转动,故收入本科。入院时检查:一般情况可,心、肺无异常,颈前部大片疤痕约17×8cm,明显高出皮肤,无继续增殖现象,表面无破溃,中央部较硬。头部转动及后伸时,口角有牵拉,下唇外翻。诊断为颈部疤痕挛缩,烧伤后。入院后经常规检查及辅助检查未发现异常,于2月16日上午在中药麻醉(以下简称中麻)下行颈部疤痕切除,双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植。术中切除疤痕约17×8cm,皮肤缺损20×14cm ,采用胸部皮瓣覆盖颈部创面,另取左大腿中厚皮片约20×10cm,封闭其他遗留创面。手术顺利,术后经过平稳,今为第5天,准备明天启视供皮区,烘烤大腿创面,进行暴露。第10天拆线。余无特殊。

高青华/李大明

  1992-2-22 接班记录

  患者因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院,入院时颈前疤痕面积为17×8cm,影响头部活动。诊断为颈部疤痕挛缩(烧伤后)。于2月16日上午在中麻下行颈部切疤、双侧胸前皮瓣转移+中厚植皮,经过顺利,整复效果满意,今为术后第7天。体检:病人仍卧床,一般情况可,心、肺正常,腹软,肝脾未触及,脊柱及四肢活动正常,颈部与左大腿包扎敷料完好,无渗出、臭味及疼痛。今日去除左大腿敷料,留一层凡士林纱布,创面比较干燥,无感染,以红外线灯烘烤20min。治疗无特殊,待3日后拆除颈部缝线。

张天华/赵晓明

  1992-2-27

  今日为术后第10天,启视颈部创面,见两皮瓣色泽正常,皮片100%成活。创口无炎症及分泌物,愈合良好,故今日拆除全部缝线,拆除缝线后继续盖无菌敷料,弹性绷带加压包扎,并用颈围以预防皮片收缩。

张天华/赵晓明

  1992-3-14 出院记录

  王玉兰,女性,30岁,工人

  入院日期 1992-2-14,出院日期1992-3-14,共住院29天

  诊断 颈部疤痕挛缩,烧伤后

  手术方式 颈部切疤,双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植

  经过因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院,于2月16日在中麻下行整复手术,术中切除颈部疤痕,双侧胸前皮瓣转移,口底及前胸植中厚皮片。手术经过平稳,术后10天拆线,皮瓣及皮片全部成活,无血肿及水疱,功能及外形恢复满意,头部左右转动已无牵拉,抬头下唇不再外翻,一般状况良好,供皮区已痊愈。可以出院。

  嘱咐出院后继续应用颈围,注意加强锻炼,防止皮片收缩,供皮区弹性绷带压迫。两周后门诊复查。

张天华/袁文斌

(何清濂 修订)

  

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