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第十四节 肿瘤科病历
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第十四节 肿瘤科病历

  一、肿瘤科病历书要求

  (一)病史一般记录与一般内科及普通外科相同。对某些进行性症状,如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、纳差贫血黄疸等应详细询问,尤以中年以上患者更应警惕。询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况;有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素;了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及烟酒嗜好等。

  (二)体格检查

  1.肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。

  2.肿瘤所在部位;对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等、

  3.区域淋巴结检查,尤其是颈部,腋下、腹股沟部。

  4.常见远处转移部位的检查,如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。

  (三)检验与特殊检查  除常用的实验室检查、X线检查和病理检查外,根据病情需要,可采用X线各种造影术(腔道、血管、淋巴、充气等造影)以及超声波、内镜、放射性核素、CT、磁共振、液晶图像、免疫学等检查。

(高瀚)

  二、肿瘤科病历举例

  入院记录

  张彩芬,女,53岁,已婚,汉族,江苏阜宁县,退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余,于1991年6月26日入院,当日记录。

  患者在今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小的无痛性肿块,未予重视。此后肿块进行性增大,至今年6月初发现肿块较前明显增大,约核桃大小。曾在外院行中西医结合治疗无效而来我院门诊,拟诊为“左乳癌”收治。自发病以来,患者无外伤史,无午后低热、胸痛、咳嗽、咯痰及胸壁外伤史。无乳头溢液,食欲可,睡眠佳,大小便正常。

  平素体健,否认传染病结核病史。按期接种疫苗,否认药物过敏史。无外伤及手术史。各系统回顾无异常。

  生于原籍,5岁来沪定居,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。在有色金属合金厂工作30余年,有有色金属烟尘污染史,否认放射性物质接触史。否认肝火、结核、麻风等病接触史。月经史15(4~5)50/(28~30),18岁结婚。生一女,顺产。

  父母均已病故。丈夫及女儿健在,否认家族性遗传病史。

  体格检查 体温36.5℃,脉搏80/min,呼吸20/min ,血压21.3/12.0kPa(160/90mmHg)。发育正常。营养中等,自动体位,神志清,检查合作。全身皮肤黄染,弹性好,无肝掌及血管蛛,皮下无出血点。全身浅表淋巴结未触及,但左腋下可触及三枚增大之淋巴结,最大者约1.5×1×1cm ,质硬,无触痛,无粘连、融合、边界清,表面欠光滑,可活动,头颅无畸形,无牵拉痛,外耳道无流脓。鼻无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好。口唇口角正常,粘膜无溃疡无糜烂,无色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓,齿全,龋蚀。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,咽无充血。发音无嘶哑。颈部对称,无颈静脉恕张及异常血管搏动。甲状腺不肿大,无强结节细震颤。无血管杂音,气管居中。胸廓无畸形,呼吸运动双侧对称。语颤相称。双肺叩无异常。两肺未闻及干、湿罗音及哮鸣音。心浊音界大小正常。心率80/min律齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,其余各瓣音区未闻及杂音。A2>P2。腹平坦,未见腹壁静脉曲张,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波。腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及。肝上界在右锁骨中间线第5肋间,肝、脾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形,运动自如,无压痛及叩击痛,关节无红肿及功能障碍。各生理反射存在,病理反射未引出。

  外科情况 左乳房略小于右乳房。左乳房外上象限略隆起,该处皮肤有轻度“桔皮样”改变,未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方,未见乳头内陷。外上象限可触及5×4×cm之肿块,无触痛,表面不光滑。界限不清,与皮肤轻度粘连,活动欠佳。双乳无红肿,无乳头溢液。左腋下可触及三枚增大之淋巴结,最大的约1.5×1×1cm,无压痛,无粘连及融合,活动尚可。右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。

  检验及其他检查 血像WBC7×109/L,N70%,L30%。钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。胸片及肝脏B超无异常发现。

最后诊断(1991-6-26) 初步诊断
1.乳癌(T2N1M0)左  1.左乳癌(T2N1M0)
2.龋病  2.龋病
3.足癣,双侧  3.足癣,双侧

   入院病历

姓名 张彩芬 工作单位职别 上海有色合金厂材料科退休工人
性别 住址 上海市新闸路628弄18号
年龄 53岁 入院日期 1991-6-26
婚否 病史采集日期 1991-6-26
籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 1991-6-26
民族 汉族 病情叙述者 本人

  主诉 左侧乳房肿块5月。

  现病史 患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年6月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效,肿块仍逐渐增大,即来我院门诊,摄钼靶片提示:“左乳外上象限肿块疑有恶变”;B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来,患者无午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛腹泻便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。

  过去史平素体健否认肝炎血吸虫病肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。

  系统回顾

  五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。

  呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

  循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。

  消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。

  血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

  神经精神系:无头痛眩晕昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

  运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位骨折史。

   外伤及手术史:无。

   中毒及药物过敏史:无。

  个人史 生于原籍,5岁来泸,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30余年,曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史:

15 4~5 50,绝经已3年,18岁结婚,丈夫健在。生育二女,顺产。
28~30

  家族史 父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹,均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。

  体格检验

  一般状况 体温体温36.5℃,脉搏80/min,呼吸20/min ,血压21.3/12.0kPa(160/90mmHg)。身高16.2cm ,体重67.5kg。发育正常。营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。

  皮肤 全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。

  淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.5×1×1cm,质中,稍可活动,无触痛,边缘清,与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。

  头部

  头颅:无外伤、疮疖及畸形,头发花白,无光泽。轻度脱发

  眼部:眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明,无白斑及云翳,可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感,调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。

  耳部:外耳道无分泌物,无疖肿。耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。

  鼻部:无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。

  口腔:无特殊气味,口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂,无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿,8龋病,有轻度叩击痛。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在,声音无嘶哑。

  颈部:对称,无畸形,活动自如,无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大,无结节及震颤,无血管杂音,气管居中。

  胸部

   胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张,乳房见外科情况。

   肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

     触诊:语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩擦感。

     叩诊:反响正常,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动4cm。

     听诊:呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。

  心脏 视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。

     触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散,无抬举性冲动,无细震颤及摩擦感。

     叩诊:左右心界正常,如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。

右(cm) 肋间 左(cm)
1.0 2
1.0. 3.5
1.5 6
  8

  听诊:心率80/min,律齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,不传导。A2>P2,未闻及心包摩擦音,

  腹部 视诊:呈肥胖体型,腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

   触诊:全腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及,未触及腹部包块,莫菲氏征阴性。

   叩诊:肝上界位于右锁骨中线第5肋间,腹部呈鼓音,无移动性浊音,肝、脾区无叩击痛,双肾区无叩击痛,

  听诊:肠鸣音正常,无气过水声及血管杂音。

  外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩,无皮诊,溃疡及结节 ,无痔及瘘管,直肠指诊无异常发现。

  脊柱及四肢脊柱发育正常,无畸形,生理弯曲存在,各棘突及肋脊角无压痛叩击痛,间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常,无畸形,两下肢无静脉曲张及外伤疤痕,下肢无水肿,肌力及及肌张力正常,无异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞屑。轻度糜烂。

  神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常,巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。

  外科情况

  视诊:左乳小于右乳,左乳外上象限略隆起,此处皮肤有轻度“桔皮样”改变,未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方,未见乳头内陷,双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。

  触诊:左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块,质偏硬,表面欠光滑,边界不清。与皮肤轻度粘连,活动欠佳,无压痛,右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5×1×1cm,质硬,无压痛,融合,活动尚可,边界清,表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。

  检验及其检查

  血常规Hb116g/L,WBC9.3×109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。

  尿常规:正常。

  粪常规:正常。

  X线检查:胸透及胸片见异常;钼靶摄片,左乳外上象限肿块呈不规则状,中心区密度较高,以恶变可能性大,

  B超:左乳外上象限均质性肿块,有恶变可能。肝脏无占位性病变。

  EKG:大致正常。

  小结

  患者女性,53岁,已婚,退休工人血左乳房无痛性肿块5月余,近月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块,无痛,可活动,进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效,肿块明显增大。患者无外伤史,无乳头溢液,无明显消瘦。入院检查:一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳,乳头偏向外上方,外上象限有轻度“桔皮样”改变,并可触及5×4×4cm之肿块,质硬,表面欠光骨,边界不清,与皮肤粘连,活动欠佳,无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结,质硬,无压痛,无粘连融合,活动尚可,表面欠光滑,边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块,恶变可能性大。

最后诊断(1991-6-26) 初步诊断
1.乳癌(T2N1M0)左 1.左乳癌(T2N1M0)左
2.龋病 2.龋病
3.足癣,双侧 3.足癣,双侧

  病程记录

  1991-6-26女性,58岁,已婚。因左乳房无痛性肿块5月余入院。患者于今年1月初洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小肿块,无任何不适感,亦无外伤史,未予重视。近月来,自觉肿块较前明显增大,经中西医结合治疗无效。经我院门诊拟诊为“左乳癌”收治。检查:一般情况可,心、肺、腹无异常发现。B超及钼靶X线摄片均提示“左乳外上象限肿块,恶变可能性大”。拟手术治疗。术前需做下列检查:

  1.血常规+出血、血凝时间,尿常规;

  2.肝、肾功能及电解质

王德成/罗一哲

  1991-6-27 入院第2天。许主治医师巡诊病房,分析如下。

  根据病史、体征,结合辅助检查结果,发现该患者有以下特点:①中年妇女;②左乳无痛性肿块进行性增大5月余;③肿块直径5×4×4cm,其表面皮肤可见“桔皮样”改变,质偏硬,不光滑,界限不清,与皮肤有粘连;④左乳头抬高,体积略大于右侧;⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块,恶变可能性大。因此,初步考虑左乳癌的诊断。但须与下列疾病相鉴别。

  1.乳房纤维腺瘤常见于青年妇女,很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围组织无粘连,易推动,生长缓慢,可多年无变化。与本患者体征不相符合。

  2.乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女,轻压乳房后乳头有血性液体溢出,一般扪不到肿块,有癌变可能。此患者无乳头溢液史,不支持此诊断。

  3.乳腺囊性增生病 多见于25~40岁经期女性,经期前乳房有胀痛。肿块呈结节状,大小不一,质韧而不硬,与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都不支持。

  4.乳房结核比较少见,早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病理学检查来确定。从患者的病史和体检结果来看,诊断该病无依据。

  5.外伤性脂肪坏死常发生于肥大的乳房,多于挫伤后数日发生,而外伤史不一定能问出。该患者经反复追问无外伤史,故此诊断不考虑。

  综上所述,考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性较大。

  刘医师最后指出:乳癌与肉瘤的鉴别也很重要,此患者从年龄、病程短、无痛、单个肿块来看,都和肉瘤相同,但肉瘤肿块界限清楚,活动度不受限,多为血液转移。本病例肿块界限不清,活动度小,有腋部淋巴结转移,故仍诊断为乳癌。有关乳房肿块的辅助检查,除钼靶X线摄影术、硒板静电摄影术、B超、乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外,必要时还可做放射性核素扫描、CT、液晶热图相、红外线热图相和免疫学检查。都有助于术前诊断。

王德成/罗一哲

  1991-6-28心电图报告:正常。肝、肾功能及血、尿、粪常规检查正常。准备下周手术,有关手术情况已向其丈夫说明,家属表示理解,同意手术。

王德成/罗一哲

  1991-6-29 入院第4天。今晨陈主任查房指出:该患者诊断明确,有手术指征。根据该患者的具体情况,可考虑行左乳癌根治术。手术先行肿块切除,立即冷冻切片检查,根据切片报告决定手术范围。如证实为癌变,则行根治术。手术的关键是肿块切除范围要足够,淋巴结清扫要彻底。如皮肤缺损过大,可行游离植皮。乳癌的治疗,原则上以手术切除为主,手术越早效果越好,尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳癌。根据该患者的检查结果,应分期为T2N1M0。故应争取行根治术。有关手术范围的问题,国内外报道意见不一致,有两种倾向:一种是倾向于扩大根治,一种是主张综合治疗。但无论何种治疗方式,必须结合病人的全身情况及临床分期综合考虑。根据近年来国内外报道的资料来看,Ⅰ~Ⅱ期乳癌,根治术或扩大根治术与单纯乳房切除或改良根治术+放疗比较,两者在生存率上无明显差异。我院近20年来,乳癌病例统计结果认为乳癌根治术后局部复发者较少,此病人属Ⅱ期乳癌,我们仍主张常规行乳癌根治术。至于是否进行放疗,还需根据乳癌标本的病理检查结果来确定。对于淋巴结转移的患者,一般不行放疗。第Ⅲ期乳癌,可选择适当病例作乳癌姑息性切除,并用综合治疗。第Ⅳ期乳癌,一般不行手术,可根据情况,采用内分泌、化疗并辅以放疗。激素治疗现多推荐应用抗雌激素制剂Tamoxifen,特别对绝经期后复发病例疗效较好,如能将切下的标本检测雌激素受体(ER)阳性者,治疗效果好。

王德成/罗一哲

  1991-6-29 术前小结

  张彩芬,女,53岁,已婚,退休工人。

  术前诊断乳癌(T2N1M0),左

  诊断依据 ①中年妇女;②左乳无痛性肿块进行性增大;③左外上象限可触及5×4×4cm肿块,质偏硬,不光滑,界限不清,与皮肤有粘连,肿块表面皮肤可见“桔皮样”改变;④左乳头抬高;⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块恶变可能性大。⑥左腋下可触三枚肿大之淋巴结。

  拟行手术 左乳癌根治术

  拟行麻醉 高位持续性硬膜外麻醉+臂丛阻滞麻醉。

  术前准备 ①各项辅助检查报告,均属正常;②术前讨论会(已进行);③家属同意手术(已签字);④术前备皮(包括右侧大腿部皮肤),备血800ml;⑤术前一天5-FU500mg静脉滴入;⑥术中冷冻切片(已与病理科联系)。

  手术讨论 ①仰卧位,左侧肩部垫高,上肢外展;②切口:梭形切口;③先摘除肿块,如冷冻切片检查发现为恶性病变,即行根治术。切除距肿块边缘5cm以上的皮肤,左侧乳房组织,胸大、小肌、左锁骨下及左腋窝的全部脂肪及淋巴组织。如淋巴结已与血管、神经紧密粘连,无法切除,则行姑息性左乳切除术。④病变范围估计:根据所有资料分析,估计病变范围较大,肿块可能侵及胸壁,远处淋巴结转移及血路转移,尚不能排除。⑤术中注意:腋窝部解剖要仔细,淋巴结清扫要彻底;避免损伤大血管及神经,如腋动、静脉,腋窝部神经丛及各神经主干,胸长神经,胸背神经等,特别要注意勿损伤头静脉;注意止血,缝、扎牢靠,勿伤及胸膜;皮肤缝合时,避免张力过大,必要时,可行游离植皮;腋窝、胸前置Y型管持续负压吸引;切口加压包扎。

王德成/罗一哲

  手术记录

  手术日期:1991-6-30     开始9:00    结束11:45

  术前诊断:乳癌(T2N1M0),左

  术后诊断:乳癌(T2N1M0),左

  手术名称:左乳癌根治术

  手术人员:许人杰  王德成     罗一哲

  麻醉方式:高位持续硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉

  麻醉者:汤玉玲

  手术经过:仰卧位,左肩部垫高约15cm,左上肢外展约90°,距肿瘤边缘的正常皮肤约5cm处,先用甲紫画一梭形切口,上端位于胸大肌与锁骨之间,下端达肋弓下缘。用2.5%碘酊、75%乙醇常规消毒胸部及右大腿部皮肤,铺消毒巾单。于左乳外上象限肿块做一放射状切口,长约6cm,切开皮肤及皮下组织,用电刀将肿块完整切除,即送冷冻切片检查。病理报告:左乳腺恶性肿瘤。于左胸部按切口画线,切开皮肤及皮下组织,用电刀沿皮下脂肪层锐性分离皮瓣,向内分离至左胸骨缘,向外分离至腋前线,向内上分离至左锁骨下缘,向内下分离至左肋弓及腹直肌前鞘左侧,于胸大肌与三角肌之间分离暴露头静脉,向外牵开,妥善保护。于胸大肌近肱骨头处离断,残端以7号丝线缝扎。分离胸小肌附着处,离断后其残端用7号丝线缝扎。向内下牵开胸大、小肌,避开腋动脉及正中神经,于腋窝部解剖出腋静脉,剪开血管鞘,剥离与钝性分离周围脂肪组织及淋巴结,切断腋静脉回流胸大、小肌之属支,0号丝线结扎。切除脂肪组织及淋巴结,沿胸小肌与胸壁间隙以电刀将左乳房组织,胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧一并切除,逐一结扎穿通支动脉,热盐水垫填压创面,彻底止血,冲洗创面,检查各血管神经无损伤,无活动性出血。于切口内置噻替派20mg+生理盐水20ml,左腋窝及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根,于切口下方两侧戳孔引出、固定,接Y型管。清点敷料器械数量正确。切口两侧皮肤对拢无张力,用0号丝线间断缝合切口,4号丝线加强,左腋窝垫以废纱,加压包扎,术毕。

  手术经过顺利,麻醉满意,术中出血不多,共输血400ml,手术共历时21/2小时,11:45患者安返病房。切除组织已送病理检查。

  1991-6-30  12:00 术后病程记录

  今日在高位持续性硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下,行左乳癌根治术。先行左乳房肿块处放射状切口,完整切除肿块,经冷冻切片检查,病理报告为左乳腺恶性肿瘤。即行左前胸部梭形切口,两切缘距肿块边缘约5cm,切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧,彻底清扫左锁骨下及左腋窝部脂肪组织和淋巴结,创面置入塞替派20mg,无血管神经损伤,间断缝合,切口无张力,加压包扎,于11:45安返病房。

  手术估计失血约400ml ,输血400ml,输液2000ml,静脉滴注塞替派10mg。

  术后处理:流食、补液、止血剂、维生素、止痛剂、塞替派10mg静脉滴入,每天1次,共3次,切除组织送病理检查。Y型管接引流瓶,持续负压吸引,留置导尿。

  术后注意:①切口内出血;②肺部栓塞;③肺部感染;④血压变化;⑤Y型管是否通畅;⑥皮瓣下有无积血、积液;⑦皮缘有无坏死;⑧左上肢有无水肿,功能是否正常。

王德成/罗一哲

  1991-7-3 术后第3天,一般情况佳,体温、脉搏、血压正常。Y型管已无渗液引出,今予拔除。查切口对合良好,无渗出,皮瓣下无积液,与胸壁附着良好。今病理报告已回:左乳腺硬癌,有淋巴结转移2/5。已嘱患者下床活动。左下肢保持功能位。

  王德成/罗一哲

  1991-7-9 术后第9天,今拆除缝线,切口无红肿及渗出,皮瓣无坏死,附着良好,甲级愈合。刘主治医师查看病人。指示可行化疗,方案:5-FU0.5g ,VDqd,隔日复查血像,如白细胞计数低于4.0×109/L(4000),或患者反应明显,可暂停观察,同时用增强造血功能药物口服,利血生20mg,每日3次,DNA40mg每日3次,5-FU总量5~10g为一疗程,用足一疗程后,拟予出院。因该患者腋窝淋巴结有转移,可考虑出院后行放射治疗。可行锁骨上及腋窝深部X线照射,放射量为0.9~1.03C/kg(3500~4000R)。根据刘主治医师指示,明日起开始化疗,化疗前查血像。嘱行左上肢功能锻炼。

王德成/罗一哲

  1991-7-12  化疗第12天。复查血像:WBC3.8×109L,N68%,L32%,患者体温、脉搏正常。无明显不适。因白细胞计数低于4×109/L,故暂停化疗。已用总量6g。经请示刘主治医师同意患者出院,待白细胞计数恢复正常后,行口服化疗。喃氟啶0.2g,每日3次,继续口服升白细胞药物,建议出院后行放射治疗。定于1985-7-17出院。

王德成/罗一哲

  1991-7-15   出院记录

  张彩芬,女53岁,退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余,于1991-6-26经门诊收治。患者于今年1月初洗澡时,在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块,无痛,渐进性增大,中西医结合治疗无效。入院检查:左乳外上象限可扪及5×4×4cm的肿块,质偏硬,不光滑,界限不清,活动欠佳,无触痛,与皮肤粘连,表面皮肤呈轻度“桔皮样”改变,乳头抬高,左乳略大于右乳,左腋下可接应及三枚肿大之淋巴结,质硬,无触痛,不融合,活动欠佳。心肺腹无异常。钼靶及B超均提示:左乳外上象限肿块以恶变可能性大。初诊:左乳癌(T2N1M0)。于1991-6-30在高位持续性硬膜外外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下行左乳癌根治术。手术证实乳癌诊断。术后患者恢复顺利,9天拆线,切口1甲愈合。病理报告:左乳房硬癌,伴局部淋巴结转移2/5。术后行化疗,总量5-FU5g。目前患者一般情况良好,无明显不适,体温、脉搏、血像正常。于今日出院。共住院19天。

  出院诊断 ①左乳癌(T2N1M0)②龋病;③足癣,双侧,

  1.口服化疗:喃氟啶0.2g,tid;

  2. 门服辅助药:利血生20mg ,tid ;DNA40mg,tid;

  3.门诊定期复查血像,每2周一次。

  4. 建议放射治疗;

  5.左上肢功能锻炼,一年内避免重体力劳动;

  6.定期门诊随访,3~6月一次;

  7.门诊治疗足癣;

  8.休息叁个月。

王德成/罗一哲

  

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