《病历书写规范》 > 第三章 各专科病历的书写要点(一)

心血管内科病历

1.现病史

(1)胸痛:开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位,与活动关系,引起疼痛的诱因及缓解方法。

(2)心悸:诱因及时间。

(3)呼吸困难:诱因、发作时间,有无端坐呼吸,是否伴有咳嗽与咯血。

(4)水肿:开始出现的部位及发展顺序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变,有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。

(5)有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。

(6)近期用药情况,特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。

2.过去史

有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。

3.家族史

有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。

4.体格检查

(1)体重、体位、神志状态,血压(必要时应测四肢血压),卧位血压与坐位有无区别。

(2)有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。

(3)心、肺的四诊(视、触、叩、听)检查。

(4)末梢动脉搏动情况,有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。

(5)有无肝、脾肿大,腹部血管杂音。

(6)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾),皮肤有无环形红斑、皮下结节等。