《病历书写规范》 > 第四章 各专科病历的书写要点(二)

神经外科病历

1.现病史

(1)同神经内科。

(2)颅脑损伤:损伤的时间、性质、机理(加速、减速、挤压、传导、“挥鞭”、爆震),头部着力部位,有无原发或再发昏迷及其持续时间,有无中间清醒期(意识好转期)及其持续时间,有无抽搐、呕吐(次数、内容、量),伴随外伤和处理经过。

2.过去史、个人史、家族史

同神经内科。

3.体格检查

急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评定(表2)。

(1)轻型:总分为13~15分(伤后意识障碍20分钟内)。

(2)中型:总分为9~12分(伤后意识障碍20分钟~6小时)。

(3)重型:总分为3~8分(伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上)。

(国内分型有特重型,其特点为:晚期脑疝,合并多脏器损伤等。)

表2Glasgow  Coma  Scale(GCS)分型

睁眼反应记分语言正确记分运动反应记分
可自动睁眼4回答正确5能执行检查者命令6
声音刺激后睁眼3回答错乱4能指出疼痛部位6
疼痛刺激后睁眼2词句不清3刺痛时躲避4
无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲(去皮层强直)2
无反应1刺痛时肢体过伸(去大脑强直)2
无反应1