《中医内科学》 > 第八章 经络肢体病证

第四节 痿病

痿病系指外感或内伤,使精血受损,肌肉筋脉失养以致肢体弛缓、软弱无力,甚至日久不用,引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。痿者萎也,枯萎之义,即指肢体痿弱,肌肉萎缩。凡手足或其他部位的肌肉痿弱无力,弛缓不收者均属痿病范畴。因多发生在下肢,故又有“痿蹙”之称。

《内经》有许多篇章对痿病进行了讨论,《素问·痿论》还作了专门论述。病因病机方面,主张“肺热叶焦”,筋脉失润;“湿热不攘”,筋脉弛缓。病证分类方面,根据五脏与五体的关系,提出了“痿蹙”、“脉痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”的分类方法。治疗方面,提出了“治痿者独取阳明”和“各补其荥而通其俞,调其虚实,和其逆顺”的针灸治痿原则。

《内经》丰富的论述,为后世认识痿病奠定了理论基础。隋唐时期,将痿病列入风门,较少进行专题讨论。宋·《三因极一病证方论·五痿叙论》指出情志、劳逸致“内脏精血虚耗,荣卫失度……故致痿必”,“痿壁证属内脏气不足之所为也”。金元时期,张子和对“风、痹、痿、厥”予以鉴别,《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》指出:“夫四末之疾,动而或痉者,为风;不仁或痛者,为痹;弱而不用者,为痿;逆而寒热者,为厥;此其状未尝同也。故其本源,又复大异。”《丹溪治法心要·痿》不但立专篇论述痿病,而且指出病因“有热、湿痰、血虚·、气虚”,明确提出痿证“不可作风治”,从而与张子和一起纠正了“风痿混同”之弊,还通过对脏腑生克补泻之阐述,说明了“泻南方、补北方”的治痿法则。明·《景岳全书·痿证》强调“非尽为火证……而败伤元气者亦有之”,并强调精血亏虚致痿:“元气败伤,则精虚不能灌溉,血虚不能营养者亦不少。”清·《临证指南医案·痿》指出本病为“肝肾肺胃四经之病”。

西医学的感染性多发性神经炎、运动神经元病、重症肌无力、肌营养不良等病,符合本病证候特征者,可参考本节辨证论治。

【病因病机】

痿病的病因很广泛,外感、内伤均可导致痿病。正如《证治准绳·痿》所说:“五劳五志六淫尽得成五脏之热以为痿也。”痿病的发生有如下病机:

1.肺热津伤,津液不布感受温热毒邪,高热不退,或病后余热燔灼,伤津耗气,皆令“肺热叶焦”,不能布送津液以润泽五脏,遂成四肢肌肉筋脉失养,痿弱不用。此即《素问·痿论》“五脏因肺热叶焦,发为痿蹵”之谓也。

2.湿热浸淫,气血不运外感湿热之邪,或久居湿地,冒受雨露,感受寒湿之邪郁遏化热,或饮食不节,生冷肥甘太过,损伤脾胃,脾不能运化水湿而内生湿热,若湿热未及清除,濡滞肌肉,浸淫经脉,气血不运,肌肉筋脉失养而发为痿病。此即《素问·生气通天论》所谓“湿热不攘,大筋软弱,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”之义。

3.脾胃受损,精血不足脾胃为后天之本,气血生化之源,五脏六腑,四肢百骸赖以温煦滋养。若素体虚弱,久病成虚,或饮食不节,脾胃受损,脾胃既不能运化水谷以化生气血而精血不足,也不能转输精微,五脏失其润养,筋脉失其滋煦,故发为痿病。正如《医宗必读·痿》所云:“阳明者胃也,主纳水谷,化精微以滋养表里,故为五脏六腑之海,而下润宗筋……主束骨而利机关”;“阳明虚则血气少,不能润养宗筋,故弛纵,宗筋纵则带脉不能收引,故足痿不用”。

4.肝肾亏损,髓枯筋痿素体肝肾亏虚;或因房色太过,乘醉人房,精损难复;或因劳役太过而致肝肾亏损;或五志失调,火起于内,耗灼精血,均可致肝肾亏损。肝血不足,肾精亏虚,肝不主筋,肾不主骨,髓枯筋痿,肌肉也随之不用,发为痿病。另外,也有因实致虚者,如湿热留滞不化,下注于肝肾,久则亦能损伤,导致筋骨失养。《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》:“夫痿者,湿热乘肾肝也,当急去之,不然则下焦元气竭尽而成软瘫”,恤指这种情况。

由上可知,痿病的病因有外感、内伤。病位虽在肌肉筋脉,但关乎五脏,尤以肝肾肺胃最为密切,因肝藏血主筋,肾藏精生髓,津生于胃,肺通调布散津液,故《临证指南医案·痿》强调本病为“肝肾肺胃四经之病”。其病机则为热伤肺津,津液不布;湿热浸淫经络,气血不运;脾胃受损,气血精微生化不足;肝肾亏损,·髓枯筋痿。而且这些病机常可互相传变,如肺热叶焦,津失敷布,则五脏失濡,内热互起;肾水不亏,水不制火,则火灼肺金,导致肺热津伤;脾虚与湿热更是互为因果,湿热亦能下注于肝肾,伤及肝肾之阴。归根结底,痿病是由五脏内伤,精血受损,肌肉筋脉失于滋养所致。故其病理性质有虚有实,一般是热证、虚证居多,虚实夹杂者亦不少见。热证以虚热为多,湿热为患则属实;虚证为精血亏虚,亦有气虚者;因虚不运,痰湿、死血、湿热、湿邪、积滞等,都可兼夹发生。故《证治汇补·痿必》说:“内热成痿,此论病之本也,若有感发,必因所挟而致。”

【临床表现】

本病以筋脉弛缓,肢体肌肉软弱无力,不能随意活动,甚至肌肉萎缩或瘫痪为主要证候特征。但因证不同,临床表现各异。有急性起病,进行性加重者;有缓慢发病者;也有时轻时重,周期性发作者;有疲劳后发病者,有睡卧后发作者。有以女性多见,有以男性为主者。一般以下肢发病多见,也有见于上肢、肩背者,有影响窍隧,难于张口、睁目者,甚至瘫痪于床者。有以肢体近端肌肉弱于远端者,或以肢体远端肌肉弱于近端者。初则仅为肌肉软弱无力,久则肌肉萎缩不用。

【诊断】

1.以下肢或上肢、一侧或双侧肢体筋脉弛缓,痿软无力,甚至肌肉萎缩、瘫痪为主症。

2.缓慢起病,或急性发作者。

3.具有感受外邪与内伤积损的病因,或有反复发作史者。

4.西医学神经系统检查肌力降低,肌萎缩,或肌电图、肌活检与酶学检查,符合神经、肌肉系统相关疾病诊断者。

【鉴别诊断】

1.痹病久病痹病,也有肌肉消瘦者,与本病相似,但均有关节、肢体疼痛,与本病力弱不痛有根本的区别。

2.风痱风痱以步履不正,手足笨拙,动作不准,废而不用为主症,常伴有舌体病变,言语不利;而痿病则以力弱,肌肉萎缩为主症,两者有所区别。两者均可隐袭起病,病久也可痿痱并病。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨虚实凡起病急,发展较快,肢体力弱,或拘急麻木,肌肉萎缩尚不明显,属实证;而起病缓慢,渐进加重,病程长,肢体弛缓,肌肉萎缩明显者,多属虚证。

2.辨脏腑发生于热病过程中,或热病之后,伴咽干咳嗽者,病变在肺;若面色萎黄不华,食少便溏者,病变在脾胃;起病缓慢,腰脊酸软,遗精耳鸣,月经不调,病变在肝肾。

治疗原则

1.独取阳明即指治痿病应重视调理脾胃,因脾胃为后天之本,肺之津液来源于脾胃,肝肾的精血来源于脾胃的生化,只有脾胃健运,津液精血之源生化,才能充养肢体筋脉,有助于痿病的康复。所谓调理不尽属于补益,脾胃虚弱者固当健脾益胃,而脾胃为湿热所困者,又当清胃火去湿热,皆属治阳明调理之法。所谓“独取”,乃重视之意,不应理解为“唯独”之法。

2.泻南补北南方属火,北方属水,即指治痿病应重视滋阴清热,因肝肾精血不足,不独不能濡养筋脉,且阴虚则火旺,火旺则阴更亏,故滋阴可充养精血以润养筋骨,且滋阴有助降火;外感热毒,当清热解毒,火清热去则不再灼阴耗精,有存阴保津之效。若属虚火当滋阴以降火。若湿热当清热化湿而不伤阴。

3.治兼夹怔在调理脾胃、滋阴清热的基础上,对痿病的兼夹证要予以兼顾治疗,视其所夹湿热、痰湿、瘀血、积滞等,分别治以清湿热、化痰浊、祛瘀血、消积滞或清郁热等,辨证论治,才能收效。

4.慎用风药因治风之剂,皆发散风邪,开通腠理之药,若误用之,阴血愈燥酿成坏病。至于因七情六欲太过而成痿者,必以调理气机为法,盖气化改善,百脉皆通,其病可愈。即吴师机所谓“气血流通即是补”之理。

分证论治

·肺热津伤

症状:病起发热之时,或热退后突然肢体软弱无力,皮肤枯燥,心烦口渴,咽干咳呛少痰,小便短少,大便秘结,舌红苔黄,脉细数。

治法:清热润肺,濡养筋脉。

方药:清燥救肺汤。

方中以人参麦冬、生甘草甘润生津,益气养阴;生石膏、霜桑叶、苦杏仁、火麻仁宣肺清热,润燥降逆;蜜炙枇杷叶、阿胶、炒胡麻仁润肺滋阴清燥。若壮热,口渴,汗多,则重用生石膏,还可加银花、连翘以清热解毒,养阴生津。若咳呛少痰,加炙瓜蒌、桑白皮、川贝、知母润肺止咳化痰。咽干不利者,加花粉、玉竹百合养阴生津。若身热退净,食欲减退,口燥咽干较甚者,证属肺胃阴伤,宜用益胃汤加薏苡仁、山药、生谷芽之类,益胃生津。

本证肺热而津已伤,勿滥用苦寒、香燥、辛温之品重亡津液,可佐养胃清火之药,如沙参、玉竹山药之类,胃火清则肺金肃,也是“治痿独取阳明”之法。

·湿热浸淫

症状:四肢痿软,肢体困重,或微肿麻木,尤多见于下肢,或足胫热蒸,或发热,胸脘痞闷,小便赤涩;舌红苔黄腻,脉细数而濡。

治法:清热燥湿,通利筋脉。

方药:加味二妙散。.

方中黄柏苦寒清热燥湿;苍术健脾燥湿;革藓导湿热从小便而出;当归牛膝活血通络;龟板滋阴潜阳,养肾壮骨。全方合用,有清化下焦湿热,而又不伤阴之效。若湿盛,伴胸脘痞闷,肢重且肿者,可加厚朴、薏苡仁、茯苓泽泻理气化湿。若长夏雨季,酌加藿香、佩兰芳香化浊。若形体消瘦,自觉足胫热气上腾,心烦,舌红或苔中剥,脉细数,为热甚伤阴,上方去苍术加生地、麦冬以养阴清热。如肢体麻木,关节运动不利,舌质紫,脉细涩,为夹瘀之证,加赤芍、丹参、红花活血通络。

本证重在清热燥湿,不可急于填补,以免助湿恋邪,或热已伤阴,则应清养,仍需注意养阴而不得碍湿。

·脾胃亏虚

症状:肢体痿软无力日重,食少纳呆,腹胀便溏,面浮不华,神疲乏力,舌淡,舌体胖大,苔薄白,脉沉细或沉弱。

治法:健脾益气。

方药:参苓白术散。·

方中人参白术山药、扁豆、莲子肉甘温健脾益气;茯苓、薏苡仁健脾渗湿;陈皮砂仁和胃醒脾。若肥人多痰,可用六君子汤补脾化痰。中气不足,可用补中益气汤。心悸气短者,加黄芪当归益气生血。如肌肉麻木不仁,苔白腻者,加橘络、白芥子化痰通络;消瘦,舌质紫暗者,可用圣愈汤益气养血,再加桃仁红花牛膝活血化瘀。

·肝肾亏损

症状:起病缓慢,四肢痿弱无力,腰脊酸软,不能久立,或伴眩晕、耳鸣、遗精早泄,或月经不调,甚至步履全废,腿胫大肉渐脱,舌红少苔,脉沉细数。

治法:补益肝肾,滋阴清热。·

方药:虎潜丸。·

方中虎骨(可用狗骨代)、牛膝壮筋骨利关节;锁阳温肾益精;当归白芍养血柔肝荣筋;黄柏知母、熟地、龟板滋阴补肾清热;少佐陈皮以利气,干姜以通阳。本方治肝肾阴亏有热的痿病,为肝肾亏损证的基本方。

热甚者去锁阳干姜,或用六味地黄丸加牛骨髓、猪骨髓、鹿角胶、枸杞子、砂仁治之。若兼见面色萎黄不华,心悸,舌淡红,脉细弱者,加黄芪党参当归、鸡血藤以补养气血。

若久病阴损及阳,症见怕冷,阳痿,小便清长,舌淡,脉沉细无力者,不可用凉药以伐生气,虎潜丸去黄柏知母,酌加鹿角片、补骨脂、肉桂、附子等补肾壮阳。此外,也可加紫河车粉,或用牛骨髓、猪骨髓煮熟,捣烂和入米粉,再用白糖或红糖调服。

本证以阴虚挟热者为多,但应分清有热无热,虚火当滋肾,无火当填精,若阳虚者则又当温煦为治。

各证都可结合针灸、推拿、气功等综合治疗,有助于提高痿病的治疗效果。

【转归预后】

本病的各证候间常相互转化,如外感湿热,热盛伤津,可转化为肺胃阴虚;若湿热浸淫,迁延日久,下注肝肾,则致肝肾亏损;如肝肾阴虚,日久不复,阴损及阳则出现阳虚证候,或为阴阳两虚之证;痿病日久,影响气血运行,则常挟瘀滞。

本病的预后决定于发病原因、起病经过、病情轻重及治疗当否等。一般外感所致,起病虽急,若治疗及时,诊治无误,部分病例可获痊愈,预后亦佳;若外感致痿,失治误治,以及内伤成痿,缓慢起病,但渐至于大肉脱削,百节缓纵不收,脏气损伤已可概见,虽经多年治疗,效果多欠佳,预后也差。若出现呼吸困难,吞咽困难,为肺脾脏气极虚的表现,预后较差。

【预防与调摄】

针对病因预防,如锻炼身体,增强体质,防潮湿,适寒温,避免感受外邪;饮食有节,起居有时,不妄作劳及根据体质服用一些药物,如易感冒者服用玉屏风散,脾胃虚弱者服用六君子丸,老年人常服六味地黄丸等,可起到一定的预防作用。

突然发病或发热的患者,应卧床休息。对高热病人应注意病室通风和降温处理。对神志昏迷、呼吸困难、吞咽困难者,应特别护理,密切观察病情,及时作出应急处理。对痿废的肢体要进行按摩、理疗、锻炼以免肌肉进一步萎缩;长期卧床者,要按时帮助翻身,避免褥疮发生,同时做好防寒保暖,避免冻伤和烫伤。饮食上宜清淡而富于营养,少食辛辣肥甘、醇酒,以免助热生痰。

【结语】

痿病是以肢体痿弱,不能随意运动,甚至肌肉萎缩为临床特征的病证,是由外感六淫,内伤七情,房劳过度,饮食不节等因素,导致热邪灼津,脏腑亏损或湿热阻滞,气血津液阴精亏虚或不运,肌肉筋脉失养所致,但涉及肺胃肝肾,其病变虚多实少,热多寒少。.治疗上采用调理脾胃、滋肾清热即“治痿独取阳明”和“泻南方,补北方”两大治则,以实现益气养血,滋液填精,温煦濡养肌肉筋脉的目的。因湿热、痰浊、瘀血阻滞所致者,又当采用化湿、清热、活血等治法,以畅其气血津精的运行。虚实夹杂者,补虚祛邪兼顾治疗。加强肢体活动和按摩,防止肌肉萎缩,预防褥疮等调护措施对痿病的康复十分重要。

【文献摘要】

《素问·痿论》:“肺主身之皮毛,心主身之血脉,肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,肾主身之骨髓。故肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄,甚则生痿蹵也;心气热,则下脉厥而上,上则下脉虚,虚则生脉痿,枢折挈胫纵而不任地也;肝气热,则胆热口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿;脾气热,则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿;肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿”;“帝曰:……论言治痿者独取阳明何也?岐伯曰:阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阴阳拥宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉而络于督脉,故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”

《局方发挥·局方总论》:“诸痿皆起于肺热,传人五脏,散为诸证,大抵只宜补养,若作夕感风邪治之,宁免实实虚虚之祸乎?”“诸痿生于肺热,只此一句便见治法大意,经曰;‘东方实,西方虚,泻南方,补北方。’此固是就生克言补泻。而大经大法不外于此,……五行之中,唯火有二,肾虽有二,水居其一,阳常有余,阴常不足,故经曰一水不胜二火,……若嗜欲无节,则水失所养,火寡于畏而侮所胜,肺得火邪而热矣,……肺受热则金失所养,木寡于畏而侮所胜,脾得木邪而伤矣。肺热则不能管摄一身,脾伤则四肢不能为用而诸痿之病作。泻南方则肺金清而东方不实,何脾伤之有?补北方则心火降而西方不虚,何肺热之有?故阳明实则宗筋润,能束骨而利机关矣。治痿之法,无出于此”。

《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》:“大抵痿之为病,皆因客热而成。……总因肺受火热叶焦之故,相传于四脏,痿病成矣”;“痿病无寒”;“若痿作寒治,是不刃而杀之”。

《景岳全书·痿证》:“痿证之义,《内经》言之详矣。观所列五脏之证,皆言为热,而五脏之证,又总于肺热叶焦,以致金燥水亏,乃成痿证;如丹溪之论治,诚得之矣。然细察经文,又曰:悲哀太甚则胞络绝,传为脉痿;思想无穷,所愿不得,发为筋痿;有渐于湿,以水为事,发为肉痿之类,则又非尽为火证,此其有余不尽之意,犹有可知。故因此而生火者有之,因此而败伤元气者亦有之。……若概从火论;则恐真阳亏败及土衰水涸者,有不能堪。故当酌寒热之浅深,审虚实之缓急,以施治疗,庶得治痿之全矣。”

《临证指南医案·痿》:“经云肺热叶焦,则生痿壁,又云治痿独取阳明,以及脉痿、筋痿、肉痿、骨痿之论,《内经》于痿证一门,可谓详审精密矣。奈后贤不解病情,以诸痿一症,或附录于虚劳,或散见于风湿,大失经旨,赖丹溪先生特表而出之,惜乎其言之未备也。夫痿证之旨,不外乎肝肾肺胃四经之病。”

《罗氏会约医镜·论痿证》:“火邪伏于胃中,但能杀谷,而不能长养气血”;“治者,使阳明火邪毋干于气血之中,则湿热清而筋骨自强,此经不言补而言取者,取去阳明之热邪耳。”

【现代研究】

1.辨证论治张氏辨证论治多发性神经根炎20例,肺热型用养阴清肺汤加减;湿热型用加味四妙汤加减;寒湿型,一般用羌活胜湿汤加减,初期用麻黄加术汤加川乌、草乌,中焦寒湿改用附子理中汤;脾虚型用清暑益气汤加减;肾虚型用痿证方(熟地、寄生、山萸肉、玄参、石斛、川断、沙参、麦冬、五味子)加减。均日1剂水煎服,15剂为1疗程,一般3个疗程。结果:痊愈9例,显效6例,有效4例,无效1例[陕西中医19N;15(11):496]。李氏辨证治疗重症肌无力42例,脾胃气虚型,用黄芪白术陈皮升麻柴胡党参当归大枣、巴戟天、补骨脂、黄精、紫河车、鹿角胶;脾肾阳虚型,用西洋参、黄芪白术、附子肉桂、熟地、山药、枸杞子、山萸肉、锁阳、巴戟天、紫河车、补骨脂、淫羊藿、鹿角胶;脾肾气阴虚型,用左归丸和益阴法为主,党参黄芪、生地、熟地、山药、枸杞、山萸肉、龟板、白术、首乌、天冬、阿胶。结果:痊愈24例(57.1%),有效10例(23.8%),无效8例(19.1%),总有效率80.9%[天津中医1996;13(4):21]。

2.益气养血王氏以起痿汤(黄芪人参白术当归、续断、川牛膝陈皮、炙甘草)加减,治疗低血钾软病107例,结果:痊愈102例,死亡2例,转科、转院3例[实用中西医结合杂志1991;4(7):410]。刘氏对治疗观察75例进行性肌营养不良症中,有心电图改变的40例(52.3%)患者,用复痿汤(黄芪当归、川芎、赤芍、炙甘草、制马钱子粉等)作治疗前后的心电图对比分析,该组心电图不正常14例,可疑12例,大致正常14例,治疗3个月后,结果:分别恢复正常5、2、7例,好转0、2、0例,无变化9、8、7例[北京中医药大学学报1994;17(3):57]。

3.补益肝肾付氏用起痿方(熟地、菟丝子、鹿角片、淫羊藿、当归党参、制附子、黄芪白术、天麻)治疗重症肌无力12例,仅眼睑下垂天麻用炙晶;咀嚼、吞咽迟缓加木瓜;全身无力鹿角、黄芪、附子重用。结果:治愈9例,好转2例,无效1例[山东中医杂志1996;15(1):18L李氏用强肌宁治疗重症肌无力129例,用强肌宁(天麻、全蝎等)5片/日3次口服,补肝强肌汤(胆南星、菖蒲、僵蚕钩藤黄芪、杜仲炭等)随症加减,日1剂水煎服,90日为1疗程。结果:治愈71例,显效、有效56例,无效2例,总有效率97%。IgG、G3、0GD4、GD4/GD8治疗前后比较均有显著性差异P<0.05[山东中医杂志1996;15(6):251)信曹氏以自拟养筋通络汤·(熟地、白芍、怀牛膝党参当归、枸杞于、杜仲、续断、木瓜、制乳没、炙草)为主,治疗因臀部肌肉注射不准,针头损伤筋脉(腓总神经)引起患侧下肢痿软无力,不能随意运动及行走,足下垂内翻呈马蹄足等损伤性足痿105例,结果:痊愈93例,基本治愈10例,显效2例,痊愈率及基本治愈率为98.1%,总有效率100%[湖北中医杂志1997;19(3):26]。

4.通络和营李氏用血痹汤治疗多发性神经炎28例,药用黄芪人参生姜、芍药、炙甘草大枣牛膝桂枝桑枝、白花蛇舌草、忍冬藤、灯笼花、鸡血藤、丝瓜络、熟地、附子、夜交藤、丹参。外感湿邪化热,加二妙散、木瓜;因暑湿浸淫者,加新加香藿饮、天萝水;阳虚者生姜干姜,附子加量;气血虚甚者,加当归、生地、炙首乌。治疗期间停用一切西药。结果:治愈23例(82.14%),基本治愈3例(10.72%),好转2例(7.14%),治愈时间最短9天,最长35天[实用中西医结合杂志1991;4(7):409]。周氏以清热解毒、祛邪和营,用复方甘草汤(甘草、板蓝根、公英、连翘黄连)佐以补钾,治疗格林—巴利综合征100例。对照组99例,用氢化可的松或泼尼松治疗。两组均用神经营养液及常规抗感染。严重呼吸肌—球麻痹、紫绀及缺氧严重,宜气管切开、人工呼吸及其它抢救措施。结果:呼吸肌—球麻痹型两组分别6Q、56例,气管切开13、26例,死亡3、14例(P<0.01)。普通型分别40、43例,显著进步(四肢肌张力升级>Ⅱ。Ⅲ。)18、10例,进步11、10例,维持10、17例,发展1、6例,总有效率7:.5%、46.5%(P<0.05)[中西医结合实用临床急救1995;2(3):107]。