《伤寒恒论》 > 伤寒恒论卷八

太阴〔全〕篇

计九法(据舒本校补)

一、太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结鞕(指胃脘部痞结胀鞕的意思。)原文273

【郑论】 按腹满而吐,有因饮食停滞而吐者,有因邪热结聚上壅而吐者,有因寒邪闭结上逆而吐者,不可不辨。但邪之所聚,上逆则为吐,下迫则为泻,故有腹痛之征。理应相机施治,若误下之则正气大伤,必有结鞕之患,不可不慎也。

【阐释】 此条为太阴病的提纲。太阴与阳明同主肠胃疾患,但两者的性质不同,阳明为里实热证,而太阴为里虚寒证。前者腹满为肠胃中有宿食燥屎,按之鞕满而痛,故大便利而满亦去。后者腹满为肠胃外郁寒湿,按之柔软不痛,故下利而满仍不除。郑氏谓:“腹满而吐,有因饮食停滞而吐者,有因邪热结聚上壅而吐者,有因寒邪闭结上逆而吐者”。笔者对上述三种腹满而吐,分别以温中行气降逆之理中汤加半夏治之;苦寒降逆之大、小承气汤治之;扶阳散寒降逆之吴萸四逆汤治之,均获得满意效果。

二、太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩(阳微阴涩的阴阳二字,应作浮沉解,言轻取之而微,重取之而涩。)而长者,为欲愈。原文274

【郑论】 按太阴为脾脏,既称中风,夫中者,如矢之中人,既中脾脏,系属绝证,何竟四肢烦疼,应是太阴受风,庶与病合。而曰四肢烦疼是风邪不胜之意。阳微、言风邪之轻,阴涩而长,言脾气之旺,故称曰欲愈,如此处论,庶合经旨。

【阐释】 郑氏驳“中”字为不当。“中”字应作感受风邪解。太阴属脾,脾主四肢,太阴经受风邪,所以四肢烦疼。风脉本浮,今而微,知风邪当去;涩是阴脉,长是阳脉,阴脉中而有阳脉,为正气复来之征,正气复就有力驱邪外出,故为欲愈。

三、太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。原文276

【郑论】 按既称太阴病,应是理中汤法也。虽见脉浮,并未见太阳恶风畏寒,不得以桂枝汤发汗,即太阴兼太阳合病,亦无非理中汤内加桂枝耳。今每见脉浮,属饮食停滞者多,亦不可不察,学者宜知。

【阐释】 自此以下凡六节,言太阴病有表、里、寒、热、虚、实之不同也。郑氏谓:“既称太阴病,应是理中汤法也。……即太阴兼太阳合病,亦无非理中汤内加桂枝耳”。示人不能以脉定病,而必须脉证合参。若果系太阴病,当是“太阴病中风”,四肢烦疼而脉浮者,并有头疼发热等表证,无腹满而呕,食不下、自利诸症,然后可用桂枝汤。

四、自利不渴者,属太阴,以〔其〕脏有寒(指胃肠虚寒而言。)故也,当温之,宜〔服〕四逆(汤)〔辈〕(指四逆汤一类的方剂,如四逆汤、白通汤、通脉四逆汤之类。)原文277

【郑论】 按自利之人,每多口渴,以其气机下降,津液不得上潮。此则不渴,以太阴主湿,湿甚故自利,故不渴,称为脏寒,法固当温里,应大剂温中,而原文所主四逆(汤)〔辈〕。但四逆乃少阴之主方,而非太阴之主方,此中固属大有关键,而圆通之机,即四逆亦大可用也。学者亦不可泥于法,而为法所囿也。

【阐释】 自利而渴者属少阴,自利不渴者属太阴。此节乃太阴自受之里寒证也,曰自利者,非误治后之下利也,不渴者,乃寒湿盛而无燥热之化也。曰属太阴,又曰以其脏有寒,盖恐人但知太阴之湿,而不知自利不渴者,必有寒在脏也。宜服四逆辈者,当包括理中汤在内,以温脾肾为要,斟酌用之。

五、伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴;太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄;至七八日,虽暴烦下利,日十馀行,必自止,以(胃)〔脾〕家实(指胃肠机能恢复而言。),腐秽当去故也(指肠中宿积腐败的物质。)原文278

【郑论】 论发黄与不发黄,专视乎小便之利与不利,利者气机不能遏郁,故不发黄,不利者气机遏郁,故见发黄。此条专在小便之利与不利上分,大有卓见。至暴烦下利,日十馀行,而曰(胃)〔脾〕家实,腐秽当去,是气机下降,非若阳明之便鞕便难,故知其属太阴无疑也。

【阐释】 此节乃太阴表邪入里之实证也。浮缓之脉虽类太阳中风,但无发热汗出恶风之证,而手足自温,所以属于太阴。太阴为湿土之脏,寒湿滞郁亦能发黄,但此种身黄,色黄而黯晦,为阴黄,与湿热郁蒸之阳黄,色鲜明如橘子色者很易区别,前者治以附子理中汤加茵陈,后者用茵陈五苓散治之。若小便自利,则湿邪从下而去,湿不内郁,故不发黄。至暴烦下利,乃脾阳回复,自动祛邪外出,可不药而愈。

六、本太阳病,医反下之,因(而)〔尔〕腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。原文279前段

【郑论】 此条原系太阳因误下,而邪陷于脾,故见腹满时痛,理应温中醒脾,似非桂枝汤*所宜,学者细酌之。

*邪陷下而用桂枝汤,使邪复从于表而解,所加芍者,和脾络之意也,亦妙(顶批)。

【阐释】 本条与下条,伤寒论原文合为一条,成无己则分为两条,舒驰远与郑氏从之。太阳误下,邪陷太阴之实证也。“腹满时痛”是因误下而致脾气受伤所致,不是太阴里虚本寒,无吐利等证,但以太阳表证未除,故于桂枝汤内加芍药,以解表而和脾,脾气和则满痛自除。郑氏谓;“理应温中醒脾,似非桂枝汤所宜,学者细酌之”。示人不可执一,应以辨证为是。

桂枝加芍药汤方(校补)

桂枝三两(去皮) 芍药六两 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘) 生姜三两(切)

上五味,以水七升,煮取三升,去渣,温分三分。本云桂枝汤,今加芍药。

【方解及其应用范围】

本方即桂枝汤内倍芍药。《本草经》谓芍药主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热,疝瘕、止痛、利小便、益气。本证因太阳误下邪陷太阴,太阳表邪未解,故仍用桂枝汤解表,腹满时痛,故加芍药以和脾止痛。现推广以治拘挛性疼痛、产后乳房红肿胀痛,慢性痢疾等,主要是重用芍药之故耳。

七、大实痛者,桂枝大黄汤主之。原文279后段

【郑论】 按大实痛而在太阴,理应大承气汤以逐其邪,于桂枝何取乎*?

*此亦太阳之邪,陷于脾而邪实,故表里两解之,亦妙法也(顶批)。

【阐释】 此条紧接上条,如郑氏所言,理应大承气汤以逐其邪,于桂枝何取乎?但此是太阳病误下而致,于证似可急下,此阴实而非阳实,故应从桂枝例,升举阳邪,但加大黄以破结滞,使表里两解,各有去路,则寒随湿去,不温而自温矣。

桂枝大黄汤方(校补)

桂枝三两(去皮) 大黄二两 芍药六两 生姜三两(切) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘)。

上六味,以水七升,煮取三升,去渣,温服一升,日三服。

【方解及其应用范围】

本方乃表里两解之剂,用桂枝汤领出陷入的阳邪,加大黄以导其滞,以治实痛,使表里之邪,各有出路。燥尿去而阳明之内道通,则大实痛减矣。现推广用以治腹中寒热不调而大痛,痢疾腹痛,荨麻诊等。

八、太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱易动故也。原文280

【郑论】 按脉弱而又见自利,其不足甚已,焉有再行大黄之理,似近画蛇添足,殊非确论。

【阐释】 此条紧承上条,指出临床用药,必须注意患者体质,体质弱的,攻伐药应慎用,或减轻用药量,以免正气受损,下利不止。郑氏所论正确,当从之。

九、太阴病,欲解时,从亥至丑上。原文275

【郑论】 各经皆有旺时,病之轻者,可以当旺时而潜消,宜知。

【阐释】 郑氏所论各经皆有旺时,涉及时间医学,从亥至丑上,即下午九时至次日上午三时,此太阴经气旺时也。如郑氏所说:病之轻者,当旺时而潜消。