《思考中医》 > 第八章 太阴病纲要

二、太阴病提纲

讨论太阴病提纲,仍以273条提纲条文为依据。即:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”下面拟从几个方面来讨论。

 

1、太阴病机

273条是太阴病的提纲条文,也是太阴病的病机条文,讨论太阴的病机,就要以这个病机条文为依据。为方便起见,我们还是将它改为病机格式,即:诸腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,皆属于太阴。

 

2、太阴的位性特征

前面我们讲过太阴主要属坤土,而易曰:“坤也,至柔。”那在我们人身当中,这个至柔的地方在哪里呢?很显然,这个至柔的地方是在腹部。人身的其他地方都不像腹部这么柔软,其他的地方都有坚硬的骨头,惟独腹部没有。所以,人身的坤位,人身的太阴位,就是这个腹部。《易·说卦》曰“坤为腹”即是证明。而太阴发生病变当然就会首先影响到它的专位,故太阴病机条文首言“腹满”,再言“腹痛”。这是太阴病的定位问题。

其次,太阴坤性还有什么特征呢?坤者,厚也。故《易·彖》曰:“坤厚载物,德合无疆。”太阴的许多特性都与这个“坤厚”有关。首先是《说文》及《尔雅释诂》皆云:“腹,厚也。”这就与前面讲的定位相应了。腹部确实是反映太阴特征及太阴病的重要场所,这是值得我们注意的问题。所以,凡是腹部的病变,都要考虑到它与太阴的相关性。

另外,太阴篇主要是讲坤土,主要是讲脾胃,而《素问·灵兰秘典论》曰:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”言仓廪之官,言五味出焉,这就牵涉到两个问题。第一个问题是,仓廪者,言其载物也。载物则必以厚。故曰:坤厚载物。所以,我们观察坤土、观察太阴、观察脾胃的一个很重要的方法,就是看它的厚薄。厚是它的本性,说明它能载物,能为仓廪之官。若是薄了,那就难以载物,难为仓廪了。

看厚薄主要从太阴的位上看,也就是从腹部看。要是腹部太薄,甚至成舟状腹了,那这个太阴的本性肯定有问题,脾胃肯定虚弱。坤薄就没有坤性,怎么载物,怎么为仓廪呢?看腹的厚薄还需注意一个问题,特别是看小孩。厚薄是指肉的厚薄,有的小孩肚子很大,肉却很薄,只是一层皮包裹着,这个不能作厚看。另外一个看厚薄的重要地方就是肚脐,肚脐的浅深、厚薄甚能反映太阴的强弱、脾胃的强弱,这是我们观察太阴脾胃的一个很方便而直观的法门。当然,太阴坤土宜厚,薄则有失坤性而为不及,然太厚亦不宜。太厚则变生肥胖,在《素问》则云敦阜,这是要生亢害的。这是第一个问题。

第二个问题,就是《易》坤彖所云:“至哉坤元,万物资生,乃顺承天。”这其实就是,《素问·灵兰秘典论》所说的“五味出焉”的问题。在自然界,坤元资生万物,在人体呢?就是这个“五味出焉”。五味的问题相当重要,我们在《素问》里可以看到这样的原文:“天食人以五气,地食人以五味。”讲实在的,我们要维持生命,靠的是什么呢?一要靠这个天气,因为我们不能没有呼吸,一时一刻没有呼吸都不行。这个呼吸之气就是天给人的五气。剩下的就要靠地的五味,所以,我们除呼吸之外,不能不吃东西。我们吃进的这些东西,就是地给我们的五味。

现代医学对我们进食的各种食物主要是从营养的角度去考虑,像蛋白质、脂肪、碳水化合物、各类维生素及微量元素等。可是中医呢,它就用两个字,就是“五味”。我们除了要食天气,要呼吸以外,其他的一切营养都可以用这两个字来形容,都可以用这两个字来思考。不管是蛋白质还是脂肪,不管是维生素还是矿物质,都叫做五味。西医看一个皮肤干燥,认为是缺乏某种维生素,看你头发脱落,认为是缺钙,所以,要补充这些维生素和钙。要是作一个中医你也这样去思考,西医认为缺钙你就加一些龙骨、牡蛎,那这个思维就成问题。

搞中医的人不是不可以借鉴其他的东西,借鉴和吸收都是可以的,“他山之石可以攻玉”嘛。但得有个主干思维,不能反奴为主。这样不但对中医没有好处,对其他学科也不见得是一件好事。中西医结合应该是1+1>1的结合。最近,拜访了云南著名老中医吴佩衡的嫡传长孙吴荣祖先生,吴先生谈到一个很有意思的话题,就是当前我们搞结合要设法搞1+1大于1的结合,而不能搞1+1小于1的结合。为什么有这个提法呢?因为吴先生眼里看到的中西医结合大多是这类小于1的结合。比如,炎症用青霉素治疗已经绰绰有余,但是为了搞结合再加上一些清热解毒的中药,这样反而降低了青霉素的效力。没有增加药的效力,反而增加了医用成本,现在许多中医院的病房就是搞的这一套。谈起这些,吴先生流露出无奈和痛心。

内五味与外五味。什么是中医的主干思维呢?以上面讲的营养话题为例,如果你也跟着喊维生素、矿物质,要补充这个维生素,补充那个矿物质,那你就没有主干思维。作为中医你要思考这个五味。五味有外五味和内五味,外五味就是坤卦里说的“至哉坤元,万物资生,乃顺承天”,也就是大宇宙的坤地所生出的五味。内五味呢?就是《素问·灵兰秘典论》所讲的“仓廪之官,五味出焉”的这个五味。是由人身这个小天地的脾胃坤土所化生的五味。我们临床上看到很多病人,在饮食摄入的质和量上都相差无几,也就是这个外五味的摄入上没什么差别。同吃一锅饭,同吃一样的菜。为什么就你缺乏维生素,而别人不缺维生素呢?很显然,这个缺乏不是出在外五味上,外五味并不缺乏。缺乏的是内五味。你的太阴,你的脾胃,你的仓廪之官不能很好地“五味出焉”,那这个内生五味自然就缺乏了。这个时候你去补他的外五味能起多少作用呢?起作用也是一时的作用,也是权宜之计,不是根本的方法。你应该着眼于他的太阴,他的脾胃,他的内坤元。让这部分厚壮起来,正常起来。中医的主干思维不能丢。这部分能够“万物资生”,能够“五味出焉”,那这个维生素的缺乏、矿物质的缺乏就从根本上得到了解决。这就是运用主干思维。中医的这个主干思维任何时候都不能丢。

 

3、太阴的病候特征

(1)其用有二,其病亦二

上面我们谈到太阴脾胃的性用有二,其一,就是坤厚载物;其二就是万物资生。载物讲的是装载、藏纳;资生讲的是运化、变化。太阴的这样一些性用也充分体现在它的病变上,提纲条文里提到的“吐,食不下,自利”,其实就是载物出了问题。太阴坤土不能载物,那当然就会患食不下、利、吐之证。因此,食不下、利、吐这些就是太阴不能载物的一个特征。另一方面,就是资生的问题,资生障碍会影响“五味出焉”这个功能。如果这个障碍得不到及时的解除,那就会进而全面影响到太阴脾胃作为后天之本的作用。虽然,这个作用的丧失是渐进的,不会一夜之间形成,但是,值得我们高度地重视。提纲条文提到“腹满,时腹自痛”就是上述运化功能受到影响的一个表现。

(2)太阴利的特点

下利是太阴病的一大特点,是坤不载物的表现。这里提请大家注意,张仲景在条文里用的是“自利”两字,这就需要我们作一个区分。什么是自利呢?假如开一个大承气汤,病人吃了以后拉肚子,一天甚至拉十多次,这个算不算自利呢?显然,这个不能算自利,这个应该算“他利”。又比如,朋友到外面聚会,吃了不干净的东西,大家都下利,这个利也不叫“自利”,因为有一个很明显的导致下利的因素。所以,自利是有范围的,有特指的,没有上述这些明显的因素,他也拉肚子,他也下利,这个才能叫“自利”。这是太阴病的一大特征。

太阴病的这个利除了自利的特征之外,还有一个相伴的特征就是“不渴”,这在277条里有明确的指示,即“自利不渴者,属太阴”,为什么要把这个“不渴”作为太阴下利的特征呢?因为一般的下利很容易发生口渴。下利就会有大量的水分丢失,所以,口渴很容易发生。而惟独太阴病的下利不伴随口渴,因此,这个不渴就具有特异性,对太阴病就具有鉴别诊断意义。

(3)藏寒

太阴的许多病变都与藏寒有极大的关系,所以,277条明确指出:“自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”藏寒对太阴各方面的性用都会造成不良影响,载物的性用会受影响,资生万物的性用也会受到影响。所以,太阴提纲条文所提到的诸证都与藏寒有直接关系。《内经》云“藏寒生满病”,而太阴提纲条文的第一个证就是“腹满”,这一方面说明了藏寒与太阴病的密切关系,另方面也说明了《伤寒论》条文的叙证次第是有严格把握的,这一点尤其值得我们重视。现在研究《伤寒论》的人太不注重这个问题,条文的次序可以任意改动,因此,对每一条文孰证在先孰证在后也就根本不在意了。

太阴病为什么藏寒,我们在第三章曾作过专门讨论,大家可以参考前面的内容。藏为什么寒?当然是藏的阳气太少了。阳是主温煦的,阳少了自然就不温,这就是藏寒。因此,我们讨论引起藏寒的因素,应该围绕着阳气来谈。

①素体关系

素体因素也就是先天的因素,父母媾精的时候给你的阳气就少,所以生出来以后阳气自然就弱。阳气弱,藏就会寒,这一种藏寒比较难办。因为先天的因素你没法改变,你只有通过后天来调理。后天也就是太阴,也就是脾胃。所以,藏寒的问题放到太阴篇来讨论是有特殊意义的。

②嗜食寒凉

这是后天的因素,这一点非常重要,特别是我们南方人。南方人,像是南宁人,动不动就讲上火,你看10个病人,有9个都说火气大。这个也热气,那个也热气,都不能吃。能吃什么呢?就能吃寒凉的东西、清火的东西。而现在要吃寒凉非常方便,打开冰箱就是了。所以,我说冰箱造出来有一半的功,一半的过。我们好不容易养就这一团阳气,让这个寒凉的、冰冷的东西下去就给糟蹋了。善护这一团真阳!我在门诊看病,对上述的问题体会很深。病人只要是本地人,有80%~90%平常都在喝凉茶。有的病人已经虚寒得很厉害了,用附子尚恐不及,可病人还在喝凉茶,医生还在清热。看到这样的情况,真是十分痛心。

造成上述的局面,很显然是两方面的因素。一方面是病人的医学知识太贫乏,这方面我们应该加强医学知识的普及;另一方面就是我们医生,医生根本弄不清阴阳,也跟着病人凑热闹。切勿人云亦云。病人说热,他就跟着清热,也不管脉证是否真的有热。是热是寒、是实是虚这是要有实据的。不能光听病人的一面之词。现在确实有很多的人稍吃一点煎炒就咽喉痛,就鼻出血,这是不是真的有火热呢?这个也还得看舌脉,看是否真的有火热的证据。我曾经在前面举过一个例子,久旱的土地本身很干,很需要水,可是我们把水淋下去以后它却不吸收,水又从旁边流走了。看起来好像是土里面的水太多了,满出来了,可实际上干得很,一点水都没有渗下去。为什么呢?土地太板结了,土一点也不松动,所以它不吸水。对这一点农民非常有经验,对久旱的土地,对板结的土地,要淋水前必须先松土。先把土的“经络”疏通,“经络”疏通了,再一淋水,它就全部吸收了,再也不漫溢出来。

人的情况也是这样,你吃一点油炸的东西就上火,甚至闻到一些油炸的东西也上火,上火了——不要轻易吃凉药。是不是你体内的火太多了?阳气太旺了?实际往往不是这么回事。是你的经络堵了,气血不通了。经络不通,这就像上面的淋水一样,稍微淋一点,它就会漫出来。所以,稍微吃一点油炸你就咽喉痛。咽喉痛了,病人认为热,医生也当成热,于是就用寒凉,就打青霉素。殊不知寒则凝滞,寒凉下去,青霉素下去,经络只会越来越堵,越来越不通。就这样三五年,七八年,甚至十余年,寒凉的药还在用,可是这个“火”照“上”不误。真是苦海无边,迷不知返啊!

我们看临床上的这类“上火”病人,有几个见得到火热的真凭实据呢?大多数没有!舌脉上反映的多是一派虚寒景象。这个时候你给他用温药,附子、干姜肉桂放胆用去。温热药下去,经络的凝滞温通了,松动了,再多的“火”它也能吸纳。加上真水不寒,汞火不飞。再去吃油炸,再去打火锅,怎么就没事了呢?

清末名医郑钦安云:“医学一途,不难于用药,而难于识症。亦不难于识症,而难于识阴阳。”因此,作中医的应该在阴阳寒热的辨识上下功夫。如果阴阳识不清,寒热辨不准,没有热你去清热,结果受害的是什么呢?当然是阳气。阳气的功用大家应该知道,特别是《素问·生气通天论》讲的“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”,如果为了一个咽喉痛把阳气损伤了,这个代价就太惨重了。

现在有不少的人喜欢中医,为什么呢?因为他们认为中医药没有副作用。中医的副作用。而做中医的本身也这样认为。我是坚决反对这种认识的,我以为中医的副作用可能比西医还大。何以见得?因为西医的副作用很容易识别,每一药物有什么副作用它会清楚地告诉你。青霉素容易导致过敏,它提醒你必须做皮试。利福平容易引起肝肾功能损害,这就告诉你要定期做肝肾检查,以便对有可能出现的肝肾功能损害作及时的处理。可中医呢?中医披着一层没有副作用的外衣,什么都可以用,什么人都可以吃,其实这是草菅人命。如果把阳气耗损了,这个副作用就不仅仅是肝肾损害的问题,而是要折寿的问题。中医治病是以偏救弊,用寒去治热,用热去治寒。热者寒之,前提是真正有热,你才用寒。如果没有热,你也用寒,那结果会怎样呢?这就是《内经》说的“久而气增,夭之由也”。所以,诸位能说中医没有副作用吗?中医的副作用太可怕了!要不然古人怎么会说“庸医杀人不用刀”呢。你要想做中医,尤其想做一个好的中医,这个问题千万不能含糊。这是由寒凉引出的一段话,这个问题不但患者要注意,医生尤其要注意。

③烦劳太过

《内经》讲:“阳气者,烦劳则张。”这个张是什么意思呢?就是弛张,就是向外,就是发泄释放。前面我们曾经讲过,太阴一个很重要的功用就是开。太阴一开,阳气就入内,阳气入内以后,不但温养藏府,而且得到休养生息。倘若烦劳,则阳气必外张而不得入内,不得入内则阳不蓄养,久之亦亏虚而藏寒。故烦劳太过者,阳气多易亏损。此亦与太阴开机障碍相关。

④作息非时

阳气的耗损可由多方面的原因造成,没有吃生冷、没有吃寒凉,会不会造成阳气损伤呢?同样会的。比如我们作息非时,也可以成为耗损阳气的一个原因。前面曾谈到“冬三月,此谓闭藏”,在这样一个闭藏的时期,我们的作息也要与它相应。就是要“早卧晚起,必待日光”,如果冬三月,天地在闭藏,你不闭藏。你还是很晚睡觉,那这个阳气就得不到应有的蓄养,得不到蓄养当然就会亏损。阳气亏损了自然会藏寒,藏寒了就会导致“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”的发生。

诸位应该清楚,饮食靠什么来消化呢?靠阳气来消化。现在相当多的医生碰到病人“食不下”只会用山楂、麦芽、神曲,这些药有没有用呢?当然有用。在的确有食滞的情况下,用上这些药是会很见效的。可是如果不是食滞,这个舌脉根本不是食滞的舌脉,而是一个阳虚的舌脉,藏寒的舌脉,那这个“食不下”就不是上述这些消导药所能解决。这个时候必须温养阳气,必须用理中汤一类。理中汤下去,阳气起来了,病人自然就胃口大开。

(4)谏议之官将脾定为谏议之官真是太重要了。

谏议之官出自《素问》遗篇“刺法论”中,在《素问·灵兰秘典论》中曾经谈到十一个官,即“心者,君主之官”、“肺者,相傅之官”、“肝者,将军之官”、“胆者,中正之官”、“膻中者,臣使之官”、“脾胃者,仓廪之官”、“大肠者,传道之官”、“小肠者,受盛之官”、“肾者,作强之官”、“三焦者,决渎之官”、“膀胱者,州都之官”。在这十一官里,除脾胃外,都是单独谈。惟到“仓廪之官”的时候,将脾胃合起来了。合起谈,脾胃各自的功能特性就不容易区分。所以,到《素问·刺法论》里,就将脾胃的官位区别开了。原来的“仓廪之官,五味出焉,”继续由胃来担当,而脾则定为“谏议之官,知周出焉”。

将脾定为“谏议之官”真是太重要了,单是脾家的这一定位,你就应该知道《刺法论》非等闲之论。切莫以为其为遗篇而小视之,若轻视此论,那就当面错过了。谏议为古官名,后称谏议大夫。何为谏?《说文》徐注曰:“谏者,多别善恶以陈于君。”所以,谏议之官是一个非常重要的官位,他享有特权,可以将任何的善恶之事直接面禀君王。有了谏议之官,君王就不会被蒙在鼓里,就不会因一面之词而作出错误的决断。也就是有了这个谏议之官,君主才会真正的神而明之,才不会做昏君。这就是所谓的“知周出焉”。所以,这个“知周”实际上是针对“君主之官”而言的。《易·系辞》所云“知周乎万物而道济天下,故不过”,就是讲的这个意思。君王要想没有过失,要想真正的知周乎万物而道济天下,就要靠这个“谏议之官”。

通过上面这段文字,我们应该对“谏议之官”的意义有所了解。人的生命,乃至国家的兴衰,虽系于“君主之官”,然而君主却要仰仗“谏议”方能神明,方能知周,从而道济天下无有过失。可见这个“谏议”的官位非同寻常,不是小可之辈能够担当的。要担当这个非常之位,至少得有三个条件。第一就是要正直,不正无以明是非,无以别善恶,故《广雅》释谏为“正也”;第二必须重义,倘无义薄云天之气概,你瞻前顾后,畏首畏尾,时时想着要保乌纱,那这个谏议就名存实亡。《旧唐书·职官志》言:“凡谏有五,一曰讽谏,二曰顺谏,三曰规谏,四曰致谏,五曰直谏。”要是没有这个义,就是一谏也难以做到;第三就是要有大度,要大公无私。如果你的亲朋好友,如果是给过你好处的人,他有恶你也不谏;如果是你的怨敌,你就无事生非,那这个“谏”也就失去了根本的意义。

从“谏议之官”的三个基本条件回看《素问》的“刺法论”,就知道“谏议”的这个官位非脾莫属。因为只有脾具备这些条件。脾属坤土,具坤之性。我们翻开《周易》,其坤卦之六二云:“直方大。不习无不利。”何为“直方大”呢?其后之象云:“直其正也,方其义也。君子敬以直内,义以方外。敬义立而德不孤。直方大,不习无不利。则不疑其所行也。”由此“直方大”,则知脾为“谏议之官”的条件是完全具备的。又,坤卦云:“积善之家,必有余庆。积不善之家,必有余殃。臣杀其君,子杀其父,非一朝一夕之故。其所由来者渐矣。由辩之不早辩也。”积者,言坤厚载物也。故非坤无以言积。然而这个“积”有善与不善的区别,积善则有余庆,积不善则有余殃。臣杀其君,子杀其父,虽是骇人听闻的事。但却非一朝一夕所能造就。这个事看起来像是突发的偶然事件,但实际上却有一个必然的渐进积累的过程。可为什么没有在这样一个渐进的过程中及早发现呢?由“辩之不早辩也”。而这里讲的“辩”很显然就是一个“谏议”的过程。

在坤卦里讨论“臣杀其君,子杀其父”,在坤卦里讨论“辩之不早辩”。这一联系起来,实在就是《素问·刺法论》里讲“脾为谏议之官,知周出焉”的最好证明。一个国家,或者一个家庭,要避免上述事件的发生,那就必须保证这个“谏议”的职责随时发挥作用。而作为我们身体呢?这个“臣杀其君,子杀其父”,当然就是指的那些暴病、坏病、恶病。像现在讲的癌症、恶性肿瘤,这个病被突然发现,似乎是在一夜之间发生的。其实不然。正如坤卦所云:“非一朝一夕之故。其所由来者渐矣。”但为什么在这样一个“由来者渐”的过程中,机体没能识别,没能发现,没能及时予以处理,而等其殃成大祸呢?这就是因为“谏议之官”失去了作用的缘故。

恶性肿瘤是机体细胞异常分化所致,为什么会形成这样一个疾病呢?现代医学把它归结为免疫的问题。人体的免疫系统有三大功能,其一是免疫防御功能;其二是免疫稳定功能;其三呢?就是免疫监视功能。如果免疫监视的功能能够正常发挥,就能及时识别出机体异常分化的细胞,并通过各种途径,启动各项功能来清除和调整这些异常细胞,从而杜绝肿瘤疾病的发生。这样一个“免疫监视”作用其实与“谏议之官”的作用非常相似。《刺法论》为我们作出了脾的特殊定位,而坤卦为这个特殊定位的意义作了很具体的描述,再结合现代的免疫科学,我想在肿瘤预防和治疗上应该大有文章可做。目前,肿瘤的发病率越来越高,而这些病人在接受各种治疗后,需要解决的一个最迫切的问题就是复发问题。肿瘤防治的突破口。怎么杜绝肿瘤的复发呢?在西医要求诸免疫,在免疫上下功夫。那么中医呢?我想作为“谏议之官”的脾就应该是一个重要的突破口。

我们在新世纪里学习经典,在新世纪里研究《伤寒论》,会不会有一些新的收获呢?通过太阴篇的讨论,大家应该有所感受。前面谈到经典一个最显著的特点就是历久弥新,就是说经典的东西永远不会过时。故学者必须博极医源,精勤不倦。你再新的研究,再尖端的课题,都可以在经典里找到落身处。就看你有没有悟性,就看你敢不敢承当。不敢承当,当然就失之交臂了。所以,传统与现代,诸位不要看绝对了。两者往往是相依而行。传统不离现代,现在是21世纪,传统必须要适应现代、服务现代,乃至于最大限度地影响现代、引导现代。这一点搞传统的必须牢牢记住,这也是传统存在的根本意义所在。如果不弄清这个所在,还是抱着长袍马褂、之乎者也不放,那这个传统还有什么意义。同样,现代又何尝离开过传统,只因我们先入为主,把传统看得太低了,所以,不自明,不自知,得了便宜还卖乖。这亦是孔圣所云:“百姓日用而不知,故君子之道鲜矣。”