《物理诊断学》 > 第四章 一般检查

第一节 一般状况

 

一、体温

体温的高低、升高的特点及持续时间长短、对临床疾病的诊断及病情估计有重要意义。

(一)体温测量方法:通常有口腔(口表)、腋窝、(腋表)、直肠(肛表)三种测温方法。

1.口腔测温法 将消毒体温计的水银端置于被检查的舌下,紧闭口唇,放置5分钟,然后取出产读数,正常值为36。2C~37.2C。此方法准确且方便。测量前避免喝热水或冷水以免影响测温准确性。

2.腋窝测温法 将体温计水银端放入腋窝顶部、嘱受检查用上臂将体温计夹紧,放置10分钟左右;取出并读数,正常值为36C~37C。此法不易交叉感染,缺点是易受外界条件影响发生误差。

3.直肠测温法 被测者取侧卧位,将肛门体温计的圆钝端涂以润滑剂、徐徐插入肛门深达体温计的一半,放置5分钟、然后取出并读数,正常值为36。5C~37。5C。此法较上述两种方法准确、适用于重症昏迷及幼儿患者。

(二)正常体温及其变异 正常体温因特别,年龄、不同个体及昼夜变化可稍有差异。一般妇性高于男性,幼儿比成人稍高、而老年人又稍低于成人。昼夜中,清晨2~6点最低下午5~6点最高,相差不超过1C。运动、进餐后及妇女月经前或妊娠期体温均可略升高。

我国一般采用摄氏(Centigrade 缩写C)体温计、国外多采用华氏体温计,国外多采用华氏(Fahrenheit 缩写F)体温计,两者换算公式为C°=(F°-32)×5/9

F°= C°×9/5+32

摄氏与华氏相对度数

36°C = 96.8°F 37°C= 98.6°F

38°C = 100.4°F 39°C =102.2°F

40°C = 104°F 41°C = 105.8°F

异常体温可分为体温升高或过低

体温过低 指口腔温度低于正常,常见于周围循环衰竭、大出血后、高度营养不良,慢性消耗性疾病、甲状腺机能减退等疾病,以及在低温环境下暴露过久者。

体温升高(发热)指口腔温度超过37。2C以上者。临床上根据发热程度分为:

低热37。3C-38C

中等热38。1C-39C

高热39。1C-40C

过高热40C以上。

(三)体温的记录方法 要定时测量体温,发热病人每日最好测温四次,并记录于体温单上,用直线连接各次记录点即成为体温曲线。从体温曲线的特点可判定热型,对某些疾病的诊断有很大的帮助。体温曲线一般可分为三个时期。

1.上升期 从热度初升到达最高点的过程为上升期,根据上升的缓急又分为:

(1)骤升型 体温急速上升,在数小时内达到高热的极期,常伴有寒战,见于疟疾、大叶肺炎、败血症及流行性感冒等。

(2)渐升型 发病开始为低热,逐渐上升,在数日内才达到热的极期。见于伤寒、肺结核、胸膜炎等。

2. 极期 此指发热最高的一个阶段。根据极期发热持续时间及其状态可分为以下几种热型:

(1)稽留热 多为高热,体温达39C以上,持续数日或数周之久,一昼夜相差不超过1C。温度一般上午较低,下午较高 见于伤寒、斑疹伤寒、大叶肺炎等。(图4-1-1)

稽留热

图4-1-1稽留热

(2)弛张热 亦为高热,但体温波动较大,一昼夜间体温相差可达2C以上,最低温度可降至38C以下,常见于各种败血症、疟疾、结核病、淋巴瘤等。(图4-1-2)

弛张热

图4-1-2弛张热

(3)间歇热 体温波动于高热与正常之间,高热时体温可达39C以上,持续若干小时后降至正常,其后有一间歇期,一般相当规律地经24小时、48小时或数日后,体温又突然升高,如此反复发作,常见于疟疾、回归热等。(图4-1-3)

间歇热

图4-1-3间歇热

(4)波浪热 体温逐日上升,达到高热程度后,持续若干时日,再逐渐降至正常,经过数日后又重发作,如此互相交替,常见于布氏杆菌病、淋巴瘤等。(图4-1-4)

波浪热

图4-1-4波浪热

(5)不规则热 体温高低不规则,持续时间不定,常见于流行性感冒、风湿热,结核、肺部感染及恶性肿瘤。(图4-1-5)

不规则热

图4-1-5不规则热

(6)颠倒热型 上午发热,下午退热,或白天体温正常、晚上高热者如丝虫病。

(7)长期低热 指口表体温介于37。3C-38C之间,持续两周以上此型有时呈周期性与季节性,除见于各种慢性感染、肝炎、风湿热、甲状腺机能亢进、贫血等外、可见于体温中枢调节功能障碍及植物神经功能紊乱所致功能性低热。

3.下降期 为体温自然的极期下降到正常的过程,根据退热的渐骤又分:

(1)骤退型 体温在数小时内迅速降至正常或低于正常水平常伴有大汗,可见于大叶肺炎、疟疾、肾盂肾炎等。

(2)渐退型 体温于数日内逐渐降至正常,可见于伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病等。

(四)测量体温时应注意事项:

1.测温前应将体温计汞柱甩降35C以下。

2.腋窝测温时,移去附近的冰袋、热水袋等影响局部温度的物品,需擦干汗液,如有汗液可使腋温度降低影响测温结果准确性。

3.消瘦、病情危重及神智障碍患者不能夹紧体温计时、需协助夹紧。

4.测温前勿用冷热水漱口或以冷热毛巾擦拭腋部、以免影响结果准确性。

5.如对所测体温有疑问时,应注意患者的脉搏、呼吸的变化是否与体温的上升一致。一般体温每升高1C脉搏每分钟增加10次左右,呼吸增加约4次,必要时进行复查。

 

二、脉搏

三、呼吸

正常人呼吸节律均匀、浅深适宜、平静呼吸时,每分钟16~20次,呼吸与脉搏的比例为1:4。新生儿呼吸较快,每分钟约44次,随着年龄增长而减少。正常人在情绪激动、运动、进食、气温增高时呼吸增快,休息睡眠时减少。检查呼吸时要注意频率、节律和深度的变化。

(一)呼吸频率的改变

1.呼吸增快 成年人呼吸每分钟超过24次为呼吸增快。见于发热,心、肺疾病,严重贫血及甲状腺机能亢进等。

2.呼吸缓慢 呼吸每分钟少于10次者为呼吸缓慢,见于呼吸中枢受抑制时,如药物中毒、颅内压增高等。

(二)呼节律的改变

1.潮式呼吸 又称陈一斯呼吸。为一种周期性呼吸频率及深度的改变。呼吸由浅慢而趋深快,再由深块到浅慢而后暂停。呼吸暂停可达半分钟之久,又开始上述的周期性呼吸。呼吸暂停时,病人可陷入沉睡状态。轻度的潮式呼吸亦可见小儿及老年人熟睡时,无临床意义。(图4-1-6)

潮式呼吸

图4-1-6潮式呼吸

2.间停呼吸:又称比奥呼吸。为有规律的呼吸与突然呼吸暂停相间的间断呼吸,呼吸深度常一致不变。也可表现为呼吸的深度及频率呈不规则改变,并伴短暂呼吸暂停。(图4-1-7)

间歇呼吸

图4-1-7 间歇呼吸

上述两种异常呼吸是由于呼吸中枢的兴奋性降低所致,只有当缺氧加重、二氧化碳潴留到一定程度,才能兴奋呼吸中枢,使呼吸恢复或加强;当呼吸增强二氧化碳呼出后,呼吸中枢又失去兴奋,呼吸再次减弱,乃至暂停。此种呼吸多见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒,如糖尿病酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重,多在呼吸完全停止前出现。

(三)呼吸深浅的改变

1.深大呼吸(又称库司莫呼吸)呼吸深而长,可伴有鼾音。为呼吸中枢受到强裂刺激所致,见于尿毒症或糖尿病酸中毒。

2.鼾音呼吸 由于气管或大支气管内有较多的分泌物贮积,当呼气时往往发生一种粗糙的鼻音。见于昏迷状态或濒死者,以脑出血昏迷者更常见。

3.点头呼吸 呼吸不规则,患者的头随呼吸和吸气上下摆动作点头状、多见于极度衰弱或濒死患者。

4.浅表呼吸 呼吸浅表而缓慢,见于休克、脑膜炎及意识丧失者。浅而快的呼吸多发生于急性胸膜炎、肋骨骨折等剧烈胸痛时。

5.叹息样呼吸 患者自觉胸闷,常间断性呼出一口长气,可减轻症状、多见于神经衰弱患者。

6.哮喘性呼吸 在呼吸道阻塞性疾患时,气流呼出不畅、呼气时间延长,并伴有哮喘音,呈呼气性困难,见于支气管哮喘及阻塞性肺气肿患者。

 

四、血压

推动血液在血管内流动并作用于血管壁的压力称为血压。临床上所谓的血压系指动脉血压而言,代表周身循环(体循环)的血压,心室收缩时动脉内压力最高,称收缩压;心室舒张时,动脉内压力逐渐下降到最低,称舒张压。收缩压与舒张压之差,称为脉压差。血压的高低主要取决于外周血管阻力、大动脉壁的弹性、心搏出量及心肌收缩力。

(一)测量方法

目前临床上测量血压均采用间接的方法,即用血压计来测量,常用的血压计有汞柱式及弹簧式两种(图4-1-8、4-1-9),前者较准确,后者较方便,而电子血压计则可直接显示血压数字,使用方便。常用血压计由三部分组成、橡皮袖带(成人型宽12-14厘米),橡皮气球及压力表,压力表以毫米汞柱为单位。测量血压时受检者取坐位或仰卧,上肢血压多取肱动脉检查,肱动脉与血压计均应与右心房同高,测量前先将袖带内空气完全放出,将袖带缠于上臂、下缘距肘窝约2-3cm,然后将手指置放在肱动脉处,橡皮气球打气至肱动脉搏动消失时,再将压力提高4kPa或30毫米汞柱然后将听诊器胸件轻轻放在手指触及的肱动脉处,此时徐徐放气使压力下降,当听到第一个声音时,压力表上的读数即为收缩压;继续放气,声音逐渐增强音调变高,然后突然减弱变为低沉,常随着很快消失。一般读取动脉搏动音突然变为低沉时的压力值为舒张压(图4-1-10)。也可采用触诊法测量;袖带注气时,将手指触桡动脉搏动至搏动消失时,再继续打气将压力提高2.7~4kPa或20-30毫米汞柱。徐徐放气至脉搏重新出现时,压力表上读数即为收缩压,触诊法不能测出舒张压为其缺点。测量血压时,一般为右上肢为准。连续测2-3次,取其最低值,临床上均采用听诊法测量,血压记录用收缩压/舒张压表示,单位为毫米汞柱、新的法定单位改用千帕(kpa),1毫米汞柱相当于0.1333千帕(kpa)(图4-1-1)。在某些疾病如主动脉缩窄时,上下肢血压右有明显差异,此时尚须加测下肢血压,方法同前,嘱受检者取俯卧位、橡皮袖带缠于大腿部、下缘距月国窝上3厘米。用听诊法测月国动脉压力,为下肢血压。

用汞式血压计测量上肢血压

图4-1-8 用汞式血压计测量上肢血压

弹簧式血压计

图4-1-9 弹簧式血压计

收缩压及舒张压示意图

图4-1-10收缩压及舒张压示意图

(二)血压的速范围及其变异

1.正常血压 正常成人收缩压为12kPa-18.7kPa或90-140毫米汞柱舒张压在8.0-12kPa脉压差为4.0-5.3kPa。40岁以后收缩可随年龄的增长而升高,新生儿收缩压平均为6.7-8.0kPa,舒张压4.0-5.3kPa。1岁以上小孩可用下列公式计算:收缩压=80+(年龄乘以2)毫米汞柱,舒张压相当于收缩压的2/3。正常情况下,两上肢血压相差可达1.3-2.7kPa,下肢血压比上肢高2.7-5.3kPa,坐位收缩压较卧位低1.3kPa舒张压反高0.8kPa(或6毫米汞柱)。

表4-1-1mmHg-kpa 换算法

mmHg0123456789
0-0.10.30.40.50.70.80.91.11.2
101.31.51.61.71.92.02.12.32.42.5
202.72.82.93.13.23.33.53.63.73.9
304.04.14.34.44.54.74.84.95.15.2
405.35.55.65.75.96.06.16.36.46.5
506.76.86.97.17.27.37.57.67.77.9
608.08.18.38.48.58.78.88.99.19.2
709.39.59.69.79.910.010.110.310.410.5
8010.710.810.911.111.211.311.511.611.711.9
9012.012.112.312.412.512.712.812.913.113.2
10013.313.513.613.713.914.014.114.314.414.5
11014.714.814.915.115.215.315.515.615.715.9
12016.016.116.316.416.516.716.816.917.117.2
13017.317.517.617.717.918.018.118.318.418.5
14018.718.818.919.119.219.319.519.619.719.9
15020.020.120.320.420.520.720.820.921.121.2
16021.321.521.621.721.922.022.122.322.422.5
17022.722.822.923.123.223.323.523.623.723.9
18024.024.124.324.424.524.724.824.925.125.2
19025.325.525.625.725.926.026.126.326.426.5
20026.726.826.927.127.227.327.527.627.727.9
21028.028.128.328.428.528.728.828.929.129.2
22029.329.529.629.729.930.030.130.330.430.5
23030.730.830.931.131.231.331.531.631.731.9
24032.032.132.332.432.532.732.832.933.133.2
25033.333.533.633.733.934.034.134.334.434.5
26034.734.834.935.135.235.335.535.635.735.9
27036.036.136.336.436.536.736.836.937.137.2
28037.337.537.637.737.938.038.138.338.438.5
29038.738.838.939.139.239.339.539.639.739.9
30040.040.140.340.440.540.740.840.941.141.2
31041.341.541.641.741.942.042.142.342.442.5
32042.742.842.943.143.243.343.543.643.743.9
33044.044.144.344.444.544.744.844.945.145.2

正常人的血压常受各种环境因素的影响而变动,尤以收缩压明显,早晨血压较低,晚上、劳动及饱餐后较高,高热环境中血压可下降,而在寒冷环境中血压则上升。此外,情绪激动,紧张、恐惧、吸烟、疼痛等均可使血压上升。

2.病态性血压升高成人收缩压在21.3kPa或以上,舒张压在12.7kPa或以上者称为高血压;血压值在上述正常值与高血压值之间者,称为临界性高血压。因舒张压受环境的影响较小,故舒张压升高在临床上有更重要意义。

3.收缩压与舒张压均升高者可见于:原发性高血压、急性及慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等。收缩压升高而舒张压正常或稍减低者,可见于主动脉硬化,主动脉瓣关闭不全,甲状腺机能亢进等。

4.病态性血压降低 一般收缩压低于10.7kPa,舒张压低于8.0kPA时称为低血压。但有些青年妇性生理血压就在10.7/8.0kPa左右,因此需结合患者以往的血压基础来判断。低血压多见于周围循环衰竭、急性心肌硬塞、急性心力衰竭、急性心包填塞、肾上腺皮质功能减退等。

脉压差的改变 脉压差增大见于主动脉瓣关闭不全、高血压病、主动脉硬化症、甲状腺机能亢进、严重贫血等。

脉压差减小见于低血压、心包积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、重度心力衰竭等。

此外,上下肢血压相差显著者见于多发性大动脉炎、主动脉缩窄、此时往往上肢血压升高而下肢血压降低或测不出;两上肢血压明显不等者,可见于动脉瘤、多发性大动脉炎等。

(三)注意事项

1.测量血压前一般应使受检者安静休息5-10分钟后再进行检查,测量时应脱去过紧的衣袖,以免阻碍血流,影响测量的准确性。

2.测量前,血压计的汞柱平面应放至0点,血压计的汞柱应直立不可偏斜。

3.气袖带不能过窄,不宜缠得过紧或过松,听诊器不应放在气袖下进行听诊。

4.每次测血压至少进行两次,以便校对,重复测量时,应将压力计的汞柱平面(或指针)回到0点,并使患者手臂舒适片刻后再测量。

 

五、发育与营养

发育状况 发育正常与否,根据年龄、性别、智能和身高、体重、第二性征之间关系是否相称;头颅大 小、颈、胸、腹、关节、四肢有无畸形来衡量,一般分发育正常与不正常两类。正常发育的人,胸围约等于身高的一半,两上肢平展的长度等于身高,坐高约等于下肢的长度。发育不正常一般与营养及内分泌功能障碍有关,如维生素D缺乏所致的佝偻病,幼年甲状腺功能减退的呆小症,垂体功能障碍性侏儒症、巨人症、肢端肥大症等。

营养 营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断,大致可分为良好、中等与不良三种。

(一)良好 精神饱满,皮肤有光泽,皮下脂肪丰满而有弹性,粘膜红润,肌肉结实有力,毛发指甲有光泽,肋间隙及锁骨上窝平坦。

(二)不良 精神萎糜,皮肤干燥无光泽,皮下脂肪菲薄无弹性,粘膜苍白,肌肉松驰无力毛发稀少、指甲粗糙而光泽,肋间隙及锁骨上窝凹陷。

(三)中等 介于上述两者之间。

营养不良多见于摄食不足、消化功能障碍、慢性消耗疾病、如神经性厌食、慢性肠胃道、肝、肾疾病,以及长期活动性结核病、恶性肿瘤、代谢性疾病如糖尿病、甲状腺机能亢进等疾病,引起体重减轻消瘦、极度消瘦者称恶病质。体内脂肪过我积聚、体重增加超过标准体重20%以上者为肥胖,与摄食过多、内分泌疾病、家族遗传等有关。全身脂肪分布均匀,无异常疾病者称单纯性肥胖,常有家族遗传倾向。继发性肥胖如肾上腺皮质功能亢进所致的向心性肥胖、状腺功能低下的粘液性水肿等。

体型 根据个体身高、体质之间的比例不同,临床将人体分为正力型、无力型、超力型三类(图4-1-11)。

图4-1-11三种体型

(一)正力型 身高与体重呈正常比例关系。

(二)无力型 身材细长、四肢较长、颈细肩窄,胸廓扁平狭长,腹上角呈锐角。

(三)超力型 身材较矮而粗壮、颈粗短、肩平、面红、胸廓宽阔、腹上角呈纯角。

超力型 身材较矮而粗壮、颈粗短、肩平、面红、胸廓宽阔、腹上角呈钝角。超力型与无力型并不一定表示病态,正力型也非均代表健康,仅是一种相对的体型分类,一定程度地反映身体的发育营养状况。

 

六、意识状态

意识是大脑功能活动的综合表现,即对环境的反应状态。正常人意识清晰、反应敏锐准确、思维合理,语言清晰、表达能力正常;凡影响大脑功能活动的疾病会引起不同程度的意识改变,如兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力不佳或失常、情感活动异常、无意识动作增加等,此种状态称为意识障碍(distarbance of consc ousnsess)。根据意识障碍的程度可分为:

(一)意识模糊 是意识轻度障碍的表现。对自己与周围事物漠不关心,反应迟钝,答话缓慢且多不符合实际,定向力障碍,对时间、人物、地点认识不正确。

(二)谵妄 表现为意识模糊伴知觉障碍(幻觉、错觉)和注意力丧失。如烦燥不安,活动增多,对刺激反应增强,语无伦次,错觉、幻觉及妄想等精神异常表现。

(三)嗜睡 是一种病理性的倦睡,表现为持续的、延长的睡眠状态,轻声呼叫可唤醒,醒后能暂时清醒,回答问题及配合检查,便反应迟钝,动作不协调,一旦刺激去除后,又很快入睡。

(四)昏睡 患者呈深度的睡眠状态,大声呼叫或强刺激方能唤醒,但意识仍模糊,反应迟钝,答非所问,且短时间内又很快入睡,反射一般无显著改变。

(五)昏迷 重度意识障碍,意识完全丧失,根据昏迷程度可分为:

浅昏迷 患者对周围事物无反应,不能回答问题,但眶上压痛,角膜反射、瞳孔对光反射尚存在。

深昏迷 意识完全丧失,任何刺激均不能使患者醒转,肌肉松弛、感觉与反射消失,大小便失禁。

去皮质状态 患者貌似清醒,眼睑开闭自如,眼球活动,常睁眼凝视,对自身与外界环境毫无理解及意识反应,大小便失禁,对痛刺激反应存在,角膜反射、瞳孔对光反射等均存在,四肢张力增高,可有自发性或反射性的去皮质强直、病理征阳性、因有睡眠和觉醒周期而异于昏迷。

 

七、面容、表情与语态

(一)面容与表情 健康人面色红润表情自然、患者病后可出现某些病态,面容与表情常反映病人的精神状态与病情程度。某些疾病常具有特殊面容与表情、对疾病诊断有一定帮助。

1.急性面容 面部因发热而潮红、口唇红面干燥或有疱疹,前额及颊部往往出汗,并有烦躁不安。常见于急性传染病、大叶肺炎等。

2.慢性面容 面容枯槁、苍白或灰暗,眼窝凹陷、目光暗淡、表情抑郁、头发干枯无光泽。多见于消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬变等。

3.贫血面容 面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种贫血。

4.容 眼裂增大,眼球突出、炯炯有光、有惊愕表情、兴奋不宁、烦燥易怒,见于眼状腺能亢进症。(图4-1-12)

甲状原机能亢进面容

图4-1-12甲状原机能亢进面容

肢端肥大症面容

图4-1-13肢端肥大症面容

5.粘液水肿面容 面色苍白、颜面肿胀,表情淡漠,唇舌变厚、眉、发脱落,反应迟钝、动作缓慢。常见于甲状腺机能减退症。

6.二尖瓣面容 两颊呈暗紫红色,口唇紫绀,常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。

7.垂危面容 面色苍白或灰暗、眼窝及颊部下陷、颧骨突出,两眼无神、额部冷汗,见于大出血、严重休克、脱水、急性脑膜炎等。

8.痉笑面容(或苦笑面容)发作时牙关紧闭,面肌痉挛,呈一种特殊痛苦病态,见于破伤风。

9.肝病面容面部消瘦呈黯黄色,眼窝下陷,双目无神,表情忧虑。见于晚期肝硬变及肝癌等。

10.肢端肥大症面容 头颅增大,面部变长,下颌增大向前伸,眉及两颧隆起,鼻及颏部肥大,口唇肥厚,牙缝增宽。见于肢端肥大症。(图4-1-13)

11.满月面容 面如满月,皮肤发红,常伴有痤疮和毛发增多,见于柯兴综合征及长期应用肾上腺皮质激素者。

此外,尚有大脑发育不全的疾呆面容,肾病性的水肿面容等。

(二)语态患者说话的语音及声调的变化也能提示疾病的性质。如声音嘶哑可能由于喉炎或喉返神经麻痹所引起。语音微弱是疾病危的表现:语无伦次,哭笑无常多是精神障碍所致.呻吟、呼叫常为疼痛不适的表示。

 

八、体位、姿势与步态

(一)体位

不同的疾病及意识状态使患者主动或被动地采取不同的体位(posit on )。根据不同体位对某些疾病的诊断具有一定意义。常见有:

1.自动体位身体活动自如不受限制,见于轻型患者或一般情况良好的患者,也有部分患者病情虽严重而体位仍不受限制。

2.被动体位不能自己随意调整体位及移动肢体位置,见于极度衰弱或意识丧失的人。

3.强迫体位(compulsiveposition)由于某种疾病或为减轻痛苦,被迫采取一定的体位。常见的强迫体位有以下几种:

(1)强迫仰 位患者仰 ,双腿蜷曲,借以减轻腹肌的紧张,见于急性阑尾炎、腹膜炎。

(2)强迫仰 位患侧位者常以患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸、如胸腔积液、肺脓肿等。健侧位系以健侧向下,见于大叶肺炎、气胸等。

(3)强迫俯位脊柱疾病患者为减轻脊背肌肉紧张常被迫采取俯位。

(4)强迫坐位(端坐呼吸orthopnea)患者坐于床沿,两手置于膝关节上或扶持闲边,此种坐位可使横膈下降,肺换气量增加,下肢回心血量减少,减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。另一种强迫坐位是前倾坐位,患者坐于床上,上身前倾,双手支持头部,见于心包积液或纵膈肿瘤。

(5)强迫蹲位(squatting)患者往往在步行不远或在活动过程中,由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状,见于紫绀型先天性心脏病。

(6)角弓 反张(opisthotonos)患者颈及脊背肌肉强直,以致头向后仰,胸腹前,背过伸,躯干呈形,见于破伤风及小儿脑膜炎。(图4-1-14)

(7)强迫立位常见于肛门周围脓肿,或痔疮疼痛不能坐位者。

(8)辗转体位因疼痛辗转反侧,坐不安,见于胆绞痛,肠绞痛者。

角弓反张

图4-1-14角弓反张

(二)姿势与步态

健康人躯干端正,动作自如,步态稳健。在某些疾病时,可引起异常的姿势与步态,如脊柱、四肢疾病患者因病变或疼痛而弯腰、背或跛行。走路时身体左右摇摆似鸭状步态,见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位等。小脑疾患、酒精中毒者行走时躯干重心不稳,步态紊乱呈醉酒状。起步后小步急速趋行,身体前倾的慌张步态见于震颤性麻痹患者。共济失调步态表现为行走时将足高抬,骤然落下,双目向下注视,两脚间距较宽,闭目时摇晃不稳,见于脊髓痨患者。

 

九、气味

某些疾病患者的呼吸,呕吐物及各种排泄物如汗液、痰液、尿、粪及脓液有一定的特殊异常气味,通过嗅诊气味可为临床提供重要的诊断依据。

(一)呼吸气体

饮酒后或醉酒者的呼吸气中散发浓烈酒味;糖尿病酮中毒病人有特殊的烂苹果味;敌敌畏中毒可有刺激性蒜味;肝昏迷患者有肝臭;尿毒症患者有尿的气味。

(二)呕吐物

含有胃酸的呕吐物常散发酸味;胃排空困难,食物在胃内滞留过久,发酵可有很浓的酸味或臭蛋味;小肠梗阻及胃结肠瘘时,呕吐物有粪臭味;醉酒者呕吐物中有酒味。

(三)汗液

正常人汗液无强烈刺激性气味,在活动性风湿病患者或长期服用水扬酸、阿斯匹林等解热镇痛药物时可闻酸性汗味;臭汗症者汗液有特殊狐臭味。

(四)痰液

大量咯血者痰带血腥味;支气管扩张、肺脓肿患者的脓性痰常有恶臭。

(五)尿液

膀胱炎及尿潴留患者,尿在膀胱内为细菌发酵,所排出的尿呈浓烈的氨味;糖尿病酸中毒者,尿中有酮体,可呈苹果味。

(六)粪便

慢性胰腺炎或肠吸收不良的患者,粪便有恶臭;直肠癌溃烂时,粪便有特殊难闻的腐臭气味;细菌性痢疾粪便有腥臭味。

(七)脓液

气性坏疸者脓液常有恶臭,大肠肝菌感染者有粪臭。