《医述》 > 卷五·杂证汇参

湿

经义

伤于湿者,下先受之。

○地之湿气感则害皮肉筋脉。

○故阳受风气,阴受湿气。

○湿伤肉,风胜湿。

○中盛藏满,气胜伤恐者,声如从室中言,是中气之湿也。

○秋伤于湿,上逆而咳,发为痿厥。

○因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。

○汗出见湿。乃生痤痱。

○湿胜则濡泻。

○诸湿肿满,皆属于脾。

○诸痉项强,皆属于湿。

○脾苦湿,急食苦以燥之。

○湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之。(《素问》)

哲言

湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄也。

○湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火。若下之早则哕,或胸满,小便不利。舌上如苔者,以丹田有热,胸中有寒;渴欲得水,而不能饮,则口燥烦也。

○湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者死;若下利不止者亦死。

○风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解。值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。(《金匮》)

有天之湿,雨、露、雾是也,天本乎气,故先中表之营卫;有地之湿,水、泥是也,地本乎形,故先伤皮肉、筋骨、血脉;有饮食之湿,酒、饮、乳酪是也,胃为水谷之海,故伤于脾胃;有汗液之湿,汗液亦气化也,止感于外;有人气之湿,太阴湿土之所化也,乃动于中。(《证治准绳》)

《经》曰∶伤于湿者,下先受之。言地湿之中人,先中其履地之足,然后渐及于上者也。曰∶湿流关节。言地湿之中人,流入四肢百节,犹未入于脏腑者也。曰∶阴受湿气。言地湿之中人,已入于太阴脾土,未入于阳明胃土者也。曰∶湿上甚为热。此则下受之湿,袭入三阳,胸背头面之间,从上焦之阳,而变为热者也。湿至上甚而变热,其证夏月为多。盖夏月地之湿气,上合于天之热气,日之暑气,结为炎蒸。人身应之,头面赤肿,疮疖丛生,疫邪窍踞。其由来自非一日矣。

○瘦人身中,以湿为宝,有湿则润,无湿则燥。(喻嘉言)

湿为无住着之邪,必根据附于物而后行。外感之湿,非附于风寒,不能中于表;内蕴之湿,非附于寒热,不能肆于里。(魏荔彤)

湿为土气,火热能生湿土,故夏热则万物湿润,秋凉则万物干燥。湿病不自生,因热怫郁,不能宣行水道,故停滞而生也。况脾土脆弱之人,易于感冒。人只知风寒之威严,不知暑湿之炎烈,感人于冥冥之中也。

湿证有二∶湿热证多,湿寒证少。当以脉证辨之∶如脉滑数,小便赤涩,引饮,自汗,为湿热证也;小便清白,大便泻利,身疼无汗,为寒湿证也。(贾真孙)

湿气伤人,在上则头重目黄,鼻塞声重;在中则痞闷不舒;在下则足胫跗肿;在经络则日晡发热;在肌肉则肿满如泥;在肢节则屈伸强硬;在隧道则重着不移;在皮肤则顽麻;在气血则倦怠;在肺为喘满咳嗽;在脾为痰涎肿胀;在肝为胁满 疝;在肾为腰疼阴汗;入腑则泄泻肠鸣,呕吐淋浊;入脏则昏迷不省,直视郑声。(《证治汇补》)

补编

湿家病,身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病。病在头,中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。

○湿家身烦疼,可与麻黄加术汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之。

○湿家一身尽疼,发热,日晡所剧者,名曰风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所至也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

○风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄 汤主之。

○伤寒八、九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若大便坚,小便自利者,去桂枝白术汤主之。

○风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出气短,小便不利,恶风不欲去衣,身微肿者,甘草附子汤主之。(《金匮》)

湿有自外感得者,坐卧卑湿,身受雨水也;有自内伤得者,生冷茶酒,纵恣无度,又脾虚胃虚,不能防制也。有伤风湿者,有伤热湿者,有伤寒湿者,有伤暑湿者,有中湿 邪不遂、舌强语涩、昏不知人,状类中风者。湿在表在上宜发汗,在里在下宜渗泄,里虚者宜实脾,挟风者宜解肌,挟寒者宜温散。(《医方集解》)

湿病有外因、内因之不同,湿热、寒湿之各别。外因之湿,有感天地之气者,则雨露水土;有中阴湿之气者,则卧地湿衣,多伤人皮肉筋脉者也。内因之湿,有由于饮食者,则酒酪炙爆;有由于停积者,则生冷瓜果,多伤人脏腑脾胃者也。其见证也,在肌表则为发热,为恶寒,为自汗;在经络则为痹重,为筋骨疼痛,为腰痛不能转侧,为四肢痿弱酸痛;在肌肉则为麻木 肿,为黄胆,为按肉如泥;在脏腑则为呕恶胀满,为小水秘涩黄赤,为大便泄泻,为后重 疝等证。然在外者为轻,在内者为重,及其甚也,则未有表湿而不连脏者、里湿而不连经者。况湿从内生,多由气血之虚,水不化气,阴不从阳而然。即湿从外入,亦由邪之所凑,其气必虚之故。若泥于治湿不利小便非其治之旨,岂不犯虚虚之戒耶?夫湿从土化,分旺四季。故土近东南,则火土合气,而湿以化热,必脉滑数、小便赤、大便秘、引饮自汗者,方是热证,治宜清利,如四苓散、大小厘清饮、茵陈饮之类。土近西北,则水土合德,而湿以化寒,必脉细迟、小便清、大便泄、身痛无汗者,方是寒证,治宜温燥,如五苓散、理中汤、金匮肾气汤之类。大抵湿中有火,则湿热熏蒸而停郁为热;湿中无火,则湿气不化而留聚为寒。且内湿之证,属阴虚者,因湿生热,则精血内耗而湿热反羁留不动;属阳虚者,因湿化寒,则真火内败而寒湿更积蓄不消。确知其为阴虚生湿也,须壮水补阴,则真水营运而邪湿必无所容;确知其为阳虚生湿也,须益火补阳,则阳气流通阴湿不攻而自走。可见内伤、外感之证,皆由元气虚弱,致湿邪内而发之,外而袭之。《经》曰∶壮者气行则已,怯者着而为病。盖脾元健运,则散精于肺而肤腠坚固,外湿无由而入;肾气充实,则阴阳调和而升降有度,内湿何自而生?不然,徒知表汗、燥湿、利便之法,而不惜人元气,将见肿胀、泄泻之证变矣。(《会心录》)

治天之湿,当同司天法,湿上甚而热者,平以苦温,佐以甘辛,以汗为效而止;治地之湿,当同在泉法,湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之;治饮食之湿,在中夺之,在上吐之,在下引而竭之;汗液之湿,同可天者治。惟人气属太阴脾土所化之湿,在气交之分,与前四治有同有异。何者?土兼四气,寒、热、温、凉,升、降、浮、沉,备在其中。脾胃者,阴阳异位,更实更虚,更逆更从。是故阳盛则木胜,合为风湿;至阳盛则火胜,合为湿热;阴盛则金胜,合为燥湿;至阴盛则水胜,合为寒湿。为兼四气,故淫上、下、中、外,无处不到。大率在上则呕吐、头重、胸满;在外则身体重肿;在下则足胫 肿;在中则腹胀、中满痞塞。当分上、下、中、外而治,随其所兼寒、热、温、凉,以为佐使。至若先因乘克,以致脾虚津积而成湿者,则先治其胜克之邪;或脾胃本虚而生湿者,则以补虚为主;或郁热而成湿者,则以清热为要。或脾胃之湿,淫 流于四脏、筋骨、皮肉、血脉之间者,所治之药,各有所入,能入于此者,不能入于彼。且湿淫为病,《内经》所论叠出于各篇,《本草》治湿亦不一而见,丹溪止归重苍术一味,岂理也哉!(《证治准绳》)

诸家论湿,但云湿流关节止耳,至湿上甚为热之旨,从未言及。今悉论之∶湿上甚为热,《内经》竖一义云汗出如故而止,妙不容言。盖湿上甚为热,即所谓地气上为云也;汗出如故,即所谓天气下为雨也。天气下为雨,而地气之上升者,已解散不存矣。

○湿上甚为热,其人小便必不利。盖膀胱之气化,先为湿热所壅而不行,是以既上之湿,难于下趋。《经》又云∶治湿不利小便,非其治也。可见治上甚之湿热,利其小便即为第一义矣。然有阳实、阳虚二候∶阳实者,小便色赤而痛,利其小便,则上焦遏郁之阳气通,其湿热自从膀胱下注而出矣;阳虚者,小便色白,不时淋漓而多汗,一切利药即不得施,若误施之,即犯虚虚之戒,不可不辨。

○《金匮》治上焦之湿,本《内经》湿上甚为热之义,而分轻重二证。《内经》原有上者下之之法,邪从下而上,必驱之使从下而出,一定之理也。其证轻者,但搐其黄水从清阳之鼻窍而出;则其重者,必驱其黄水从前、后二阴之窍而出,所可意会也。

但下法之难,不推其所以不可汗之故,即不得其所以用下之权。仲景以其头摇、口噤、背张,KT KT 阳之欲亡,若更发其汗,重虚卫外之阳,恶寒必转甚;若发汗已,其脉如蛇,真阳脱离,顷刻死矣。由是推之,湿上甚为热之重者,非用下法难以更生,而下法必以温药下之,庶几湿去而阳不随之俱去耳。

○湿家不可发汗,以身本多汗,易至亡阳。湿温之证,误发其汗,名曰重 ,故为深戒。若久冒风凉,以水灌汗,抑郁其阳者,不微汗之,病无从解。

○阳气素虚之人,至夏月必且益虚,阳气不充于身,而阴湿得以据之,此而以治湿之常药施之,其虚阳必随湿而俱去,有死而已。故阳虚湿盛,舍助阳别无驱湿之法。

○在表之湿,有可汗者,用附子合桂枝汤驱之外出;在里之湿,有可下者,用附子合细辛大黄驱之下出;在中之湿,用附子合白术温中燥脾。(喻嘉言)

湿为重浊有质之邪。从外受者,皆由地气之升腾;从内生者,皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿上先受之,地中潮湿下先受之,然雾露雨湿,亦必由地气上升而致。若地气不升,则天气不降,皆成燥证矣,何湿之有?

其伤人也,或从上,或从下,或遍体皆受,此论外感之湿邪着于肌躯者也。此未入于脏腑,治法宜于表散,但不可大汗耳。若兼风者,微微散之;兼寒者,佐以温药;兼热者,佐以清药。此言外受之湿也。然水流湿,火就燥,有同气相感之理。如饮食不节,脾家有湿,则外感肌躯之湿亦渐次入于脏腑矣。亦有湿从内生者,必膏粱酒醴过度,或嗜饮茶汤,或食生冷瓜果及甜腻之物。总宜辨其体质阴阳,斯可以知寒热虚实之治。若其人色苍而瘦,肌肉坚结者,其体属阳,外感湿邪,必易化热;若内生之湿,多因膏粱酒醴,必患湿热之证。若其人色白而肥,肌肉柔软者,其体属阴,外感湿邪,不易化热;若内生之湿,多因茶汤生冷,必患寒湿之证。若湿阻上焦者,用开肺气,佐淡渗通膀胱,是即启上闸,开支河,导水势下行之理也;若脾阳不运,湿滞中焦者,用术、朴、姜、半之属温运之,苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之,亦犹低洼湿处,必得烈日晒之,或以燥土培之,或开沟渠以泄之耳。以苦辛寒治湿热,以苦辛温治寒湿,概以淡渗佐之,或加风药,甘、酸、腻、浊,在所不用。总之肾阳充旺,脾土健运,自无寒湿;肺金清肃之气下降,膀胱之气化通调,自无湿热。

若失治变幻,则有肿胀、黄胆、泄泻、淋闭、痰饮等证,俱于各门参之可也。(《临证指南》)

治湿病之里,以利小水为第一义;治湿病之表,以取微汗为第一义。(魏荔彤)

治湿之法,理脾、清热、利小便为主;风湿相搏,宜从表治。故曰∶治湿不宜热,不宜寒。风胜湿,燥胜湿,淡渗湿,三者尽之矣。

○脾虚多中湿,脾本喜燥恶湿者也。惟脾土衰弱,失健运之堤防,湿气停聚不化,使胀四肢,渍透皮肉,喘满上逆,昏不知人。故治湿不知理脾,非其治也。

○湿胜化热者,不可以热治而用寒药,使湿愈重;热胜蒸湿者,不可以湿治而用燥药,使热愈甚。然则初受湿者,当以利水为要,使湿不致成热也;久而湿化为热者,当以清热为要,使热不致蒸湿也。(《证治汇补》)

又有湿热而挟阴虚者,在膏粱辈每多患此。大抵体肥痰盛之人,则外盛中空;加以阴虚,则上实下虚,而治法与寻常湿热迥殊。若用风药胜湿,则虚火易于僭上;若用淡渗利水,则阴津易于脱亡;专于燥湿,必致真阴耗竭;纯于滋阴,反助痰湿上壅。务使润燥合宜,刚柔协济,始克有赖,如清躁汤、虎潜丸等方,皆为合剂。(张路玉)

治湿之法,古人云∶宜理脾、清热、利小便为上。故曰∶治湿不利小便,非其治也。此固然矣。然湿热之证,多宜清利,寒湿之证,不宜清利,何也?盖凡湿兼寒者,未有不由阳气之虚,而利多伤气,则阳气更虚,能无害乎?但微寒微虚者,即温而利之,自无不可;若大寒大虚者,则必不宜利。此寒湿之证,有所当忌者也。

再有湿热之证,亦有忌利者,以湿热伤阴者也。阴气既伤,而复利之,则邪热未清,而精血已耗。如汗多而渴、热燥而烦、小水干赤、中气不足、溲便如膏之类,切勿利之,以致重损津液,害必甚矣。故凡治阳虚者,只宜补阳,阳胜则燥,而阴湿自退;阴虚者,只宜壮水,真水既行,则邪湿自无所容矣。此阴阳二证,俱有不宜利者,不可不察。(张景岳)

凡风药可以胜湿,泄小便可以引湿,通大便可以逐湿,吐痰涎可以祛湿。湿而有热,苦寒之剂燥之;湿而有寒,辛热之剂除之。(李时珍)

湿在上,宜防风,风能胜湿,犹湿衣悬透风处则易干也;湿在中,宜苍术,犹地上有湿,灰多则渗干也;湿在下,宜利小便,犹欲地干,必开水沟也;湿在周身,宜乌药、羌活等;湿在两臂,宜桑条、威灵仙等;湿在两股,宜牛膝防己、萆 等。分其部位而治之,何患不效?(沈金鳌)

脾弱湿伤者,二陈、平胃之类主之;湿盛濡泄者,五苓、六一之类主之;水肿发黄者,五皮、茵陈之类主之。若湿流关节,则非前药所宜,无窍不入,惟风为能。故凡关节之病,非风药不能到也。(吴鹤皋)

脉候

脉浮而缓、濡而小者,皆外湿;沉而缓、细而微者,皆内湿。又迟缓为寒湿,洪缓为湿热,弦缓为风湿。(《证治汇补》)