《医述》 > 卷七·杂证汇参

三消

经义

二阳结,谓之消。

○心移寒于肺,肺消。肺消者,饮一溲二,死不治。

○心移热于肺,传为膈消。

○瘅成为消中。(《素问》)

胃中热,则消谷,令人心悬善饥。(《灵枢》)

哲言

消证有三∶渴而多饮,为上消,肺热也;心移热于肺,传为膈消是也。多食善饥,为中消,胃热也;瘅成为消中是也。渴而小便数,如膏,为下消;肾热而水亏也。

○消证以渴为主,而分气血,故血分亦有渴者。

淋证以淋为主,而分气血,故血分有不渴者。(汪 庵)

消病有三∶曰消渴,曰消中,曰消肾。又有五石过度之人,真气既竭,石性独留,阳道兴强,不交精泄,谓之强中。消渴轻也,消中甚焉,消肾又甚焉,若强中则其毙可待矣。(《仁斋直指》)

八卦之中,离能 物;五行之中,火能焚物;六气之中,火能消物。故火之为用,燔木则消而为炭,焚土则消而为伏龙肝,炼金则消而为汁, 石则消而为灰,煮水则消而为汤,煎海则消而为盐,干汞则消而为粉,熬锡则消而为丹。故泽中之潦,涸于炎晖;鼎中之水,干于壮火。盖五脏,心为君火正化,肾为君火对化;三焦为相火正化,胆为相火对化。得其平,则烹炼饮食,糟粕去焉;不得其平,则燔灼脏腑,津液竭焉。故入水无物不长,入火无物不消。夫火甚于上,为膈膜之消;甚于中,为肠胃之消;甚于下,为膏液之消;甚于外,为肌肉之消。上甚不已,则消及肺;中甚不已,则消及脾;下甚不已,则消及肝肾;外甚不已,则消及筋骨。四脏消尽,则心自焚而死矣。故《素问》有消瘅、消中、消渴、风消、膈消、肺消之说。消之证不同,归之火则一也。消瘅者,众消之总名。消中者,善饥之通称。消渴者,善饮之同谓。惟风消、膈消、肺消三说,不可不分。风消者,二阳之病也。又曰∶二阳结谓之消。此肠胃之消也。善食而瘦者,名曰食 ,此肌肉之消也。膈消者,心移热于肺,传为膈消,此膈膜之消也。肺消者,心移寒于肺,饮一溲二者死。膈消不为寒所薄,阳气得宣散于外,故可治;肺消为寒所薄,阳气自溃于中,故不可治,此消及于肺脏者也。又若脾风传之肾,名曰疝瘕。少腹冤热而痛,出白,名曰蛊,此膏液之消也。夫消者必渴,渴者有三∶有肥甘之渴,有石药之渴,有火燥之渴。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,传为消渴,此肥甘之渴也。夫石药之气悍,适足滋热,与热气相遇,必内伤脾,此药石之渴也。阳明司天,四之气,嗌干引饮;少阳司天,三之气,炎暑至,民病渴;太阳司天,甚则渴而饮水;少阴之复,渴而欲饮;少阳之复,嗌络焦槁,渴饮水浆;又伤寒五日,少阴受之,口燥舌干而渴;肾热病者,苦渴数饮;此皆燥热之渴也。膏粱之人,多肥甘、石药之渴;藜藿之人,多燥热之渴,二者虽殊,其实一也。(张子和)

造化之机,水火而已。水火宜平不宜偏,宜交不宜分。水为湿为寒,火为热为燥。火性炎上,水性润下,故火宜在下,水宜在上,则易交也。交为既济,不交为未济。不交之极,则分离而死矣。消渴证不交,火偏盛也。水气证不交,水偏盛也。制其偏而使之交,治之良法也。(何伯斋)

五脏、五志之火,皆有真液以养之,故凝聚不动。而真液犹赖肾之阴精,胃之津液,交灌不竭。若肾胃之水不继,则五脏之真阴随耗,五志之火翕然内动,上、中、下三消之病作矣。(《见闻录》)

消渴之患,常始于微,而成于着;始于胃,而极于肺肾。始如以水沃焦,水入犹能消之;继则以水投石,水去而石自若。至于饮一溲一、饮一溲二,则燥火劫其真阴,操立尽之术,而势成 矣。

○肾者胃之关也。关门不开,则水无输泄,而为肿满;关门不闭,则水无底止,而为消渴。(喻嘉言)

消病之始,皆由不节嗜欲,不慎喜怒,膏粱炮炙,酒酪潼乳,湿热之气,浸淫燔灼,郁成燥热,气不宣平,故其传变之形,为饮水多而小便多,曰消渴;此胃中津液干枯,不能上荣舌本也。为善饥多食而渴,小便数而消瘦,曰消中;此胃中热极,所食之物,随火而化也。为渴而饮水不绝,腿消瘦而小便有脂液,曰肾消;是燥热并及于胃底、大小二肠,故脂液凝浊,清浊不能分疏也。三消之证,上、中可治,下消难治;饮一溲一犹可治,饮一溲二不可治矣。又消久小便作甘者,其病为重;更有浮在溺面,如猪脂,如烛泪者,此精不禁,而真元竭矣。大抵水在天地与人身,皆有甘有咸,甘为生气,咸为死气,小便本咸而反甘,是生气泄也,是脾气下陷入于肾也,土克水故死。(《己任编》)

消渴小便甜者,医多不知其故。《洪范》曰∶稼穑作甘。人之食后,滋味皆甜。若肾气强盛,则上蒸化成精气,其次为脂膏,又其次为血肉,其余则为小便,故小便色黄者,血之余气也。咸者味之正也。若肾气虚冷,则无力蒸化,谷气尽下而为小便,故味甘而不变,其色清冷,则肌肤枯槁也。犹如乳母,谷气上泄而为乳汁,其味甜;消渴病者,谷气下泄而为小便,其味亦甜,此皆精气不实于内也。且肺为五脏之华盖,暖气上蒸则肺润;若下元虚冷,则阳气不能上升,故肺干而渴。《易》于否卦言之矣,干上坤下,阳无阴不降,阴无阳不升,上下不交,而成痞也。譬如釜中有水,以火暖之,以版覆之,则暖气上腾,故版能润;若无火力,则水气不能上升,版不得润。火力者,肾之强盛也。常须温补肾气,饮食得火力则润上,可免干渴之患。(许学士)

消有阴阳,不可不察。如多渴者,曰消渴;善饥者,曰消谷;小便淋浊如膏者,曰肾消。凡此者,多由于火,火盛则阴虚,是皆阳消之证也。至于阴消之义,则未有知之者。

盖消者消烁也,亦消耗也,凡阴阳血气之属,日见消失者,皆谓之消,故不可尽以火证为言。如《气厥论》曰∶心移寒于肺,为肺消,饮一溲二,死不治。此正以元气之衰,而金寒水冷,故水不化气,而气悉化水,岂非阳虚之阴证乎?又如《邪气脏腑病形篇》言∶五脏之脉细小者,皆为消瘅。岂以细小之脉,而为有余之阳证乎?此《内经》阴消之义,固已显然言之。故凡治消证,必当察其脉气病形,但见本元亏竭,及假火等证,必当速救根本,以资化源。若但知为火,而专务清凉,未有不败者矣。(张景岳)

凡消病日久,能食者,末传脑疽背疮;不能食者,末传中满鼓胀,皆不治之证也。(《圣济总录》)

或问∶末传痈疽者何故?此火邪胜也,其疮痛甚,或溃赤水是也。末传中满者何故?此上、中二消,治之太急,寒药伤胃,所谓上热未除,中寒复起也。(李东垣)

消渴宜慎有三∶一、饮酒;二、房劳;三、咸食面食,及炙爆之物。能慎此三者,虽不服药,亦可自愈。(《千金方》)

上消心火亢极,肺金受囚,饮一溲二者死。中消胃阳独旺,脾阴困败,下利而厥,食已善饥者死。下消肾阴枯涸,邪火煎熬,精溺时泄,如油如脂者死。(《医学六要》)

论治

男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。

○渴欲饮水不止者,文蛤散主之。

○脉浮,小便不利,发热消渴者,宜利小便,发汗,五苓散主之。

○小便不利者,有水气,其人苦渴,栝蒌瞿麦丸主之。

○渴欲饮水,口干燥者,白虎加人参汤主之。

○脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。(《金匮》)

治消渴者,补肾水阴寒之虚,泻心火阳热之实,除肠胃燥热之甚,济身中津液之衰,使道路散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩,则病自已矣。(《儒门事亲》)

瘅成为消中,胃热极深极炽,以故能食易饥多渴,诸家咸谓宜用承气汤下之,不知渐积之热,素蕴之火,无取急下,下之亦不去,徒损肠胃,转增其困耳。然则欲除胃中火热,必如之何而后可?昌谓久蒸大黄,与甘草合用,则缓急互调;与人参合用,则攻补兼施,庶几可图三年之艾。

○下消之火,水中之火也,下之则愈燔;中消之火,竭泽之火也,下之则愈伤;上消之火,燎原之火也,水从天降可灭,徒攻肠胃无益。夫地气上为云,然后天气下为雨,地气不上,天能雨乎?故亟升地气,以慰三农,与亟升肾气,以溉三焦,皆事理之必然者耳。(喻嘉言)

治消之法,无分上、中、下,当先治肾为急。惟六味、八味,及加减八味丸,随证而服,降其心火,滋其肾水;白虎、承气,皆非所宜。或问∶有服地黄汤,而渴仍不止者,何也?曰∶心肺位近,制小其服;肾肝位远,制大其服。如上消中消,可以用前丸缓治。若下消已极,大渴大燥,须加减八味丸料一斤,纳肉桂一两,水煎六、七碗,恣意冷服,熟睡而渴病如失矣。(《赵氏医贯》)

三消之证,皆燥热结聚也。大法∶治上消者,宜润其肺,兼清其胃,二冬汤主之;治中消者,宜清其胃,兼滋其肾,生地八物汤主之;治下消者,宜滋其肾,兼补其肺,地黄汤、生脉散并主之。夫上消清胃者,使胃火不得伤肺也;中消滋肾者,使相火不得攻胃也;下消清肺者,滋上源以生水也。三消之治,不必专执本经,但滋其化源,则病易痊矣。(程钟龄)

三消一证,古人以上消属肺、中消属胃、下消属肾,而多从火治,是固然矣。以余论之,三焦之火,多有病本于肾,而无不由乎命门者。夫命门为水火之府,凡水亏固能为消为渴,而火亏亦能为消为渴者,何也?盖水不济火,则火不归原,故有火游于肺,而为上消者;有火游于胃,而为中消者;有火烁于肾,而为下消者,是皆真阴不足,水亏于下之证也。又有阳不化气,则水精不布,水不得火,则有降无升,所以直入膀胱,而饮一溲二,以致泉源不滋,天壤枯涸者,是皆真阳不升,火消于下之证也。阴虚之消,治宜壮水,固有言之者;阳虚之消,谓宜补火,则人必不信。不知釜底加薪,氤氲彻顶,槁禾得雨,生意归巅,此无他,皆阳气之使然也。余因消证多虚,难堪剥削,若不求其因,而再伐其生气,则消者愈消,无从复矣。

○渴虽云火,亦有数种当辨∶如实热之渴,火有余也;亡阴之渴,水不足也。故凡大泻、大汗、大劳、大病、新产失血、痈疽大溃、过食咸味之后,皆能作渴,皆由亡阴亡液而然,本非热证,不得误认为火。总之渴而喜冷,脉实便结者,固火证也。其有冷冻饮料入腹,则滞沃不行;或口虽作渴,而但喜热饮;及脉弱便溏者,皆非火证。矧复有口虽干而不欲饮者,此干也,非渴也,若作渴治,能无误乎?治法∶凡火盛于上者,宜清肺清胃;水亏于下者,宜补脾补肾。若阳虚而阴无以生,气虚而精无以化者,使非水火并济,何益之有?(张景岳)

三消一证,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已。考古治法,惟仲景之肾气丸,助真火蒸化,上升津液;《本事方》之神效散,取水中咸寒之物,遂其性而治之,可谓具通天手眼,万世准绳矣。

如病在中上者,膈膜之地,而成燎原之场,用景岳玉女煎,六味加二冬、龟甲,一清阳明之热以滋少阴,一救心肺之阴而顾真液。如元阳变动而为消烁者,用河间甘露饮,生津清热,润燥养阴,甘缓和阳。至于壮水以制阳光,则有六味之补三阴,而加车前、牛膝,导引肝肾。斟酌变通,斯诚善矣。(《临证指南》)

消渴初起,宜养肺清心,久则宜滋肾养脾。盖五脏之津液,皆本乎肾,故肾暖则气上升而肺润,肾冷则气不升而肺枯,故肾气丸为消渴之良方。又五脏之精华,悉运乎脾,脾旺则心肾相交,脾健而津液自化,故参苓白术散为收功之神药。(《证治汇补》)

治渴必须益血。盖血即津液所化,津液既少,其血必虚。凡吐血之后,必多发渴,益知渴病生于血虚也。(王宇泰)

小便不利而渴,内有湿也;小便自利而渴,内有燥也。湿者泄之,燥者润之。(李东垣)

有汗而渴者,以辛润之;无汗而渴者,以苦坚之。(朱丹溪)

凡治初得消渴,不急生津补水,降火彻热,用药无当,迁延误人,医之罪也。

○凡治中消病成,不急救金、水二脏,泉之竭矣,不云自中,医之罪也。

○凡治肺消,而以地黄丸治其血分;肾消,而以白虎汤治其气分,执一不通,病不能除,医之罪也。

○凡消渴少愈,不亟回枯泽槁,听其土燥不生,致酿疮疽无救,医之罪也。

○凡治消渴,用寒凉太过,乃至水胜火湮,犹不知反,渐成肿满不救,医之罪也。(《医门法律》)

脉候

帝曰∶消瘅虚实何如?岐伯曰∶脉实大,病久可治;脉悬小坚,病久不可治。(《素问》)

趺阳脉浮而数,浮即为气,数则消谷而大坚,气盛则溲数,溲数即坚,坚数相搏,即为消渴。(《金匮》)

按∶“而大坚句”不成文。“大”字下,当有“便”字,当补之。(《医宗金鉴》)

胃脉浮数者,消谷;肺脉滑数者,消渴。大率数大者生,细微者死;沉小者生,牢实者死。(《证治汇补》)

选案

山左周公,年逾四旬,因案牍积劳致疾,神困食减,时多恐惧,通宵不寐,半年有余,上焦无渴,不嗜汤水,或有少饮,则沃然不行,然每夜必去溺二、三升,莫知其所从来,且半皆如膏浊, 羸至极。诊脉犹缓,肌肉未脱。知其胃气尚存,乃定归脾汤去木香,及大补丸煎之属,一以养阳,一以养阴,出入间服,至三百余剂,计用人参二十斤,乃得全愈。此神消于上、精消于下之证也。可见消有阴阳,不得尽言为火,姑记此案为鉴。(张景岳)

朱麟生,病消渴,后渴少止,反加躁急,足膝痿弱。予用白茯苓丸加犀角。医曰∶肾病而以犀角、黄连治心,毋乃倒乎?予曰∶肾者胃之关,胃热下传于肾,则关门大开,心之阳火,得以直降于肾。《经》云∶阳精所降,其人夭。今病者心火烁肾,燥不能濡,用犀角、黄连入肾,对治其下降之阳光,岂为倒乎?服之果效,再更地黄汤加犀角,肌泽而起。(喻嘉言)