《张聿青医案》 > 卷五

顾石泉 肺感风邪,久恋不解,前月中旬作课熬夜,凉气复袭,卫气为邪所阻,以致阳气屈曲不舒,而为身热,热则痰湿尽行蒸动,营卫循环失度,以致寒热纷争,有如疟状。痰既阻遏,则浊气不能下降,清津不能上升,以致津乏来源,舌光口渴。痰湿熏蒸,以致溱溱汗出。胃为十二经之总司,主束筋骨而利机关,所以内经治痿有独取阳明之说。今湿痰蕴遏,阳明不主流利筋骨,所以两足忽然痿强。此皆未发气喘时之情形也。今咳嗽反止,而气喘难卧,冷汗直出,四肢厥冷。是肺气但主于出,而不能下纳,自然有此等一虚难挽之象。然所以致虚者喘也,其所以致喘者何哉。盖肺主右降,胃府居于肺下,肺胃之分,久为痰湿占踞之区,一朝而塞其右降之路,所以暴喘不止,而所吐之痰,反不若平日之多矣。一嗳则喘略松,即是胃实。丹溪云、气有余便是火。气火上逆,浊邪化燥,口起白腐矣。脉象无神,脱兆已着。

至于治法,则李士材云、因虚致病者,当治虚其病可退,因病致虚者,当治病其虚可保。挥蚊掠汗,作此梦语以备商榷。

桂枝(五分) 淡干姜(五分) 煨石膏(七钱) 光杏仁(四钱) 生薏仁(五钱) 冬瓜子(五钱)枳壳(一钱) 青芦管(一两)

肾虚不克收藏,每至冬藏之令,辄发痰喘。去冬天暖之极,收藏不固,再以春令地气发泄,根气失于摄纳,喘呼不能坐卧。黑锡丹招纳肾阳,虽属中病,而肾阴久亏,不能胜任温纳,致虚阳上浮,脱帽露顶,唇焦颧红。六脉细涩,苔淡黄,心毛而糙。气不摄纳。有汗脱之虞。拟补肾阴以摄肾气。能否应手,恐难必也。

生熟地炭(各三钱) 牛膝(四钱) 云茯苓(三钱) 丹皮(二钱) 磁石(五钱) 紫口蛤壳(五钱)大麦冬(三钱) 淮山药(三钱) 坎 (漂净炙一条) 秋石(二钱洗) 五味子(三分炙)

肾本空虚,闭藏不固,冬令气不收摄,燥气外袭,干咳无痰。去冬阳气升动,由咳而喘,不过行动气逆,片时即定,初未当太甚也。乃春分节令,阳气发泄已甚,肾气不能藏纳,气喘大剧。耳聋作胀,咽中如阻,二便不利,口渴咽干,形神消夺,偶有微痰咯吐,色带灰黑。脉细少情,舌红苔白干毛。冲阳挟龙相上逆,遂令肺气不能下通于肾,肾气不能仰吸肺气下行,所谓在肾为虚也。恐阳气泄越,再加汗出。勉拟交通肺肾,参以丸药入下,以免腻药壅滞胃口,即请商裁。

磁石(五钱 ) 淡秋石(二钱) 天麦冬(各二钱) 紫蛤壳(七钱) 茯苓(三钱) 怀牛膝(三钱)车前子(三钱) 粉丹皮(三钱) 肥知母(一钱五分) 都气丸(五钱分二次服)

【二诊】 交通肺肾,丸药入下,耳聋转聪,小溲通利,气喘稍有休止之时。然仍口渴咽干,身体不能行动,动则依然喘甚。脉象细数少情,右尺尤觉细涩。其为根本空虚,不能摄纳,略见一斑。昨药进后,不觉滞闷,勉从前意扩充。但草木之功,未识能与造化争权否。

熟地炭(四钱) 生白芍(一钱五分) 粉丹皮(二钱) 磁石(三钱) 茯苓(三钱) 天花粉(三钱)萸肉炭(一钱) 肥知母(二钱炒) 紫蛤壳(六钱) 牛膝(三钱) 天麦冬(各二钱) 炙桑皮(三钱) 囫囵五味子(三分开水分二次另吞服)

陈(左) 肺合皮毛,毫有空窍,风邪每易乘入,必得封固闭密,风邪不能侵犯。谁为之封,谁为之固哉,肾是也。经云、肾者主蛰,封藏之本,精之处也。则知精气闭蛰于内,表气封固于外,所以肾本空虚,往往一至秋冬,气不收藏,为咳为喘者多矣。今稍一感触,即觉伤风,表气不固已甚。肺在上主气之出,肾在下主气之纳,肾虚封藏不固,则肾气不能仰吸肺气下行,气少归纳,所以体稍运动,即觉气急。素有之痰饮,为冲气挟之而上,咽痒咳嗽,甚至见红。特是肾之阴虚,与肾之阳虚,皆令气不收藏。左脉弦大,且有数意,断无命阳不振,寒饮上泛,而脉不沉郁,转见弦大之理。所以脉大而左部为甚,以肝肾之脉皆居于左,其为肾阴虚不能收摄无疑。况所吐之痰,牵丝不断,并非水饮。饮之所以为痰者,热炼之也。仲景小青龙汤真武汤,为痰饮之要方。汤曰青龙,为其行水也。真武水神名,为其治水也。足见饮即水类,与痰浊绝不相同。下虚如此,断勿存观望之心,而使根蒂日近空乏。用介宾先生左归饮法。

紫口蛤壳(四钱) 生地炭(四钱) 怀山药(三钱) 长牛膝(三钱) 萸肉(二钱炒) 白茯苓(三钱) 车前子(二钱)

顾(童) 寒入肺 ,稍涉感寒,则外寒与伏寒相触,遂致哮喘咳嗽频发,甚则见红。良由喘咳激损肺络,与吐血实属两途。伏寒既深,肺热不解,而肺为娇脏,过进辛温,恐转损肺。拟辛温寒合方,而用重药轻服法。

麻黄(蜜炙三分) 川桂枝(三分) 石膏(煨打一钱五分) 生熟甘草(各二分) 白茯苓(三钱)淡干姜(二分) 光杏仁(三钱打) 冬瓜子(三钱)

痰喘劳碌,感寒触发,呀呷有声,胸膺先觉不舒而病作,其痰阻气坠,已非一日矣。阅苔满白,脉来沉弦。于法当宗小青龙加减。姑宗仲景之意,不拘其方,俾得肺气宣通,则痰自下降。

麻黄(三分炙) 杜苏子(盐水炒二钱) 前胡(一钱五分) 白芥子(炒黄三分) 南沙参(三钱) 生甘草(二分) 旋复花(一钱包) 桂枝(二分) 煨生姜(一片) 栝蒌仁(姜汁炒二钱) 白芍(土炒一钱五分) 橘红(盐水炒六分) 枇杷叶(两片去毛)

阴虚木郁,冲气挟痰水上升,左少腹烙热,则其气从下直上,头痛面红,咽中如阻,以少阳之脉循喉咙,而胆为肝之外府也。阳气逆上,阳络被损,渐致吐血频来,肢困力乏。然吐血屡发,则喘发转疏,以郁阳从血发泄,则冲逆之威稍平,亦属定理。脉濡弦,苔白质红。肝肾阴虚,为致病之源,冲阳逆上,为传病之地若作痰饮主治,则青龙苓桂真武等方,无一与症情恰合。惟有滋水养肝,摄纳肾阴,水不上泛,则痰即为津为液,不可不知。拟介宾左归饮加味。

大生地(四钱) 山萸肉(二钱炙) 怀牛膝(盐水炒三钱) 白茯苓(三钱) 蛤黛散(五钱包) 麦冬(三钱)炒黑当归(一钱五分) 车前子(盐水炒二钱) 咸秋石(六分) 生白芍(二钱) 女贞子(三钱)丹皮炭(一钱五分)

辛温寒合方,气喘大减。的是寒热互阻于肺。不入虎穴,焉得虎子,效方进退。

炙麻黄(后入五分) 生甘草(三分) 橘红(一钱) 枳壳(炒一钱五分) 茯苓(三钱) 光杏仁(三钱打)石膏(三钱煨) 广郁金(一钱五分) 生姜汁(三滴)

【二诊】 哮喘复发。暂用重药轻服。

麻黄(蜜炙三分) 生熟草(各二钱) 淡干姜(三分五味子四粒同打) 茯苓(三钱) 石膏(煨打一钱五分) 白芍(酒炒一钱五分) 川桂枝(三分) 制半夏(一钱五分) 北细辛(三分) 杜苏子(三钱)

【三诊】 用喻氏法初服甚验,再服气喘复甚,其喘时重时轻,经月已来,浊精自出。脉沉弦,右部虚软下。

虚上实,用雷少逸法。

制半夏(一钱五分) 熟地炭(四钱) 杜苏子(炒打三钱) 车前子(盐水炒二钱) 上川朴(七分)前胡(一钱) 白茯苓(三钱) 牛膝炭(三钱) 紫口蛤壳(五钱) 橘红(一钱)

【四诊】 标本并顾,气喘大定,精浊亦减。的是上实下虚,虚多实少。前法扩充。

制半夏(一钱五分) 苏子(炒研三钱) 川桂枝(四分) 车前子(盐水炒三钱) 粉前胡(一钱) 橘红(一钱) 奎党参(二钱) 淮牛膝(盐水炒三钱) 熟地(五钱炙) 胡桃肉(一枚打入煎)

【五诊】 投剂之后,气喘未发,而胃气呆钝,形体恶寒。肾气不收,痰饮上踞。拟上下分治。

制半夏(一钱五分) 苏子(炒研三钱) 白茯苓(三钱) 粉前胡(一钱) 橘红(一钱) 车前子(盐水炒二钱) 旋复花(绢包二钱) 光杏仁(三钱) 怀牛膝(三钱) 都气丸(五钱分二次服)

【六诊】 恶寒已退,痰喘未发。上实下虚无疑。再上下分治。

制半夏(一钱五分) 茯苓(三钱) 车前子(盐水炒三钱) 淮牛膝(盐水炒三钱) 杞子(三钱炒)苏子(三钱) 橘红(一钱) 紫蛤壳(六钱) 淮山药(三钱炒) 萸肉(二钱炒) 枇杷叶(去毛四片) 都气丸(六钱分二次服)

【七诊】 肾阴渐得收摄,而阳升头胀少寐。阳之有余阴之不足也。前法扩充。

生地(四钱) 山药(三钱) 牛膝(盐水炒三钱) 生白芍(二钱) 云茯苓(二钱) 萸肉(二钱炒)车前子(盐水炒二钱) 生牡蛎(五钱) 夜交藤(五钱) 龙骨(三钱 ) 都气丸(五钱分二次服)

又补方 痰饮停于肺胃,肾本空虚,稍一感触,辄引动内饮,而为喘为咳。喘咳不已,肾气从而上逆,所以极重之际,用滋肾归纳法,如鼓应桴,则是虚中有实,而实少虚多也。当以根本为重。

大熟地(姜汁炙十二两) 怀牛膝(盐水炒一两五钱) 补骨脂(盐水炒二两) 白茯苓(三两) 上绵 (盐水炙三两) 甘杞子(三两) 制半夏(一两五钱) 巴戟肉(二两) 杭白芍(酒炒一两五钱) 萸肉(炒一两五钱)制首乌(四两) 车前子(盐水炒一两) 于术(二两炒) 菟丝子(盐水炒二两) 山药(三两) 陈广皮(一两)胡桃肉(三两打) 奎党参(三两) 紫口蛤壳(五两) 芡实(三两炒) 炙黑草(五钱) 潼沙苑(盐水炒三两)

上药煎三次收干,以龟板胶一两,鹿角胶二两,阿胶二两,溶入收膏,每服七八钱开水冲服。

过(左) 喘之一证,在肺为实,在肾为虚此指气而言,非仅关于痰也。今痰多盈碗,喘咳声嘶,背脊恶寒,口腻不渴。脉象右部细弱而滞,左部弦大。良由气弱生痰,肝肾素亏之人,木失涵养,因于启蛰之时,气上升发,宿饮停痰,尽从上逆,肺降之道路蔽阻,出纳皆失其常。深恐其上愈实,其下愈虚,阴阳有离决之虞。夫痰浊水沫,皆属阴类,所以饮家有当以温药和之之例。然浊阴弥漫,断无颧红能食之理。则是肺欲其温。而肾欲其清也。拟辛温寒合方。

桂枝(四分) 白茯苓(三钱) 淡干姜(四分) 海蛤粉(五钱包) 煨石膏(三钱研) 炒麦冬(二钱)北沙参(五钱) 杏仁泥(三钱) 五味子(六粒同干姜打) 二泉胶(蛤粉炒松一钱)

邱(左)痰湿素盛,而年过花甲,肝肾日亏,木少滋涵,于一阳来复之后,骤然气喘,痰随气上,漉漉有声。

其病在上,而其根在下,所以喘定之后,依然眩晕心悸,肢体倦乏,肝木之余威若此。下焦空乏,不足以涵养肝木,略见一斑。脉象左大少情,右濡细软。诚恐摄纳失职,复至暴厥。

炙熟地(四钱) 海蛤粉(五钱) 朱茯神(三钱) 龙骨(三钱) 炒杞子(三钱) 牛膝炭(三钱)煨磁石(三钱) 白归身(酒炒二钱) 炒白芍(一钱五分) 沙苑子(盐水炒三钱)

【二诊】 补纳肝肾,症尚和平,然左脉仍觉弦搏。下焦空乏,根本之区,不易图复,理所宜然。

龟甲心(五钱) 牛膝炭(三钱) 沙苑子(三钱) 炙河车(三钱) 茯苓神(各二钱) 炙生地(四钱)海蛤壳(六钱) 龙齿(三钱) 炒白芍(二钱) 建泽泻(一钱五分)

【三诊】 左脉稍敛,心悸眩晕俱减。再摄纳下焦。

龟甲心(五钱) 牛膝炭(三钱) 紫河车(三钱) 海蛤壳(四钱) 川断肉(三钱) 生熟地(炙各三钱)煨龙骨(二钱) 粉丹皮(二钱) 炒白芍(一钱五分) 沙苑子(盐水炒三钱) 泽泻(一钱五分)

【四诊】 脉象较前柔静,饮食亦复如常。虚能受补,当扬鞭再进。

龟甲心(七钱) 辰茯苓(三钱) 泽泻(秋石拌炒一钱五分) 生熟地(四钱炙) 紫河车(三钱) 海蛤壳(一两) 沙苑子(盐水炒三钱) 杭白芍(一钱五分) 粉丹皮(二钱) 龙齿(三钱煨) 牛膝(三钱炒) 浓杜仲(三钱)

【五诊】 滋填甚合,再参补气,以气为统血之帅,无形能生有形也。

人参须(七分) 黑豆衣(三钱) 女贞子(三钱) 浓杜仲(三钱) 白归身(二钱) 生熟地(炙各四钱)元武板(八钱) 杭白芍(酒炒一钱五分) 粉丹皮(二钱) 西潞党(元米炒三钱) 煨龙骨(三钱) 泽泻(一钱五分)

用紫河车一具,微炙研末为丸,每日服三钱。

肝肾素亏,脾土亦弱,水谷之气,生痰聚饮,饮阻肺下,气喘痰多盈碗。脉象沉弦,舌苔白腻。五饮中之支饮也。仲景云、饮家当以温药和之。仿此立方。

麻黄(蜜炙三分) 炒白芍(一钱五分) 川桂枝(三分) 五味子(二分) 橘红(一钱) 北细辛(三分)制半夏(一钱五分) 淡干姜(三分) 炙黑草(三分)

侯(左) 先感风寒,既饮火酒,寒热互阻于肺,痰饮因而上升,致肺气不能下通于肾。气喘痰鸣,胸次窒闷异常,卧着尤甚。脉象沉弦,左尺尚觉有神。尚非肾气不能仰吸肺气下行之劣症。时自汗出。拟开太阳之表。弄斧班门,即请主裁。

桂枝(八分) 淡干姜(五分) 煨石膏(三钱) 光杏仁(三钱) 甜葶苈(五分) 白茯苓(三钱)制半夏(一钱五分) 生莱菔子(一钱五分) 生熟草(各一分) 枳壳(七分)

向有痰饮,咳嗽痰多,习为常事。兹以感冒新风,肺气失肃,发热咳甚,兼以肝木郁结,风气通肝,肝木从而勃动,腹痛泄泻。此初起之情形也。乃热减痛止泻定,转见神志摸糊,喉有痰声,而不得吐,气喘不能着枕,四肢搐动,面色红亮,汗出溱溱。舌苔灰滞,而脉象濡滑。良由痰饮之邪,随外感所余之热,肝经郁勃之气,蒸腾而上,迷蒙清窍,阻塞肺气。清窍被蒙,则神机不运,而神识模糊。肺气阻塞,则出纳失常,而气喘不能着枕,肺气不能下通于肾,则肾气立见空虚,肾为封藏之本,肾虚则封固不密,而为汗出。本虚标实,恐成必败之局。勉拟扶正化痰,降胃纳肾即请商裁。

吉林参(七分切小块开水吞) 旋复花(三钱包) 怀牛膝(盐水炒三钱) 陈胆星(一钱) 焦远志肉(五分)炒苏子(三钱) 车前子(盐水炒二钱) 天竺黄(二钱) 磁石(四钱) 广蛤蚧尾(一对) 竹沥(姜汁五滴冲) 白金丸(一钱包入煎)

补泻兼施,上下兼顾,如油如珠之汗已止,神志稍清,痰出较多,而稠腻如胶,牵丝不断,汗虽止而不时懊烦。脉见歇止,舌苔浊腻灰滞。无形之气火,有形之浊痰,蕴聚胸中,肺出肾纳之道路,为之阻塞,肾气虽欲仰吸肺气下行,而无路可通。此时欲降肺气,莫如治痰。标实本虚,元气能否胜任,实非人事所能为也。勉再议方。

白前(三钱) 白茯苓(四钱) 炒苏子(三钱) 旋复花(三钱包) 蜜炙橘红(一钱) 陈胆星(一钱五分)炒蒌皮(三钱) 竹沥半夏(三钱) 紫口蛤壳(一两) 白果肉(四粒打烂) 礞石滚痰丸(一钱开水先服) 雪羹汤代水。

郭(左) 幼时即有痰喘之症,今年二十余,喘发复盛,痰聚胸膈,胸膈窒闷,欲吐不得,四肢少暖。投以小青龙下控涎丹,不吐不泻。改投此方。

皂荚子(一分五厘) 明矾(三分) 黑丑(四分) 上湘军(三分) 四味研细,淡姜汤送下。

杨(右) 感邪失表,邪伏肺 ,以致稍一感触,辄作哮喘。除访择针灸好手按穴针灸外,进以梨膏,以开通肺络,而润肺金。

蜜炙麻黄(五钱另煎去沫冲入) 川贝母(一两五钱去心) 冬瓜子(一两五钱) 云茯苓(四两) 光杏仁(三两) 洋糖拌石膏(五两) 苏子(水浸打烂绞汁四两)

上药煎为浓汁,用秋梨四斤,去核切片绞汁,同以上诸药汁及苏子汁,炭火收膏,将成时加入白冰糖三两,以滴水成珠为度,每服一调匙,晚间或临卧服。