《中医诊断学》 > 第五章 诊断与病案

第二节 病案

病案,古称“诊籍”、“脉案”和“医案”,近又发展成“病历”,是医生诊治疾病经过的实录。它要求把病人的详细病情,既往病史和家属病史,以及诊断治疗过程,病的结果等都一一如实记录下来。它不仅是复诊和转诊或病案讨论的资料,也是疾病统计和临床研究的重要资料。另外,在发生法律纠纷时,还能作为原始记录,为法律提供重要依据。

准确、系统、全面,是书写病案的基本要求。准确地记录病人的异常感觉和表现,系统地记述疾病的经过,全面记载病人的临床资料和医生诊治过程,保证了病案的真实性和可靠性,使它具有科学价值。这样的病案,能在医疗、教学、科研中发挥重要作用。所以,正确地书写病案,是医生必须掌握的基本技能。

 

一、中医病案的沿革

我国古代医学家很早就对临床诊疗作了如实的记录。《史记·扁鹊仓公列传》记载了西汉名医淳于意治疗的25个病案,是我国现存最早的病案。

宋代已有医案专著问世,许叔微《伤寒九十论》是我国第一部病案专著。明清时期,收集和研究病案的工作被重视,有不少医案名著至今仍被人们借鉴。如明代薛己的《薛氏医案》,汪机的《石山医案》,清代叶桂的《临证指南医案》等等。尤其是明代江采编纂的《名医类案》和清代魏之秀的《续名医类案》二书,收集医案八千余个,并加以分类评注,影响很大。这一时期也注意到对病案格式的研究,韩懋、李诞、吴昆、喻昌等人都提出自己的病案格式,其中以喻昌的“议病式”影响最大。

近代何廉臣的《全国名医医案类编》、秦伯未的《清代名医医案精华》等具有新的特色,文字通俗,内容完整。

虽然前人在病案格式的研究上作出了努力,但由于历史条件的限制,中医病案的格式仍未能做到统一,只有在今天,中医病案格式才能做到统一和规范。

 

二、中医病案的内容与要求

(一)内容

病案的主要内容,应以四诊、辨证、立法、处方等为重点。

1。四诊:应如实记录四诊资料,按辨证的要求分清主次,有系统,有重点,扼要地填写,避免主次不分或有重复,遗漏。

2。辨证:必须把四诊的记述,加以综合研究,找出病因,病机、脏腑经络、阴阳虚实……及其可能的变化等等,从而阐述疾病的病理本质,务求明确、中肯、详尽,避免粗略草率,或理论空泛而与实际脱节。

3。立法:是根据辩证而来,根据辨证提出治疗法则。立法必须与辨证紧紧相扣。如患者为痢疾病,属虚寒痢,则立法应是温中散寒,健脾化湿。若除了主病,还有兼症,更应按辨证的标本先后缓急而立法。务使立法与辨证,丝丝入扣而不相矛盾,或有所遗漏。

4处方:应根据立法而定处方,处方包括各种治疗方法,如药物、针灸、按摩等。既可用成方加减,也可以自己化栽、制定新方。不论古方、今方,必须在辩证立法的指导下,精确的处方用药。

除以上四个主要方面外,患者的一般情况,辅助检查,医嘱,医生鉴名,日期及其他有关情况,都应详细准确地记录。

(二)要求

1。书写病案必须严肃认真,实事求是、准确、及时,住院病案要求在入院的24小时内完成,门诊病案要求当时完成。

2。症状描写要详细,一般要求使用中医名词术语,体现整体观念和辨证论治的理论。

3。病案内容要求完整,精炼,重点突出,条理清晰。注意前后病情演变的连贯性和系统性。

4。文字要通顺、简洁,不能涂改,剪贴、挖补。书写一律用钢笔。

5。最后要签全名,以示负责。

 

三、中医病案的书写格式

(-)门诊病案

由于门诊病人较多,诊病的时间较短,因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历的主要内容必须具备,其格式简述如下:

门诊首次病案书写格式及内容

姓名 性别

年龄 职业

工作单位 就诊时间

问诊:

主诉:

病史:

望、闻、切诊:

辨症分析:

诊断:(病名后的括号内写证型)

治法

方药:(方名、药味及剂量)

医嘱:

医师签全名:

年 月 日

(二)住院病案

住院病案格式的内容和要求

住院号

姓名 性别

年龄 婚否

民族 籍贯

职业 工作单位

家庭住址 入院日期

病史陈述者 病史采集时间

发病节气 家属姓名

电话号码

(1)问诊

①主诉:简炼,提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。

②现病史:较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过及主要实验室检查结果,还要围绕主症,按“十问”了解一般情况。

③既往史:了解过去的健康和患病情况。

④个人史:个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、劳动卫生、预防注射等。妇女还应询问月经、婚育情况。

⑤家族史:了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。

(2)望诊:

①全身:

神:神志是否清醒,精神如何。

色:指气色。面色是否正常,有无病色。如青、赤、黄、白、黑,或鲜明、暗晦、枯涩等。

形态:指形体动态,高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄,皮肤的润泽与枯燥,注意有无天柱骨倒,肌肤甲错,龟背、鸡胸,震颤,瘫痪,浮肿以及头面部,四肢,行走坐卧等是否正常。

②分部:舌象:应详细描述。

描述头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手(足)指(趾)甲等总部位的情况,小儿还应检查食指络脉。

排泄物:大便的颜色、量、形;小便的色、量;呕吐物的内容、色、量;痰涎的形、色、量。

(3)闻诊

①听:听声音,包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。

②嗅:注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便,小便,经带的气味。

(4)切诊

①切脉:详细记述脉象,如左右,寸、关、尺,或浮、中、沉脉,有差别时必须记录清楚。

②按诊。头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度;有无触痛拒按;腹部有无积聚痞块;颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠,瘿瘤、肿物等;耳穴、体穴之压痛,虚里跳动,水肿压痕等。

(5)专科应有的检查,如外科,五官科等检查。

(6)四诊摘要

(7)辨证分析

(8)诊断:

中医病名(证型)

西医病名

(9)治疗计划

①治则

②方药及其它治疗方法如针灸、按摩,其它外治法。

③调护

实习医师

住院医师(签全名)

主治医师

年 月 日

 

四、中医病案书写的注意事项

1。医师签名:要签全名,不得马虎,以示负责,以便查询。若由实习医师书写的病历,则应签上实习医师和指导医师的全名。

2。治疗:要详细明确地写清采用何种治疗方法及其具体情况。若采用按摩、针灸、手术等疗法,则应写明疗程、部位、手法及操作时间等。如果采用药物治疗,也应写明治法、方剂名称、药物及剂量、剂型及服法等。

3。西医检诊:结合西医诊断学的内容,作视、触、叩、听检查,主要记录阳性体征或有鉴别意义的阳性体征。西医诊断,有几个病写几个病,主要的先写。

4日期:书写病案完毕,要注明年、月、日、或时(公历)。