《证治准绳·杂病》 > 第五册·杂门

消瘅

渴而多饮为上消。(经谓膈消。)消谷善饥为中消。(经谓消中。)渴而便数有膏为下消。(经谓肾消)。刘河间尝着三消论谓,五脏六腑四肢,皆禀气于脾胃,行其津液,以濡润养之。然消渴之病,本湿寒之阴气极衰,燥热之阳气太盛故也。治当补肾水阴寒之虚,而泻心火阳热之实,除肠胃燥热之甚,济身中津液之衰。使道路散而不结,津液生而不枯,气血和而不涩,则病自已矣。况消渴者,因饮食服饵之失宜,肠胃干涸,而气不得宣平,或精神过违其度而耗乱之,或因大病阴气损而血液衰,虚阳 悍而燥热郁甚之所成也。若饮水多而小便多,曰消渴。若饮食多,不甚渴,小便数而消瘦者,名曰消中。若渴而饮水不绝,腿消瘦而小便有脂液者,名曰肾消。一皆以燥热太甚,三焦肠胃之腠理怫郁结滞,致密壅滞,虽复多饮于中,终不能浸润于外,荣养百骸,故渴不止,小便多出或数溲也。张戴人亦着三消之说,一从火断,谓火能消物,燔木则为炭,燔金则为液,燔石则为灰,煎海水则为盐,鼎水则干。人之心肾为君火,三焦胆为相火,得其平则烹炼饮食,糟粕去焉。不得其平,则燔灼脏腑而津液耗焉。夫心火甚于上为膈膜之消,甚于中为肠胃之消,甚于下为膏液之消,甚于外为肌肉之消。上甚不已则消及于肺,中甚不已则消及于脾,下甚不已则消及于肝肾,外甚不已则消及于筋骨,四脏皆消尽,则心始自焚而死矣。故治消渴一证,调之而不下,则小润小濡,固不能杀炎上之势。下之而不调,亦旋饮旋消,终不能沃膈膜之干。下之调之而不减滋味,不戒嗜欲,不节喜怒,则病已而复作。能从此三者,消渴亦不足忧矣。然而二公备引《内经》诸条言消渴者,表白三消所由来之病源,一皆燥热也。虽是心移寒于肺为肺消者,火与寒皆来乘肺,肺外为寒所薄,气不得施,内为火所烁故,然太阳寒水司天,甚则渴饮者,水行凌火,火气内郁,二者固属外之寒邪,则已郁成内之燥热也。或曰夫寒与热反,若冰炭之不同炉,而今之燥热,由外寒所郁也。将用凉以治内热,必致外寒增而愈郁;用温以散外寒,必致内热增而愈渴。治之奈何?曰∶先治其急,处方之要,备在《本经》,谓处方而治者,必明病之标本,达药之所能,通气之所宜,而无加害者,可以制其方也。所谓标本者,先病而为本,后病而为标,此为病之本末也。标本相传,先当救其急也。又六气为本,三阴三阳为标。假若胃热者,热为本,胃为标也。处方者,当除胃中之热,是治其本也。故六气乃以甚者为邪,衰者为正,法当泻甚补衰,以平为期。养正除邪,乃天之道也,为政之理也,捕贼之义也。即此观之,处方之要,殆尽此矣。若太阳司天,寒水之胜,心火受郁,内热已甚,即当治内热为急;内热未甚,即当散寒解郁为急。如《宣明论》立方,着《内经》诸证条下者,其治漏风而渴,用牡蛎白术防风,先治漏风为急也。若心移寒于肺为肺消者,则以心火乘肺伤其气血为急,所移之寒,非正当其邪也。故用黄 、人参、熟地黄、五味子、桑白皮、麦门冬、枸杞子,先救气血之衰,故不用寒药泻内热也。若心移热于肺,传为膈消者,则以肺热为急,用麦门冬治肺中伏火、止渴为君。天花粉、知母泻热为臣。甘草、五味子、生地黄葛根人参,生津益气为佐。然心火上炎于肺者,必由心有事焉,不得其正,以致其脏气血之虚,故厥阳之火上逆也。

所以用茯神安心定志养精神,竹叶以凉之,用麦门冬之属以安其宅,则火有所归息矣。因是三条消渴之方,便见河间处方,酌量标本缓急轻重之宜,通脏腑切当之药者,如此可谓深得仲景处方之法者也。

仲景云∶男子消渴,小便反多,饮一斗而小便一斗,肾气丸主之。脉浮,小便不利,微热消渴者,与渴欲饮水,水入即吐者,皆以五苓散利之。脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。兼口干舌燥者,白虎汤加人参主之。即此便见表里分经,因病用药,岂非万世之准则哉。坎三,干水也,气也,即小而井,大而海也。兑三,坤水也,形也,即微而露,大而雨也。一阳下陷于二阴为坎,坎以气潜行乎万物之中,为受命之根本,故润万物莫如水。一阴上彻于二阳为兑,兑以形普施于万物之上,为资生之利泽,故说万物者,莫说乎泽。明此二水,以悟消渴、消中、消肾三消之义治之,而兼明导引之说,又有水火者焉。三焦为无形之火,内热烁而津液枯,以五行有形之水制之者,兑泽也,权可也。吾身自有上池真水,亦气也,亦无形也,天一之所生也。以无形之水,沃无形之火,又常而可久者,是为真水火,升降既济,而自不渴矣。

【上消者】上焦受病。逆调论云∶心移热于肺,传为膈消是也。舌上赤裂,大渴引饮,少食,大便如常,小便清利,知其燥在上焦,治宜流湿润燥,以白虎加人参汤主之。能食而渴为实热,人参石膏汤,加减地骨皮散。不能食而渴为虚热,白术散,门冬饮子。有汗而渴者,以辛润之。无汗而渴者,以苦坚之。太阳经渴,其脉浮无汗者,五苓散、滑石之类主之。(太阳无汗而渴,不宜服白虎汤,若得汗后脉洪大而渴者,宜服之。)阳明经渴,其脉长有汗者,白虎汤、凉膈散之类主之。(阳明汗多而渴,不宜服五苓散,若小便不利,汗少,脉浮而渴者,宜服之。)少阳经渴,其脉弦而呕者,小柴胡汤加栝蒌之类主之。太阴经渴,其脉细不欲饮,纵饮思汤不思水者,四君子、理中汤之类主之。

少阴经渴,其脉沉细,自利者,猪苓汤、三黄丸之类主之。厥阴经渴,其脉微引饮者,宜少少与之。

小便不利而渴,知内有热也,五苓散、猪苓散泄之。小便自利而渴,知内有燥也,甘露饮、门冬饮润之。大便自利而渴,先用白芍白术各炒为末调服,后随证用药。大便不利而渴,止渴润燥汤。上焦渴,小便自利,白虎汤。中焦渴,大小便俱不利,调胃承气汤。下焦渴,小便赤涩,大便不利,大承气汤。戴院使云∶心消之病,往往因嗜欲过度,食啖辛热,以致烦渴,引饮既多,小便亦多,当抑心火使之下降,自然不渴,宜半夏泻心汤,(半夏非所宜用。)去干姜,加栝蒌、干葛如其数,吞猪肚丸,或酒煮黄连丸,仍佐独味黄连汤,多煎候冷,遇渴恣饮,久而自愈。若因用心过度,致心火炎上而渴者,宜黄 六一汤,加莲肉、远志各一钱,吞玄兔丹,仍以大麦煎汤,间下灵砂丹。渴欲饮水不止,仲景以文蛤一味捍为散,沸汤和服方寸匕。经验方用大牡蛎,于腊月或端午日,黄泥裹 通赤,放冷,取出为末,用鲫鱼煎汤下一钱匕。盖二药性收涩,最能回津,《纲目》以为咸软非也。《三因方》用糯谷(旋炒作爆)、桑根白皮(浓者切细,等分。)每服一两,水一碗,煮至半碗,渴即饮之。夫水谷之气上蒸于肺而化为津,以溉一身,此金能生水之义,二药固肺药也,而又淡渗,故取之。《保命集》用蜜煎生姜汤,大器倾注,时时呷之,法曰,心肺之病,莫厌频而少饮。

经云∶补上治上宜以缓。又云∶辛以润之。开腠理,致津液,肺气下流,故火气降而燥衰矣。有食韭苗而渴愈者,亦辛润之意也。丹溪云∶消渴饮缲丝汤,能引清气上朝于口。予谓蚕与马同属午也,心也,作茧成蛹,退脏之际,故能抑心火而止渴焉。饮多停积,有化水丹,又有神仙减水法。东垣治张芸夫病消渴,舌上赤裂,饮水无度,小便数,制方名曰生津甘露饮子。《内经》云∶热淫所胜,佐以甘苦,以甘泻之。热则伤气,气伤则无润。折热补气,非甘寒之剂不能,故以石膏之甘寒为君。王太仆云∶壮水之主,以制阳光,故以柏、连、栀子、知母之苦寒,泻热补水为臣。以当归、杏仁、麦门冬、全蝎连翘、白葵花、兰香、甘草,甘寒和血润燥为佐。升麻柴胡苦平,行阳明、少阳二经。荜澄茄、白豆蔻、木香、藿香反佐以取之。又用桔梗为舟楫,使浮而不下也。为末汤浸,蒸饼和成剂,晒干杵碎,如黄米大。每于掌内舐之,津液送下,不令药过病处也。许学士治一卒病渴,日饮水三斗,不食已三月,心中烦闷,此心中有伏热。与火腑丹,每服五十丸,温水下,日三。次日渴止,又次日食进。此方本治淋,用以治渴效,信乎,药贵变通用之。经云∶少阳司天之政,三之气,炎暑至,民病渴。又云∶少阴之复,渴而欲饮。又云∶少阳之复,嗌络焦槁,渴引水浆。是热助心盛而渴,治以诸寒剂,世之所知也。经云∶太阳司天,寒气下临,心火上从,嗌干善渴。又云∶太阳司天,寒淫所胜,民病嗌干,渴而欲饮。又云∶寒水太过,上临太阳,民病渴而妄冒。是寒攻心虚而渴,治以诸热剂,则世之所未知也。东垣云∶消渴末传能食者,必发脑疽背疮,不能食者,必传中满鼓胀。《圣济总录》皆为必死不治之证,洁古分而治之,能食而渴者,白虎加人参汤主之。不能食而渴者,钱氏白术散倍加葛根主之。

上下既平,不复传下消矣。或曰末传疮疽者何也?此火邪胜也,其疮痛甚而不溃,或溃赤水者是也。

经曰∶有形而不痛者,阳之类也。急攻其阳,无攻其阴,治在下焦,元气得强者生,失强者死。末传中满者何也?以寒治热,虽方士不能废绳墨而更其道也。然脏腑有远近,心肺位近,宜制小其服,肾肝位远,宜制大其服,皆适其所至所为。故知过与不及,皆诛罚无过之地也。如膈消、中消,制之太急,速过病所,久而成中满之疾。正谓上热未除,中寒复生者,非药之罪,失其缓急之宜也。处方之际,宜加审焉。(虽为三条,而分经止渴,中下亦同例,当参考焉。)

【中消者】胃也,渴而多饮,善食而瘦,自汗,大便硬,小便频数赤黄,热能消谷,知热在中焦也。宜下之以调胃承气汤,又三黄丸主之。胃热则善消水谷,可饮甘辛降火之剂,用黄连末、生地、白藕各自然汁,牛乳各一升,熬成膏,和黄连末一斤,丸如桐子大。每服三五十丸,少呷白汤下,日进十服。消渴中消,自古只治燥止渴,误矣。三阳结谓之消,三阳者,阳明也。手阳明大肠主津液所生病,热则目黄口干,是津液不足也。足阳明主血所生病,热则消谷善饥,血中伏火,是血不足也。结者、津液不足,结而不润,皆燥热为病也。此因数食甘美而多肥,故其气上溢转为消渴,治之以兰,除陈气也。不可服膏粱芳草石药,其气悍烈,能助热燥也。

越人云∶邪在六腑则阳脉不和,阳脉不和则气留之,气留之则阳脉盛矣,阳脉太盛则阴气不得荣也。

故肌肉皮肤消削是也。和血益气汤主之。戴云∶消脾缘脾经燥热,食物易化,皆为小便,转食转饥。

然脾消又自有三,曰消中,曰寒中,曰热中。宜用莲茗饮,加生地黄、干葛各一钱。或乌金散,或止用莲茗饮。顺利散、参蒲丸、加味钱氏白术散、和血益气汤、清凉饮子、甘露膏、黄连猪肚丸、烂金丸、天门冬丸、猪肾荠 汤。《内经》言大肠移热于胃,善食而瘦,谓之食 。胃移热于胆,亦曰食。食 者,谓食移易而过,不生肌肤,亦易饥也。东垣云∶善食而瘦者,胃伏火邪于气分则能食,脾虚则肌肉削也,即消中也。运气消中皆属热。经云∶少阴之胜,心下热善饥。又云∶少阳之胜,热客于胃,善饥,治以寒剂是也。针灸消中,皆取于胃。

经云∶邪在脾胃,阳气有余,阴气不足,则热中善饥,取三里灸。又云∶胃足阳明之脉气盛,则身已前皆热,于胃则消谷善饥。(热则清之,盛则泻之。)

【下消者】病在下焦,初发为膏淋,谓淋下如膏油之状,至病成,烦躁引饮,面色黧黑,形瘦而耳焦,小便浊而有脂液,治宜养血以分其清浊而自愈矣,以六味地黄丸主之。益火之源以消阴翳,则便溺有节。(八味丸。)壮水之主以制阳光,则渴饮不思。六味丸。《金匮》治男子消渴,小便反多,如饮水一斗,小便亦一斗,肾气丸主之。(子和治肾消,以肾气丸本方内加山药一倍外,桂、附从四时加减,冬一两,春秋五钱,夏二钱半。又法,肾气丸去附子,加五味子一两半。)娄全善云∶肾消者,饮一溲二,其溲如膏油,即膈消、消中之传变。王注谓肺脏消燥,气无所持是也。盖肺脏气,肺无病则气能管摄津液,而津液之精微者,收养筋骨血脉,余者为溲。肺病则津液无气管摄,而精微者亦随溲下,故饮一溲二而溲如膏油也。筋骨血脉无津液以养之,故其病成,渐形瘦焦干也。然肺病本于肾虚,肾虚则心寡于畏,妄行陵肺,而移寒与之,然后肺病消。故仲景治渴而小便反多,用肾气丸补肾救肺,后人因名之肾消及下消也。或曰∶经既云肺消死不治,仲景复用肾气丸治之何也?曰∶饮一溲二者,死不治。若饮一未至溲二者,病尚浅,犹或可治。

故仲景肾气丸治饮水一斗小便亦一斗之证。若小便过于所饮者,亦无及矣。肾消服滋补丸药外,宜多煎黄 汤饮之。戴院使云∶若因色欲过度,水火不交,肾水下泄,心火自炎,以致渴浊,不宜备用凉心冷剂,宜坚肾水以济心火,当用黄 饮,加苁蓉、五味各半钱,吞八味丸,及小菟丝子丸、玄兔丹、鹿茸丸、加减安肾丸、或灵砂丹。消肾为病,比诸消为重,古方谓之强中。又谓之内消。多因恣意色欲,或饵金石,肾气既衰,石气独在,精水无所养,故常发虚阳,不交精出,小便无度,唇口干焦,黄饮,吞玄兔丹。八味丸、鹿茸丸、加减肾气丸、小菟丝子丸、灵砂丹,皆可选用。未效,黄 饮加苁蓉、五味、山茱萸各四分,荠茏汤、苁蓉丸、天王补心丹、双补丸、肾沥散、金银箔丸、白茯苓丸。

【通治】三消丸,用好黄连治净为细末,不拘多少,切冬瓜肉,研取自然汁,和成饼,阴干,再为细末,用汁浸和,加至七次,即用冬瓜汁为丸桐子大。每服三十丸,以大麦仁汤入冬瓜汁送下。寻常渴,止一服效。酒色过度,积为酷热,熏蒸五脏,津液枯燥,血泣,小便并多,肌肉消铄,专嗜冷物寒浆,勿投凉剂,以龙凤丸主之。戴云∶诸消不宜用燥烈峻补之剂,惟当滋养,除消脾外,心肾二消,宜用黄 六一汤,或参 汤吞八味丸,或玄兔丹,或小菟丝子丸。又用竹龙散皆可,又用六神饮,亦治肾消。惟脾消则加当归去黄 。三消小便既多,大便必秘,宜常服四物汤,润其大肠,如加人参、木瓜、花粉在内,仍煮四皓粥食之,糯米泔折二,亦可冷进。三消久而小便不臭,反作甜气,在溺桶中涌沸,其病为重。更有浮在溺面如猪脂,溅在桶边如 烛泪,此精不禁,真元竭矣。按消渴小便甜,许学士论之甚详,其理未畅。大抵水之在天地与人身,皆有咸有甘,甘者生气,而咸者死气也,坡仙乳泉赋备矣。小便本咸而反甘,是生气泄也。生气泄者,脾气下陷入肾中也。脾气入肾者,土克水也。三消久之,精血既亏,或目无见,或手足偏废如风疾,然此证消肾得之为多,但用治下消中诸补药,滋生精血自愈。三消病退后而燥渴不解,此有余热在肺经,可用参、苓、甘草少许,生姜汁冷服。虚者可用人参汤。渴病愈后再剧,舌白滑微肿,咽喉咽唾觉痛,嗌肿,时渴饮冷,白沫如胶,饮冷乃止,甘草石膏丸。渴疾愈,须预防发痈疽,黄六一汤下忍冬丸。(凡诸虚不足,胸中烦躁,时常消渴唇口干燥,或先渴而欲发疮,或病痈疽而后渴者,并宜黄 六一汤多服。)已发者,蓝叶散、玄参散、荠丸。消渴后成水气,方书虽有紫苏汤、瞿麦汤、葶苈丸,皆克泄之剂,不若五皮饮送济生肾气丸,及东垣中满分消诸方为妥。

【口燥咽干】东垣云∶饮食不节,劳倦所伤,以致脾胃虚弱,乃血所生病,主口中津液不行,故口干咽干,病人自以为渴,医以五苓散治之,反加渴燥,乃重竭津液以致危亡。经云∶虚则补其母,当于心与小肠中补之,乃脾胃之根蒂也。以甘温之药为之主,以苦寒为之使,以酸为之臣,佐以辛。心苦缓,急食酸以收之。心火旺则肺金受邪,金虚则以酸补之,次以甘温及甘寒之剂,于脾胃中泻心火之亢盛,是治其本也。(补中益气汤,加五味子、葛根。《本事方》黄 汤亦可。)戴云∶无病自渴,与病瘥后渴者,参术饮、四君子汤、缩脾汤、俱加干葛。或七珍散加木瓜一钱。生料五苓散加人参一钱,名春泽汤。以五苓散加四君子汤,亦名春泽汤,尤是要药。更兼作四皓粥食之。诸病久损,肾虚而渴,并宜八味丸及黄 饮,四物汤加人参、木瓜各半钱,或七珍散、大补汤并去术,加木瓜如数。诸失血及产妇蓐中渴,名曰血渴。宜求益血之剂,已于吐血证中论之。有无病忽然大渴,少顷又定,只宜蜜汤及缩脾汤之类。折二泔冷进数口亦可。酒渴者,干葛汤调五苓散。又有果木渴,因多食果子所致,药中宜用麝香。

【诊】 KT 弱小以薄者心脆,肩背薄者肺脆,胁骨弱者肝脆,唇大而不坚者脾脆,耳大不坚者肾脆,皆善病消瘅易伤。心脉微小为消瘅,滑甚为善渴。(滑者阳气胜)。肺、肝、脾、肾脉微小,皆为消瘅。(诸脉小者,阴阳俱不足也。勿取以针,而调以甘药)。心脉软而散者,当消渴自已。濡散者,气实血虚。洪大者,阳余阴亏。寸口脉浮而迟,浮为虚,卫气亏;迟为劳,荣气竭。趺阳脉浮而数,浮为风,数消谷。脉实大,病久可治。悬小坚,病久不可治。数大者生。细小浮短者死。病若开目而渴,心下牢者,脉当得紧实而数,反得沉涩而微者,死也。心移寒于肺消者,饮一溲二不治。