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肖承悰 ( 1940—) ，女，北京中医药大学东直门医院 首席专家，主任医师，博士研究生导师，第四批全国老中 医药专家学术经验继承工作指导老师。家学渊源，精研经 典，从事中医药治疗妇科疾病临床、科研工作 50 余年，对 卵巢早衰形成了自己独特的学术观点和治疗方法。 卵巢早衰是指因卵巢功能过早衰竭致使女性 40 岁之前出现闭经，同时伴有低雌激素、高促性 腺激素水平的一种疾病 ［1 ］ ，表现为月经失调、性 欲减退、性功能降低、不孕、围绝经期综合征等一 系列症状。卵巢早衰的病因复杂，与遗传因素、自 身免疫因素、化疗、手术损伤等有关 ［2 －7 ］ 。现代医 学对于本病的治疗常使用激素替代疗法、免疫抑制 剂治疗、诱导排卵等，但上述药物长期应用副作用 明显，其疗效也不确定，不易为患者所接受 ［8 ］ 。 卵巢早衰归属于中医学 “闭经” “血枯” “血隔” “经断前后诸症 ” “不孕症”等范畴。北京中医药 大学东直门医院肖承悰教授认为，卵巢早衰产生的 关键因素是肾虚冲脉不足、血海空虚，治疗可以自 拟七子益肾理冲汤加减。现结合验案介绍肖老师对 卵巢早衰的理论认识及治疗经验如下。 1 病因病机 1. 1 肾虚为病之根源 肾为冲任之本，月经的产生有赖于肾气充盛， 肾气盛则天癸至，故肾阳为天癸化生与运行的动 力，肾精为其物质基础。正如 《医学正传》所述: “月经全凭肾水施化，肾水既乏，则经血日以干 涸” ，故天癸的 “至”与 “竭” 、冲任的 “盛”与 “通” 、月经的 “行”与 “止” ，皆与肾紧密相关。 肾气不足，精不化血，肾阳亏虚，命门火衰，温煦 失职; 肾精亏损，精血不足，均可导致月水难行， 发为此病。正如 《脉经》所云 : “肾脉微涩则不 月” 。由此可见，肾虚是卵巢早衰的根源。 1. 2 血虚为病之基础 女子经、孕、产、乳等过程无不以血为用，故 血的充盈对于女子生命活动尤为重要。女子生理的 特殊性使得其阴血易于耗损 ， 《灵枢·五音五味》 就指出 : “今妇人之生，有余于气，不足于血，以 其数脱血也” 。现代社会女性承受着家庭和工作的 双重负担，身心常处于紧张状态，加上不良的生活 习惯，更加重了阴血的耗伤，故极易出现血虚; 血 虚则子宫气血无法满盈，无血可下，月经自然无法 如期而至。因此，血虚是卵巢早衰的发生基础。 1. 3 冲脉虚衰为病之关键 月经之本重在冲任，冲为血海，为十二经之 海，广聚脏腑之血; 任主胞胎，为阴脉之海，总司 一身之阴。肖老师认为，卵巢早衰属于月经病范 畴，故冲脉虚衰与本病的关系尤为密切 。《素问· 上古天真论》曰: “ ……二七而天癸至，任脉通， 太冲脉盛，月事以时下，故有子; ……七七，任脉 虚，太冲脉衰少，天癸竭。 ”可见太冲脉在月经的 产生过程中起着至关重要的作用 。 《临证指南医 案》言 : “血海者，即冲脉也。……女子系胞，不 孕，经不调，冲脉病也。 ”提示冲脉虚竭，势必血 亏精少，以致月经不调。因此，冲脉虚衰是卵巢早衰的病机关键。 2 治疗特色 2. 1 古方化裁，溯本求源 七子益肾理冲汤由五子衍宗丸化裁而来。五子 衍宗丸滥觞于唐代 “五子守仙方” ，并一直延续到 两宋乃至明初，直到明朝中后期，从张时彻辑著的 《摄生众妙方》开始才正式定型为 “五子衍宗丸” ， 并传承至今 ［9 －11 ］ 。全方由枸杞子、菟丝子、覆盆 子、五味子、车前子组成，具有补肾精、温肾阳、 涩精止遗之功，方中以性温味甘的菟丝子和性平味 甘的枸杞子为君，同补肝肾之阴，为精血的化生提 供物质基础; 覆盆子、五味子补肾固精; 车前子能 泻有形邪浊，补而不滞、涩中兼通。肖老师紧抓卵 巢早衰的生理病理特点，化裁五子衍宗丸而成七子 益肾理冲汤，全方由女贞子、枸杞子、菟丝子、覆 盆子、沙苑子、香附、桑椹等组成。师于古方而不 拘泥于此，临证加减，机圆法活，疗效显著。 2. 2 益肾为主，阴阳双补 肖老师强调，卵巢早衰的患者当以补益精血为 主，方中女贞子、桑椹、枸杞子、沙苑子、菟丝 子、覆盆子均入肝、肾二经，同补肝肾之阴，为肾 精肝血的化生提供物质基础。同时辅以补肾气，一 是因为肾气盛则天癸至，肾气充足，才能使关乎人 体生殖功能的天癸发挥作用; 二是肾气具有鼓动作 用，从而利于卵泡的发育。此处强调益肾，既非补 肾亦非温肾，其意为补益精血，兼顾肾气; 精血为 阴，气为阳，以期阳中有阴、阴中有阳，使肾之阴 阳在新的基础上达到相对平衡，以奏益肾之功。 2. 3 理冲为要，兼顾气血 《医学源流论·妇科论》云 : “凡治妇人，必 先明冲任之脉，此皆血之所从生，而胎之所由 系。 ”强调冲脉与月经病相关，任脉与妊娠病相 系，加之脏腑之血皆归于冲脉，故在治疗卵巢早衰 时尤其重视调理冲脉。香附为血中气药，用以疏肝 理气，以动制静，动静结合，冲脉得理。在临证中 多用黄芪、黄精相配以补气健脾，因气能生血，气 充则血足，气行则血行，以达助冲行血之效。肖老 师从气血的生成、运行等多个方面综合考虑用药， 使得冲血充盛，月事以时下。 2. 4 衷中参西，分期用药 肖老师在临床中非常重视现代医学的诊疗技 术，尤其注重妇科 B 超在卵巢早衰诊治过程中的 应用，常根据子宫内膜的厚度及卵泡体积判断疾病 所处时期，以协助辨证论治。卵巢早衰多表现为月 经后期、月经稀发甚至闭经，理论上来说总是处于 经后期 ( 卵泡期) 。经后期本属阳消阴长期，此时 当以滋补肾阴、精血为主，但由于卵巢早衰，所以 不能按照正常生理周期的固定模式，应当紧密动态 观察卵泡的体积大小，配合带下情况和基础体温来 综合判断。对于 2 ～ 3 个月月经不潮者，必须配合 妇科 B 超检查，若子宫内膜仍处于卵泡期，应补 肾养精血以促进卵泡生长; 若观察卵泡为窦卵泡大 小或成熟卵泡，则去熟地黄、女贞子等偏于益阴之 品，加土鳖虫、苏木，入血行血，以促排卵。 2. 5 结合生活，疏导心理 卵巢早衰严重影响女性的生活质量，所以患者 常承受着巨大的精神压力。在临床中应重视对患者 的心理疏导，通过与患者良好的沟通来帮助其解除 身心压力，从而辅助药物治疗，以取得更好的疗效。 3 典型病例 患者，女，28 岁，已婚。2015 年 4 月 21 日初 诊。主诉: 月经推迟 2 年余。病史: 患者近两年来 月经量逐渐减少，月经周期逐渐延长。平素月经周 期 1 ～2 个月，行经时间 3 ～5 天，孕 1 产 0，工具 避孕。末次月经: 2 月 20 日，5 天经净，经量少、 色暗红，第 4、5 天月经色淡红，夹有血块，无痛 经。末次前月经: 1 月初 ( 具体日期不详) 。刻诊: 潮热汗出，心烦易怒，急躁，偶见头晕，夜寐差， 纳可，二便可，舌红、苔白少津，脉细数。辅助检 查: 2015 年 4 月 18 日阴道超声示: 子宫后位，大 小约 4. 1cm × 4. 0cm × 2. 7cm，肌层回声均匀，内 膜厚 0. 2cm，左侧卵巢 1. 9cm ×1. 7cm，右侧卵巢 1. 6cm ×1. 7cm，子宫后体液深 1. 6cm。提示: 1) 双侧卵巢体积小，2) 盆腔积液。 西医诊断: 卵巢 早衰; 中医诊断: 月经后期 ( 肝肾阴虚型) 。 方用 七子益肾理冲汤加减，处方: 女贞子 15g，枸杞子 15g，覆盆子15g，菟丝子15g，香附15g，沙苑子 15g，桑椹15g，生地黄15g，熟地黄15g，巴戟天 15g，骨碎补 15g，葛根 15g，升麻 10g，鸡血藤 20g，郁金 15g，丹参 15g，黄芪 15g。14 剂，每 日 1 剂，水煎服。并嘱患者进行性激素水平测定。 2015 年 5 月 5 日二诊: 服上方 14 剂后月经仍 未来潮，4 月 22 日性激素检测: 雌二醇 ( E 2 ) 40. 58pmol/L，孕酮 ( P) 0. 29nmol/L，睾酮 ( T) 0. 68nmol/L，黄体生成激素 ( LH) 44. 03IU/L， 卵泡 生 成 激 素 ( FSH) 74. 02IU/L，催 乳 激 素 ( PＲL) 12. 49nmol/L。上方基础上加阿胶 10g、紫河车 10g、茯苓 20g。后患者因为工作原因未再就 诊，随访得知其于 2015 年 5 月 18 日月经来潮，并 于 5 月 31 日复测性激素: E 2 105. 1pmol/L，LH 3. 44IU/L，FSH 6. 41IU/L。复查阴道超声示: 左侧 卵巢大小 2. 6cm × 1. 1cm，右侧卵巢大小 3. 1cm × 1. 4cm。随访至 2016 年 1 月，月经按时来潮，无 明显不适症状。 按: 本案患者正值四七身体盛壮之际，本应任 通冲盛、月经正常，但因患者不良作息时间导致肾 阴耗伤，肾阴虚则不能滋养肝木，水不涵木导致肝 之阴液亏虚，最终形成肝肾阴虚，从而精不化血， 冲血不足，血海不能按时满溢，以至月经后期。治 疗当以滋阴补肾、养肝清热为主，用七子益肾理冲 汤益肾填精、补血养肝、调理冲脉。因患者阴虚为 重，故加入生地黄以滋阴清热，葛根鼓舞胃中清 阳，升麻引清气上升，二者合用取 “阳中求阴” 之意。现代研究表明，葛根有雌激素样活性，对雌 激素水平具有双向调节作用 ［12 －13 ］ 。郁金疏肝活血， 并在二诊月经尚未来潮之时加入阿胶、紫河车等血 肉有情之品，以充养血海。本方旨在益肾养肝，调 理冲脉，使得精血充足，冲脉得养、得理，以期月 事来潮。 参考文献 ［ 1］ 陈蓓丽， 曹云霞 . 卵巢早衰的诊断和处理［ J］ ． 中国实 用妇科与产科杂志， 2015， 30( 8) : 703- 706． ［ 2］ 郑建华， 安媛． 卵巢早衰的病因与高危因素［ J］ ． 中国实 用妇科与产科杂志， 2009， 24( 6) : 478- 480． ［ 3］ 郭菲， 刘丹卓， 赵新广． 从基因角度对卵巢早衰病因及 治疗的研究［ J］ ． 中华中医药学刊， 2014， 32( 1) : 81- 83． ［ 4］ 王小云， 黄健玲． 妇科专病中医临床诊治［ M］ ． 3 版． 北 京: 人民卫生出版， 2013: 428- 429． ［ 5］ 谢幸， 苟文丽． 妇产科学［ M］ ． 8 版． 北京: 人民卫生出版 社， 2013: 354． ［ 6］ 谭贝加， 马红． 卵巢早衰研究进展［J］ ． 天津中医药， 2007， 24( 3) : 260- 261． ［ 7］ 贺文婧， 马丽亚． 卵巢早衰的中西医病因研究［ J］ ． 吉林 中医药， 2010， 30( 10) : 847． ［ 8］ 刘敏如， 欧阳惠卿． 实用中医妇科学［ M］ ． 2 版． 上海: 上 海科学技术出版社， 2010: 242- 245． ［ 9］ 孔令青， 李鸣镝． 中医方剂 “五子衍宗丸” 组方的历史源 流［ J］ ． 中国中医基础医学杂志， 2009， 15( 1) : 67- 68． ［ 10］张时彻． 摄生众妙方［M］ ． 北京: 中医古籍出版社， 1994: 234． ［ 11］ 孟乃昌． 五子衍宗丸的历史起源［J］ ． 中成药研究， 1985( 2) : 29． ［ 12］ 郑东升， 孟倩超， 郑经伟． 葛根素和葛根总异黄酮的雌 激素样活性［ J］ ． 中药材， 2002， 25( 8) : 566- 568． ［ 13］ 戚本明， 戚本玲． 葛根提取物对正常及去势大鼠血清 雌激素水平影响的研究［ J］ ． 中国中药杂志， 2002， 27 ( 11) : 850- 851． 【作者】 吴丽婷； 石玥； 刘雁峰； 杨巧慧； |
