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艾滋病病情复杂多变疑难， 涉及多脏腑多系统， 条件致病性肺部感染已成为艾滋病病死的主要原因 之一 [1] 。 以倡导整合医学、 多学科交叉协作， 引领多 方向的医学研究向 “以患者为本” 方向发展的转化医 学理念， 为中医药防治艾滋病肺部感染的发展提供 了新的机遇。 笔者基于转化医学的理念探讨艾滋病 合并肺部感染诊疗体系的研究实践。 转化医学的理念 转化医学是一种循环转化式医学模式， 旨在打 破基础医学与临床医学之间的屏障， 建立从实验室到临床和临床到实验室的联系 [2-3] 。 其优势在于： 一方面 把基础研究成果快速转化为可在临床实践应用的理 论、 药物、 技术和方案， 在循证基础上， 吸取临床经 验， 收集临床证据反馈于基础研究， 迅速达到临床 与科研的双赢， 为疾病的诊断、 治疗以及疗效评价 提供有效的决策和手段； 另一方面将转化的成果融 入医师的临床实践， 个性化诊疗， 惠及更多的患病人 群， 全面提高人类的健康水平。 转化医学理念在艾滋病合并肺部感染基础研 究中的应用 1. 艾滋病合并肺部感染病因病机及基本治则 李发枝教授等 [4] 从病位的角度分析， 认为脾、 肺、 肾 三脏亏虚是贯穿艾滋病全过程的基本病机。 在国家 “十一五” 科技重大专项 [5] 、 国家中医临床研究基地 业务建设科研专项的资助下 ， 采用文献分析、 病例回 顾、 流行病学调查等方法对艾滋病肺部感染中医病因 病机进行了系统研究， 进一步验证、 完善了项目组提 出的 “气虚为本、 痰湿 （热） 壅肺” 病因病机假说。 本 课题组认为， “虚、 痰” 是艾滋病肺部感染发病的主要 病邪特征， 其实质表现为本虚标实， 虚实错杂， 其中， 气机亏虚是艾滋病肺部感染的直接病因。 病机分为虚 实两种病机， 实证病机为外邪袭肺、 痰湿蕴肺和痰热 壅肺， 虚证病机为肺肾亏虚。 扶正培元、 益肺补肾、 清 湿 （热） 化痰是艾滋病肺部感染的基本治则。 2. 艾滋病合并肺部感染证候特点 证候规律研 究既是中医基础理论和临床研究的核心所在， 也是 证候动物模型研制的关键。 在中医学的整体观念和 辨证施治原则指导下， 许前磊等 [6] 通过对1 632例艾 滋病患者基本中医证候经因子分析法， 确立了肺脾 气虚证、 痰热蕴肺证、 风寒袭肺证等3个艾滋病肺部 感染的常见证型。 屈冰等 [7] 对164例艾滋病合并肺部 感染的患者中医辨证和症状的观察， 发现其主要证 型为痰热蕴肺证和痰湿阻肺证。 在国家 “十二五” 科 技重大专项的资助下， 本课题组采用流行病学的方 法开展了针对艾滋病肺部感染患者的中医证候横断 面流行病学、 中医四诊信息、 实验室指标等调查， 并 通过对艾滋病专家处方分析、 临床数据挖掘， 分别 从病因、 病机、 病性、 病位、 疾病转归等各个方面进 行研究， 其结果显示艾滋病肺部感染患者病位涉及 肺、 脾、 肾， 症状以气短、 胸闷、 喘息、 咳嗽咯痰为主， 舌苔以舌质红或淡白， 苔白或黄腻 [8] 。 艾滋病肺部感 染中医证候以虚证、 虚实夹杂为特点， 确立了6个常见 证候， 即痰热壅肺证、 痰湿蕴肺证、 肺肾两亏证、 风 寒袭肺证、 风热犯肺证、 肺阴亏耗证， 其中， 痰热壅 肺证在200/μL≤CD 4 + ≤500/μL及CD 4 + ＜200/μL均占 有较高比率， 痰湿蕴肺证与肺肾两亏证比率随CD 4 + 的降低呈增加趋势。 3. 病证结合动物模型的构建 病证结合动物模 型即是依据中西医结合病因学说塑造动物模型， 其特 点是同时复制疾病与证候于同一动物身上， 建立能够 真实模拟人类疾病的动物模型。 目前， 国外常用的艾 滋病动物模型主要有以下几类即： Thy/liv模型 [9] ， hu- PBL-SCID模型 [10] ， 脑炎重度联合免疫缺陷鼠模型 [11] ， LP-BM5模型 [12] 等。 国内对艾滋病合并肺部感染动物 模型的制备多以复合模型为主， 先通过注射环磷酰 胺、 糖皮质激素、 鼠白血病病毒、 电离辐射等方法建 立免疫低下模型， 在免疫低下模型的基础上通过滴鼻 法给予小鼠肺炎链球菌、 肺炎克雷伯杆菌、 铜绿假单 胞菌等建立肺部感染模型。 我们以病证结合为指导， 经过反复的实践研究， 与国内常用的动物模型进行了 系统评价研究， 建立了较为成熟的免疫低下小鼠肺部 肺炎链球菌感染模型 [13] ， 为艾滋病肺部感染病理机 制、 药物研发及机制的研究奠定了基础。 艾滋病合并肺部感染基础研究向临床研究的 转化 1. 艾滋病合并肺部感染中医药新制剂的研发 项目组在前期艾滋病肺部感染中医证候大样本临床 流行病学调查的基础上， 结合河南省中医药救治专 家组的临床经验， 进行了规范化的新药研究， 经过临 床反复验证， 研制了清肺培元颗粒 [14] （河南省奥林特 制药厂 ， 规格： 10g/袋； 批号： 20140301） ， 本制剂主要 有生晒参、 黄芩、 牧荆油、 地龙、 陈皮、 甘草等药物组 成， 主治肺肾亏虚、 痰热壅肺证， 具有扶正培元、 益 肺补肾、 清热化痰等功效。 在实验动物学研究方面， 建立了动物模型， 分别进行了细胞信号传导通路-转 录因子-免疫细胞和炎性细胞因子研究 [15-16] 。 在临床 试验研究方面， 分别进行了Th1/Th2、 Th17/Treg等免 疫平衡细胞因子、 T淋巴细胞亚群、 PCT/CRP等炎性 因子、 TLR-4 mRNA等基因转录和表达研究。 临床结 果显示， 清肺培元颗粒在改善患者临床症状、 提高患 者生活质量等方面均有明显疗效。 2. 艾滋病合并肺部感染中医诊疗方案和路径的 制定 目前， 国内外尚未制定较为完善的艾滋病肺 部感染中医诊疗规范， 在国家 “十一五” 科技重大专 项、 国家中医临床研究基地业务建设科研专项研究 的基础上， 在河南省中医管理局颁布的《河南省中 医药治疗艾滋病常见病症辨证治疗要点》 《河南省 艾滋病常见病证技术指导原则》等技术方案的指导下 ， 结合前期关于艾滋病肺部感染中医证候大样本流 行病学调查、 文献研究、 专家论证、 专家处方分析、 制 定了 《艾滋病合并肺部感染中医诊疗方案及路径》 。 通过对艾滋病合并肺部感染常见6种证型风寒袭肺 证、 风热犯肺证、 痰热壅肺证、 痰湿蕴肺证、 肺阴亏 耗证、 肺肾两亏证的临床治疗方案进行了优化， 形成 了专用经方和中成药， 配合针灸、 药物贴敷及耳穴、 拔 罐、 食疗等替代疗法的综合诊疗方案， 确立了切实可 行的临床诊疗路径。 目前该诊疗方案已在河南省21个 市 （县） 进行推广应用， 取得了显著的社会经济效益。 3. 艾滋病合并肺部感染中医疗效评价体系 循 证医学属于转化医学的第二个阶段， 将循证医学方法 应用于中医药的疗效评价是中医转化研究的关键 [17] 。 目前尚无包括艾滋病合并肺部感染在内的， 较为完 善的艾滋病机会性感染的中医疗效评价体系。 研究 团队在转化医学、 病证结合模式的指导下， 通过对 近30年文献的系统评价研究、 大样本临床资料回顾 研究、 专家咨询问卷、 以及AIDS机会性感染患者指 标筛选与指标体系的建立及考核研究， 创新性地建 立了艾滋病病证结合疗效评价体系， 即《艾滋病常 见机会性感染临床观察与评价研究方案》 ， 包括： ① 综合指标： 症状与体征、 病原学结果所综合形成的 指标； ②医护人员注重的指标： 终点指标（病死率） 及替代指标（稳定时间） 、 症状和体征； ③患者自身 关注的指标： 症状， 日常生活、 健康状况和疗效满意 度； ④实验室指标； ⑤安全性指标； ⑥卫生经济学指 标； ⑦中医证候指标： 症状消失、 减轻、 无变化及加 重率。 目前该疗效评价方案已在多个艾滋病高发区 进行了推广应用， 效果反应良好。 小结 转化医学坚持 “以人为本” 理念， 核心在于转化， 目的在于提高临床的诊疗水平 [18] 。 转化医学发展为中 医药防治艾滋病合并肺部感染研究提供了新思路。 项目组以转化医学的理念为指导， 运用多学科交叉的 方法， 针对目前临床常见实际问题， 进行了艾滋病合 并肺部感染的病因病机、 证候标准及治疗法则、 实验 动物模型等基础研究， 通过反复的临床验证， 将基 础研究成果运用于临床实践， 研制了新药制剂， 建立 了诊疗方案、 路径以及疗效评价标准， 为艾滋病合并 肺部感染的诊疗提供了有效的决策和治疗手段。 通 过临床的个体化诊疗技术的实施， 患者及医生反响 效果良好。 目前， 转化医学的应用还处于初级阶段， 通过借鉴现代医学的理念、 方法与技术， 深入开展中 医药防治艾滋病合并肺部感染转化医学的研究， 诠 释中医药科学内涵和外延， 逐步提升中医药证据等 级， 将科研成果惠及更多的艾滋病人群， 降低艾滋病 机会性感染的发病率和病死率是我们今后工作的重 点。 中医药的发展任重道远， 借鉴转化医学这一发展 机遇， 为全人类抗击艾滋病做出应有的贡献。 参 考 文 献 [1] 穆魁津,何权瀛.肺部感染.北京:北京医科大学中国协和医科 大学联合出版社,1996:435-440 [2] Marincola F M.Translational medicine:a two-way road.J Transl Med, 2004,2(1):14 [3] 李茂然,赵刚,朱纯超,等.胃癌转化医学研究进展.中华胃肠外 科杂志,2014,17(2):192-195 [4] 李发枝,徐立然,李柏龄.中医学对艾滋病病因病机的认识. 中医杂志,2006(5):395-396 [5] 屈冰,徐立然,王东旭,等.艾滋病肺部感染中医症状及证型特 征分析.中华中医药杂志,2013,28(10):3128-3130 [6] 许前磊,谢世平,陈建设,等.艾滋病基本中医证候因子分析. 中医杂志,2014,55(19):1672-1675 [7] 屈冰,王东旭.艾滋病合并肺部感染治疗过程中证型演变规 律探讨.中医杂志,2012,53(8):681-710 [8] 马秀霞,徐立然.艾滋病肺部感染聚类分析及证型分布特点 初步研究.中国中西医结合杂志,2013,33(11):1481-1484 【作者】 宋夕元； 徐立然； 马秀霞； 丁雪； 邱荃； |
