小儿肺炎喘嗽 鼻衄 乳蛾 中医举数则验案

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-10-17
小儿肺系疾病较多,常见如肺炎喘嗽、乳蛾、哮喘、鼻衄、风温、感冒、喉痹、喉瘖等证,临床表现虽各有异,但总不越乎肺脏之病理变化。臣字门儿科第五代传人孙浩认为,善治者只需了解特点,辨清证候,不外调其气机、适其寒温、理其虚实而已;唯小儿肺脏娇嫩,肺气不足,寒热虚实易于转化,遣方用药必须灵活应变,防患未然,并始终注意维护正气。下面列举数则验案,以飨读者。
 
守呼吸出入之机,善调升降
 
案一:肺炎喘嗽
 
杨某,男,4岁。患儿微恶风寒、温温发热、鼻塞、咳嗽3天,服王氏保赤丸、琥珀抱龙丸无效来诊。诊见面赤咽红,唇干口渴,发热无汗,咳嗽痰鸣,呼吸喘促,烦躁不安,舌红苔白,指纹浮红,脉浮数。此属风热闭肺、肺失宣和,宜辛凉透邪,轻宣肺气。处方:桑叶、金银花各6g,连翘、牛蒡子各4.5g,炒栀皮、炒枯芩、杏仁、桔梗、甘草各3g,薄荷2.4g(后入),1剂。
 
二诊:药后身得润汗,发热、咳嗽痰鸣、气喘均减轻,原方去薄荷、杏仁,加炒瓜蒌皮、浙贝母各4.5g,2剂。
 
三诊:身热尽退,咳喘均平,舌红苔薄黄,口干唇燥。小儿肺常不足,外感风热后,肺阴受灼,拟养阴清肺法以善其后。处方:南沙参、麦冬、枇杷叶(包)各6g,浙贝母、天花粉、百合、甜杏仁各4.5g,甘草2.4g,3剂。
 
案二:乳蛾
 
秦某,男,3岁。患儿发热有汗,呛咳音嘶,咽喉红肿,表层白腐,痛不欲食,舌苔黄厚,大便3日未解,小溲短赤,脉浮数,指纹鲜红。肺胃素有积热,加之外感风热羁留不解,风火相煽,内外交炽,搏击于咽喉发为乳蛾。辛凉清解已属扬汤止沸,通腑泄热方为釜底抽薪。且咽者胃管,喉者肺管,皆以降为和,清热解毒药亦不可废。处方:生栀皮、生大黄(后入)、玄明粉(冲服)、射干、甘草各3g,金银花、连翘、玄参、麦冬各4.5g,1剂。锡类散1支,吹喉,日数次。
 
二诊:药后腑气已通,得大便2次,先硬后溏,热退,呛咳减,咽肿见消,肺胃积热已清泄下行。前方去大黄、玄明粉,加木蝴蝶、蝉衣各3g。2剂。
 
三诊:咽肿已消,发音正常,唯两侧白腐尚未尽敛。前方去蝉衣、射干,加川百合、白芍各4.5g,青果2枚,3剂。药尽而愈。
 
按孙浩认为,肺气宣发、肃降这两个功能的失常,在临床治疗时并不能等量齐观。如寒邪束肺而见恶寒发热、汗闭肤干、咳嗽痰鸣、呼吸喘促等症,病机表现则以肺气失宣为主,治当宣肺透邪。若痰阻气道,热邪闭肺而见咳嗽、气喘、喉瘖、喉痹者,则以肺气失降为主,治当肃肺泄热。宣发肺气法一般有清宣法和温宣法两种,前者适用于风热闭肺,后者适用于风寒束肺。通降肺气法常用的有降气肃肺法和通腑肃肺法两种。前者有降逆平喘之功,后者有祛痰泄热之效。在运用宣通二法时,要紧紧把握小儿“易寒易热”的病理特点,时刻注意宣肺应温清有度,肃肺须通降毋过。尤其考虑到风温之邪传变最速,要尽早投入清气药,以防入气传营。
 
上两案皆属外感风热,一予清宣肺气法,一予通腑肃肺法。案一温邪虽在上焦卫分,但小儿“肝常有余”,邪热易于窜肝动风,同时又善入气传营,故于辛凉解表药中加清气药,断其窜肝入气之路。所用清气药均无大苦大寒伤肺之弊。且苦辛合用,宣中有降,颇合肺气升降之机。对风热感冒以及由此而发生的咳嗽、哮喘等,也可运用此法。对于外感风寒之肺炎喘嗽、感冒、咳嗽、哮喘等症,常喜温清并用。药用苏叶、苏子、防风、薄荷、牛蒡子、荆芥、淡豆豉、连翘、葱叶、生姜等,用量甚轻,药性平和,适于小儿。案二除风热上干之外因,尚有肺胃积热之内因。盖肺与大肠相表里,通腑即泻肺胃之热。方中大黄、玄明粉量仅3g,加甘草解毒缓泻。凡哮喘、肺炎喘嗽、咳嗽等症因痰涎壅盛阻于气道者,亦可运用本法。还可用枳壳(实)、杏仁、瓜蒌仁、火麻仁等宽肠润下药煎汤送服礞石滚痰丸,用量可根据患儿体质及病情酌定。此方降痰作用优于前方。如舌苔白厚,肺有寒痰者,可加干姜少许,与丸中大黄相伍,可收苦降辛通之效。
 
明恶寒畏火之性,谨用寒温
 
案三:哮喘缓解期
 
李某,男,5岁。患儿哮喘年余,感寒即发,发则治肺,虽有缓解之期,但移时又作,常无安宁之日。患儿形体虚羸,面色青灰,哮齁之声不辍。形寒肢冷,咳痰清稀,纳少,神疲,小溲清长,大便濡软,舌胖苔白,脉沉细。一派命火衰微、肾虚不纳之象,治当温肾纳气。处方:紫河车9g,煅龙骨12g(先煎),熟地黄4.5g,野山参、鹿角片(先煎)、炮附片、五味子、炙甘草各3g,肉桂、干姜各1.5g,2剂。
 
二诊:药后气喘稍平,齁喘之声较缓,肢冷明显转温。上方已获效机,原方加山萸肉、炙黄精、怀山药各9g。全方加5倍剂量,共研细末,每次6g,每日3次,开水调服。
 
三诊:服上药以来,哮喘日趋平复,唯气息稍感细促,纳增,便实,形体略见丰腴,原方继服一月,并嘱调饮食,适寒温即可。
 
案四:鼻衄
 
张某,女,2岁。患儿发热颧红,干咳不爽,烦躁欠安,常以两手揉鼻,揉后即见衄血,血色鲜红,便燥溲赤,舌红苔黄,脉数。鼻为肺窍,两颧属肺,今见颧红鼻衄,显系肺火灼伤阳络。治宜清泻肺火,疏利肺气。唐容川谓:“肺气清,则太阳之气自清而衄不作矣。”处方:桑白皮、地骨皮、焦山栀、生地黄各3g,南沙参、麦冬、白茅根各4.5g,薄荷(后入)、甘草各2.4g,雪羹汤(海蜇30g、荸荠5枚煎汤)代水,2剂。
 
二诊:药后发热、颧红已退,鼻衄幸止,大便转软,小溲渐清,显见肺火上炎之势已挫,肺阴销铄之损初固。盖脾为肺之母,治肺尚须护脾。此所谓“清金保肺,无犯中州之土,培土调中,不损至高之气”(《理虚元鉴》)之理也。处方:茯苓、薏苡仁、怀山药各6g,南沙参、麦冬、百合、白扁豆、川贝母各3g,甘草2.4g。连服3剂,以巩固疗效。
 
按孙浩认为,肺守中和之性,既恶寒亦恶热也。治其寒证当以热药,但不宜大热,以免热耗肺阴;治其热证当以寒药,但不可过寒,以免寒伤肺气。小儿肺脏娇嫩,尤应如此。故在治疗这类疾病时,应注意法有尺度,量有分寸,谨用寒温,不使过剂。
 
案三为命门火衰,肾虚不纳所致,非肺气虚弱、呼吸短促可比,治当温肾纳气以固其本。唯肺属燥金之脏,大温大热于肺不利。前方用河车、鹿角、姜、桂、附等温阳壮火之品,但用量较小,中有甘草、龙骨、熟地等药为伍,可缓其热性。后方加山萸肉、黄精、山药。其性平和,无燥热伤肺之虞。案四为热伤阳络之鼻衄。前方用泻白散、雪羹汤等清肺泻火,养阴止血,加薄荷疏利肺气,在养阴清热药中用辛味药又不致凉肺。对喉痹、久瘖、久咳属阴虚火旺者,亦可取二方之长,酌情增损。
 
知易虚易实之变,妥施补泻
 
案五:风温热闭
 
王某,女,1岁半。患儿春末感风温之邪,微恶风寒,发热无汗,咳嗽气粗,唇干口渴。前医进疏风解表药未效,且日益加重。刻见壮热面赤,神昏躁扰,舌绛,苔黄欠津,指纹紫滞达于命关,逆转之势已成。叶天士言:“邪入心包络中,深怕液涸神昏,当滋清祛邪,兼进牛黄丸驱热利窍。”处方:党参4.5g,生地黄、连翘、麦冬、人中黄、金银花、丹参各3g,石菖蒲、川郁金各2.4g,鲜卷心竹叶4片,犀角屑0.3g。1剂。牛黄清心丸半粒,每日2次。
 
二诊:热势稍挫,躁扰较安,唯神识尚未清爽,逆势已示转机,仍须清热利窍,总以转出气分乃吉。原方去竹叶,加鲜竹沥1匙,1剂。
 
三诊:神识清爽,躁扰安静,舌干绛转润,热未尽退,咳有痰声。病机由里出表,为佳兆,应因势利导,清肺豁痰。处方:南沙参、桑白皮、地骨皮、金银花、瓜蒌仁、浙贝母各3g,薄荷(后入)、桔梗、甘草各2.4g,鲜枇杷叶(去毛,布包)1片,3剂。药后诸症悉愈。
 
案六:气虚感冒
 
刘某,男,2岁。患儿形瘦神萎,自汗畏风。感冒缠绵不休,愈后未几又复感风寒,或已至尾声再继发,常服解表药无效。咳嗽痰稀,便濡,日3~4次,伴完谷不化,舌淡苔白,脉浮细。此缘肺气虚弱,腠理不密,外邪极易乘虚而入。常服疏风解表药,宣发已虚之肺气,更致卫外不固,此舍本逐末之法也。肺脾两虚以肺虚见证为主,治当益气解表。然脾为肺之母,补脾亦不可缺。处方:炙黄芪、炒白术各9g,防风4.5g,甘草3g,红枣4枚,生姜1片。连服3剂。
 
二诊:感冒已愈,自汗减少,方已获效,原方再进5剂。药尽后自汗已止,大便正常,神情转佳。嘱常服补中益气丸善后,目前患儿已日益健壮。
 
按小儿病理变化易虚易实。孙浩常谓:小儿之恙如“没把流星”,持之不住,握之不定,虚证不宜峻补,峻则壅滞满中;实证不宜猛泻,猛则克削伤正。必治实慎防转虚,治虚谨虑成实。
 
案五为风温逆转心包,属热证、闭证,方用清营汤去黄连、玄参,加人中黄、党参,一为去其苦寒之性,加强解毒之功,二为扶持正气,以防由闭转脱;加石菖蒲、川郁金,川郁金可活血凉血,能开提肺气,降痰平喘,善治上、中二焦之病,石菖蒲能开窍醒神。案六为肺气虚弱、卫外不固之感冒,虽有表邪,但不宜过散,过散则表愈虚,虚人尤易外感。同时亦不宜过补,过补则邪气留,反致纠缠不解。故用玉屏风散、甘草,取其以补为主,补中有散,加姜枣调和营卫。(高军 时乐 朱明馨 孙彬 江苏省仪征市中医院)
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