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连建伟教授系第3批、第4批全国老中医药专家学术经验指导老师，中华中医药学会方剂分会主任委员，浙江中医药大学副校长，主任中医师。
连教授师从岳美中、王绵之等名医门下，从事中医临证近40载，学验俱丰。临床运用温胆汤治疗内科疾患，知常达变，取得良好的临床疗效。笔者有幸拜连教授为师侍诊案侧，受益匪浅。兹将连教授运用温胆汤的临床经验作归纳总结，以期旁通分酌。
温胆汤源流演变
连教授精研典籍，谙熟仲景，旁及时方，探幽索隐，穷于理致。常常教诲吾辈学生，研究方剂当追源溯本，方能理解方剂真实的含义及功用。方之源为本，方之变为标。标本清晰，临证自能灵活变通。
温胆汤的方书记载最早见于唐代孙思邈《备急千金要方》，谓其“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方”。唐代王焘《外台秘要》亦记载有温胆汤，但标明方剂源于《集验方》，谓“《集验方》温胆汤疗大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤方。生姜四两、半夏二两（洗）、橘皮三两、竹茹二两、枳实二枚（炙）、甘草一两（炙）”。此方组成、剂量、用法、主治均同于《千金要方》之温胆汤。《集验方》为南北朝名医姚僧恒所撰写，然靖康之后其书遂佚。据此推测，温胆汤方最早的文献记载应当为《集验方》，《千金要方》中的温胆汤可能就是从《集验方》中而来。
南宋陈无择《三因极-病证方论》亦载有温胆汤，方为：“半夏汤洗七次，竹茹、枳实麸炒去瓤各二两，橘皮三两去白，甘草各一两、白茯苓一两半。……每服四大钱，加生姜五片，大枣一个，煎服。”与《千金要方》所载温胆汤相较，各药每服剂量均有减少，而生姜减少尤多，且增加茯苓、大枣两味。此方主治由“大病后虚烦不得眠”扩展到“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”等症。观其主治已从“胆寒”变为“心胆虚怯”，并明确提出其病变机理为“气郁生涎，涎与气搏”。这一改变为后世医家所遵循，以致《三因方》温胆汤竟逐渐成为后人习用之方，而忘却了《集验方》、《千金要方》之温胆汤。
《世医得效方》中有十味温胆汤，其主治与《三因方》相同，然加入了人参、远志、酸枣仁、五味子、熟地黄，增强了益气养阴之功。《医宗金鉴》中所载的温胆汤有两方，一方去生姜，加麦冬、黄连、灯心，主治小儿胃热，食入即吐、口渴饮冷、吐酸涎、身热唇红，小便赤（《幼科心法要诀·吐证门》）；另一方是加黄芩、黄连、麦冬、芦根，治妊娠热阻，恶食喜凉浆，心烦愦闷（《妇科心法要诀·胎前诸证门》）。从两方增加的药味来看，俱加强了清热之力。清代陆子贤的《六因条辨》中，创黄连温胆汤（温胆汤去生姜，加茯苓、黄连），立苦降辛通之法，治疗邪踞肺胃，留恋不解之“伤暑汗出，身不太热，而舌苔黄腻，烦闷欲呕”者，或中暑“泻止而吐不止者”。而《济生方》的涤痰汤主治中风痰迷心窍、舌强不能语，还有俞根初的蒿芩清胆汤，都是在温胆汤的基础上加味而成。
连氏临证经验
连教授指出，温胆汤经历代医家的化裁演变，其组方、功效、主治均有很大的变化。《集验方》温胆汤中生姜、半夏、橘皮皆为辛温之品，竹茹、枳实性微寒，甘草甘平，且生姜剂量最大用至四两，方为温剂一目了然。大病过后，胆气虚乏，不能行其疏泄升发之令。土得木则健，木郁则土不运，土不运则痰涎易生。故此证胆虚为先病，痰涎为后生。《素问·脏气法时论》云：“肝苦急，食辛以散之，以辛补之。”故是方以大剂量辛温发散之生姜为君，以顺畅肝胆舒畅条达之性为“补”。《三因方》之温胆汤虽是在《集验方》基础上加了茯苓、大枣而成的，但其方重在治疗“气郁生涎，涎与气搏”，主治在胃。胃失和降，痰浊内生而扰胆，使其疏泄失职，决断无权。故痰浊在先，胆病在后，故以半夏为君药，重在理气化痰而治胆。生姜仅为五片，一为监制半夏，二为姜枣合用，调和营卫。故虽冠以温胆汤之名，然实无温胆之用。因此，《集验方》与《三因方》之温胆汤主治重点有所不同。
连教授认为，胆为“中正之官”，清静之府，喜宁谧，恶烦扰，喜柔和，恶壅郁；又主决断，谋虑出焉。若病后，或久病而宿有痰饮未消，胸膈余热未尽，或胃中痰饮邪热胶结，胃失和降，痰热必然随胃气之逆而犯胆腑，使其欲清不得，欲静不能，必伤少阳温和之气，以致虚烦不得眠、胆怯心悸等。温胆汤中半夏辛温，和胃降逆，燥湿祛痰，为君药；橘皮辛苦温，理气和胃，化湿祛痰，大量生姜辛温，祛痰和胃，且制半夏之毒，均为臣药；竹茹甘寒，涤痰开郁，清热止呕，枳实苦微寒，下气行痰，其性甚速，均为佐药；少量甘草调和诸药，以为使。诸药合用，化痰而不燥，清热而不寒，使痰热尽去，胆府自然恢复其少阳温和之气，故以“温胆”名之。
温胆汤组方独特，药精效专，能疗痼疾、起沉疴，其关键在于随证加减：方中半夏、生姜、陈皮燥湿化痰理气偏于温，竹茹、枳实清热祛痰行气偏于凉，增减药物剂量就可改变整个方剂的寒热属性。连教授临证运用温胆汤，重点抓住“痰邪为患”的病因病机，或痰湿、痰浊内蕴，或痰热、痰火上扰，或有痰气交阻，或有痰瘀互结，“知犯何逆，随证治之”。若有兼证，则灵活化裁。肝气郁滞者加郁金、香附；痰火上扰心神，烦躁不安者，加黄连、黄芩，为芩连温胆汤；因事而惊，心虚胆怯，梦寐不祥者加定志丸（石菖蒲、远志、茯神、人参）祛痰开窍、安神定志；夜寐不宁，失眠多梦者加酸枣仁、远志、合欢花；痰蒙胸阳，心阳不振，而胸闷、胸痛者，可合用瓜蒌薤白半夏汤；心悸怔忡加牡蛎、龙齿重镇安神；心悸气短者，加党参或太子参、黄芪补养心气；心血虚而不寐者，加丹参、当归养血安神；木火刑金，痰火犯肺，咳嗽痰多色偏白者加三子养亲汤；痰多色偏黄者加黄芩、瓜蒌皮、贝母；湿浊中阻，脘腹胀满，合用平胃散；胃呆纳少者加神曲、麦芽、山楂；脾虚便溏者，去枳实，加炒白术、炒苡仁；痰浊上逆，呕呃频发者，加厚朴花、旋覆花，或合用橘皮竹茹汤；痰食不化，“胃不和则卧不安”，合用半夏秫米汤；痰气上逆，凝于喉间，咽中如有炙脔为梅核气者，可加苏叶、厚朴，即合用半夏厚朴汤之意；痰湿上蒙清窍，恶心呕吐，头晕目眩者，可合用半夏白术天麻汤；痰火炽盛，兼夹肝风上窜，头痛眩晕者，加天麻、钩藤、杭白菊、冬桑叶等平肝熄风之品；痰火耳鸣者，加灵磁石、牡蛎、石决明等；痰阻经络，口角歪斜，甚则面瘫者，加牵正散、胆南星祛痰通络。
验案举隅
梅核气
严某，男，59岁，2003年9月7日初诊。咽中梅核气有1月余，如有物梗阻，咽之不下，吐之不出，左关脉弦，舌中苔黄腻，治拟理气化痰法。处方：制半夏12 g，炒陈皮10 g，茯苓15 g，炙草3 g，炒枳壳6 g，竹茹10 g，黄连3 g，炒薏苡仁30 g，广郁金10 g，制香附6 g，川贝母6 g。14剂，1剂/d，水煎服。
9月20日2诊：咽中梅核气已轻，左关脉小弦，舌苔黄腻，治拟前法出入。处方：制半夏10 g，炒陈皮6 g，茯苓15 g，炙草3 g，炒枳壳6 g，竹茹10 g，黄连3 g，炒薏苡仁30 g，厚朴6 g，苏叶6 g，广郁金10 g，制香附6 g，川贝母6 g。14剂，1剂/d，水煎服。药尽痊愈。
按：本案因情志致病，肝胆气郁，痰气结于咽喉而成梅核气。连师认为，治疗梅核气，半夏厚朴汤偏温，黄连温胆汤偏凉。此案舌苔黄腻，当属痰热为患，故初诊黄连温胆汤加郁金、香附、川贝母等理气疏肝解郁之品，佐以薏苡仁健脾化痰祛湿。2诊症情有减，续加厚朴、苏叶，即合用半夏厚朴汤，以增行气之力。气顺则痰自消，梅核气可除。
面瘫
朱某，女，24岁。嘉兴人。2005 年1月9日初诊。面瘫已16个月，时或夜寐不安，左关脉弦，舌苔薄黄腻，舌尖红，治拟温胆汤合牵正散出入。处方：制半夏10 g，炒陈皮6 g，茯苓15 g，甘草5 g，炒枳壳10 g，竹茹12 g，胆南星6 g，制白附子5 g，全蝎3 g，白僵蚕10 g，钩藤15 g（后入），天麻6 g，丹参30 g，赤芍15 g，当归10 g，桑叶10 g，菊花10 g。21剂。1剂/d，水煎服。
1月27日2诊：夜寐已安，口眼歪邪亦有好转，左关脉小弦，舌苔薄黄腻，舌尖红，再守方出入。处方：制半夏12 g，炒陈皮10 g，茯苓15 g，生草5 g，炒枳壳10 g，竹茹12 g，胆南星6 g，制白附子5 g，全蝎3 g g，白僵蚕10 g，钩藤15 g（后入），天麻6 g，丹参30 g，赤芍12 g，当归10 g。14剂。1剂/d，水煎服。后坚持服方3月余，面瘫痊愈，至今未再复发。
按：肝风夹痰上逆，阻滞经络，气血不通，经脉失养，故面瘫；痰火扰乱心神，故夜寐不安，如《景岳全书·不寐》中所云：“徐东皋曰：‘痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。’”舌尖红苔黄腻，皆痰火热盛之象。故以温胆汤合用牵正散、胆南星豁痰以通经络，天麻、钩藤、桑叶、菊花平肝熄风，丹参、赤芍、当归活血通络。方中病机，故取效迅捷。
不寐
许某，女，56岁，2010年4月11初诊。4年前受惊吓后夜不安寐，常常每晚只睡3-4 h，心悸胆怯，左关弦，右关大，舌苔黄腻，边有瘀点，拟芩连温胆汤法。处方：制半夏10 g，炒陈皮10 g，茯苓20 g，生草5 g，炒枳壳10 g，竹茹10 g，黄芩6 g，黄连5 g，广郁金12 g，丹参30 g，北秫米30 g（包），远志5 g，合欢皮15 g。28剂，1剂/d，水煎服。
5月6日2诊：夜寐略安，心悸胆怯已无，左关弦，右关大，舌苔黄腻边有瘀点，再守方出入。上方加石菖蒲6 g，制半夏改为12 g。28剂。
6月3日3诊：夜寐明显好转，每晚已能睡6小时左右，左关弦已趋缓，右关略大，苔黄腻边有瘀点，再守方主之。守上方去北秫米（药房缺货），加生、熟苡仁各15 g。服28剂后，告知近半年来心悸胆怯已瘥，夜寐均较安和，每晚7-8 h。
按：不寐的病因很多，病机也较复杂。精神、气血、脏腑等功能失调，均可致不寐。本案因痰火内扰心神，故心悸胆怯、夜寐不安，又兼瘀血内停，故舌苔黄腻，边有瘀点。治以芩连温胆汤清热泻火、祛痰开窍、安神定悸，佐以半夏秫米汤燥湿化痰、和胃安神；丹参、郁金活血化瘀；远志、菖蒲化痰开窍；合欢皮既能安神，又可活血。诸药合用，使痰瘀去，心胆安。《韩氏医通》
作者：毛军民，指导：连建伟
改编自：连建伟教授运用温胆汤经验探析
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