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关幼波自幼涉猎诸多医书，在历代先贤对脾 胃论治的基础之上，结合自身多年实践经验，形 成了其独特的 “中州思想” 。其在疾病的诊疗过程 中特别强调 “中州 ”“脾胃”在病理生理上的重要 作用，充分意识到脾胃为气血生化之源，并由此 提出了 “调理肝脾肾，中州要当先”的治疗原则。 1 中州思想概述 脾胃乃人体最重要的脏腑器官，经历代医家 研讨，至金元时期李东垣将前人之说系统完善地 阐述，并将其流传至今。关老在临床治病中，尊 崇脾胃之说，并将气血辨证应用其中，认为血行 通畅离不开气的推动与固摄作用，气血充足，正 气强健; 反之，气血虚弱，生化乏源，诸病皆 生。同时，不忘调理气机，将补益气血之法与健 脾理气之法相互结合，防止甘温药物过于滋腻， 阻碍脾胃正常的升降功能，时刻强调重视脾胃， 顾护中州，由此形成了独具特色的中州思想。 2 脾胃之生理、病理特点 关老认为脾为土脏，为五脏之中心，胃乃水 谷气血之海，其腐熟水谷的功能促进脾之运化， 糟粕经大肠排出体外，精微物质经脾之运化升清， 布散周身。所以，脾胃功能强弱，对于其他脏腑 疾病的发生发展、转归、预后起着重要作用。若 思虑、饮食、劳逸过度致使脾胃损伤，则可导致 气滞、痰湿、血瘀等诸多病理产物的生成，阻碍 气血的运行、气机的升降。 3 治疗原则 3. 1 肝脾失调，疏肝健脾和胃 关老认为肝与脾胃之间的关系一在气血运行， 二在气机调畅。因为脾胃常为肝病波及之要害， 从五行生克关系来看，肝木克脾土，正如 《金匮 要略》所云 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾” 。 而从病因病机上看 ，“脾为生痰之源” “脾胃为气 机升降之枢纽” ，当脾胃升清降浊、肝之疏泄失 调，则气机不畅，痰湿聚于中焦。若肝之疏泄过 剩，则湿易从热化，易致肝气犯胃、肝胃热盛; 若肝之疏泄不及，则湿易从寒化，则可见肝郁脾 虚、脾虚湿困。所以，不论是清热亦或补虚，皆 以调治中焦为治病关键，恢复中焦脾胃气机升降 功能，常用疏肝健脾、平肝和胃、运脾化湿之法， 使得肝血得充，肝气调达。 3. 2 脾肾同病，温肾健脾养血 肾为先天之本，脾为后天之本，二者相互促 进。而肝肾同居下焦，精血阴液相互滋生转化。 关老认为肝肾阴虚，虚火内耗，脾阳受遏内湿不 化，湿不化则蕴热，虚热与湿热相合，深伏阴血 则日渐伤正 ［1 ］ ，最终使肾阳不足，不能温煦脾阳， 对其他脏腑器官推动、温煦功能渐弱，水液代谢 失常。故常用滋补肝肾、补脾温肾、养血填精法 等，目的在于以后天培补先天，脾肾充盛不衰。 病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等大多为慢性病 程，迁延难愈，气滞、瘀血、痰浊等聚于体内， 耗伤正气，故常见多脏腑俱损，而非一脏受伤， 不论是肝脾失调或是脾肾同病，关老最常以调理 中焦脾胃、充养气血之补法来恢复正气及其他脏 腑的正常生理功能。强调扶正为主，祛邪为辅， 而不宜施用破血消痞之品及苦寒伤胃之药，尤重 视调理脾胃，从而达到 “有胃气则生”的目的 ［2 ］ 。 4 常用方剂与药物 慢性肝炎若失治、误治，常进一步发展为肝硬化，失代偿期可见腹水，症见腹部胀满、下肢 水肿等，诸多医家常用攻下之法，关老治疗此类 疾病时却提出补气利水之法，强调治水非一味攻 伐，常大剂量应用黄芪，最多时可达 120 g，黄芪 有补气健脾、升阳、利尿、固表、托毒的功效。 黄芪利水之法记载最多最全之书大概来源于张锡 纯 《医学衷中参西录·黄芪解》 ，其利水作用源于 补益中焦之气，恢复脾之升清降浊的作用，使清 气得升、浊气得降。关老亦善用旋覆花、代赭石， 二药均有理气化痰之功，适用于一切气机不畅， 病于中上二焦之证。慢性肝炎患者病位在肝，常 见肝气横逆，引起胃气上逆，症见: 呃逆、嗳气、 胃脘闷堵等; 若肝气夹痰为病者，用之疗效更佳， 以二药调理气机，化痰消痞，恢复脾胃升降功能。 《脾胃论》中阐述了 “肝之脾胃病” ，结合 《内 经》系统地论述了肝与脾胃的关系，症见四肢满 闭、淋溲便难等，并言此病应加风药以泻之，此 为抑肝扶脾法。关老遵循李东垣之思想，应用益 气健脾药物( 黄芪、党参、炒白术等) 的同时，加 入佩兰、藿香等风药芳香化湿醒脾。针对肝肾不 足、脾肾两虚之证，关老擅用乌鸡白凤丸，此方 为龚廷贤所创，用于治疗妇科月经不调等病，而 关老常将本方用于慢性肝炎后期，湿热之邪耗伤 阴血，而致肝肾不足等症，嘱患者在中药汤剂基 础上加服一丸乌鸡白凤丸，调理气血，滋补肝肾， 阴阳互生，肾阳得充，脾阳得养。关老在临床治 疗中总结经验，最终创立了健脾舒肝丸、滋补肝 肾丸等，强调扶正为主，祛邪为辅，以调理脾胃 为用药基本法则。 5 病案举例 患者，男，40 岁，1990 年 9 月 18 日初诊。主 因 “右胁肋疼痛反复发作 1 年余”就诊，患者 1 年前患急性黄疸型肝炎住院治疗，出院后复查肝 功能时有波动，始终未恢复正常。现自觉右胁肋 疼痛，波及胸部，因情绪变化加重，四肢无力， 纳食不馨，精神差，时有大便干结，尿黄。舌淡， 苔白; 脉沉弦。辅助检查: HBsAg( + ) ，ALT 510 U/L，胆红素 25. 65 mmol/L。西医诊断: 慢性乙型 肝炎; 中医诊断: 胁痛病; 辨证: 肝郁脾虚，兼有 湿热之证。治以疏肝解郁，健脾利湿，方药组成: 党参10 g，茵陈 15 g，藿香 10 g，杏仁 10 g，橘红 10 g，焦白术10 g，旋覆花10 g，赭石10 g，牡丹皮 10 g，赤芍 15 g，草河车 15 g，白芍 15 g，丹参 10 g，川续断 15 g，木瓜 10 g，泽兰15 g，五味子 6 g。20 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。 1990 年 10 月底二诊: 患者服上药 20 剂后， 精神、饮食均有好转，但右胁肋仍有疼痛，大便 偏干，尿黄，脉沉弦。复查肝功能 ALT 180U/L， 胆红素恢复正常。故调整方药，减焦白术、杏仁、 牡丹皮、丹参、泽兰、川续断，加当归10 g、酒黄 芩 10 g、醋柴胡 10 g、香附10 g。嘱其继服 30 剂， 水煎服，每日 1 剂，早晚分服。 1990 年 12 月三诊: 患者胁痛减轻，纳食欠 佳，ALT 250U/L。嘱其继服原方 1 个月。1991 年 1 月 14 日四诊: 患者 ALT 降至 170U/L，HBsAg ( － ) ，纳食量增加。嘱患者继续服药 1 个月， 1991 年 2 月复查肝功能恢复正常，余症状消失。 按: 肝气郁滞于内不得舒发，横逆犯胃，致 使胃气上逆，脾失健运，全方以党参、焦白术健 脾益气; 旋覆花、赭石降逆和胃，恢复脾胃升降 功能; 藿香、茵陈清利中上二焦之湿，以上六味 药调理中焦。此患者就诊之初胆红素亦见轻度升 高，中医认为黄疸的发生离不开湿热之邪，其尿 黄、便干均为湿热之象，关老于方中加入牡丹皮、 丹参、泽兰、赤芍活血凉血，柔肝养阴，清泄余 热; 木瓜、白芍通络平肝; 草河车清热、五味子 酸敛，共奏解毒保肝降酶之功。二诊时因患者仍 有胁肋疼痛之证，于原方中减去过多凉血药物， 恐其伤及脾胃，多加入疏肝养肝之品，以柴胡、 香附疏肝理气，当归养血柔肝，使肝之体用同调。 三诊时患者虽 ALT 较前升高，但胁痛较前缓解， 考虑此时肝气得疏，脾胃之气有所复原，正气得 以充养，驱邪外出，属于邪正交争的过程，故并 未调整方剂，继续原方服用后肝功能逐渐下降直 至正常。此时，若一味用苦寒之药，耗伤正气， 反不能驱邪外出。 参考文献 ［ 1］ 北京中医医院 . 关幼波临床经验选［M］ . 北京: 人民 卫生出版社， 2006: 58. ［ 2］ 徐春军 . 关幼波医学文集［M］ . 北京: 华夏出版社， 2013: 82. 作者简介: 张晴，女，26 岁，硕士研究生。 研究方向: 肝病的中医诊疗。 |
