庆慧湿疹案 手癣案 不典型带状疱疹案

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2020-05-16
庆慧治疗皮肤病验案举隅
 
庆慧主任中医师是第3批全国优秀中医临床人才,硕士研究生导师,河南省首届中医药青苗人才培养项目指导老师,从事医疗、临床研究和文献研究工作30余年,擅长治疗内科、皮肤科、妇科疾病,尤其在治疗皮肤病,如湿疹、手足、不典型带状疱疹等方面颇具心得,疗效突出。现选择导师治疗皮肤病验案3则,以供同道参考。
 
1 湿疹
湿疹是临床最为常见的皮肤疾病之一,病因复杂,一般认为与变态反应有关,临床表现具有多形性、对称性、复发性和瘙痒剧烈等特点[1]。该病属中医“湿疮”范畴,庆师认为湿疮主要为正气不足或饮食伤脾又复感风邪、湿邪或热邪所致,其在脏与脾、肺相关,且与脾的关系最为密切。如《诸病源候论》卷三十五《头面身体诸疮候》云:“肺主气,候于皮毛;脾主肌肉。气虚则肤腠开,为风湿所乘;内热则脾气温,脾气温则肌肉生热也。湿热相搏,故头面身体皆生疮。”[2]故脾虚不运,水湿停聚,复感湿邪,内湿与外湿相合,蕴湿化热,浸淫皮肤而生湿疮。治疗时,庆师多采用急则治标、缓则治本的原则,主张先清热利湿以止痒,通常选用萆薢渗湿汤、三仁汤等方剂,而后健脾益气以治其本。同时结合中药外洗,并嘱个人护理宜忌,从而达到内外同治的目的。
 
案例1:患者,男,80岁,2019年3月21日初诊。主诉:腰、腹、大腿前部大片红疹、瘙痒20余日。20d前无明显诱因出现腰、腹、大腿前部大片红疹、瘙痒难忍,曾外用药膏及抗过敏治疗未见减轻。刻下症:皮损部位片状红疹高出皮肤,向周围散开,边界不清,呈弥漫性,瘙痒,伴有胃部不适感,大小便尚可。舌质红、苔黄腻,脉沉、滑、数。患者有中风病史,左侧肢体行动不便;有冠心病史,2018年9月行心脏支架植入术。西医诊断:湿疹。中医诊断:湿疮,湿热浸淫型。予以萆薢渗湿汤加味。组成:萆薢10g,薏苡仁20g,黄柏10g,丹皮10g,通草8g,土茯苓30g,泽泻10g,黄连片4g,苦参10g,白鲜皮15g,滑石15g(包煎)。3剂,水煎服。药渣煮水外洗,洗后外涂凡士林润肤膏。2019年3月25日二诊:服药3d后,前症显著减轻,皮损消退大半,瘙痒亦显著减轻,嘱继续服用3d,后告知痊愈。
 
按语:本案患者为老年男性,久居南方,气候潮湿,加之患中风后遗症多年,行动不便而少动,致脾运不健,内生湿邪,内外湿邪相搏,久而化热,湿热蕴结,充于肌肤腠理,浸淫肌肤而见腰、腹、大腿前部大片湿疹、瘙痒,同时伴有胃中不适感,结合舌脉,故辨病为湿疹,辨证为湿热浸淫;治宜健脾利湿、清热止痒;选方萆薢渗湿汤为主加减。方中萆薢为君,解毒利湿;黄柏丹皮为臣,清热凉血消斑;薏苡仁、土茯苓、泽泻、通草为佐,在健脾祛湿止痒的同时通利小便,使邪有出路,体现了“治湿不利小便非其治也”的原则。原方加苦参白鲜皮黄连以加强利湿止痒之功效。诸药合参,共奏健脾利湿、清热止痒之功,并嘱药渣煮水外洗,内外合用,效果显著,服药6剂而愈。
 
2 手
是由皮肤菌引起的手部浅表皮肤真菌感染,分为水疱型、间擦糜烂型和鳞屑角化型,临床这几种类型可同时存在,其病程缠绵难愈、反复发作[3]。本病属中医“鹅掌风”,庆师认为手不外乎脾胃湿热和血虚风燥两种证型,病因为湿热之邪郁于腠理,浸于皮肤或气血亏虚,化燥生风,搏于肌肤而致。治疗时注重辨证论治,对脾胃湿热者以清热利湿为主,方用三仁汤合苦参汤等;对血虚风燥者遵循“治风先治血,血行风自灭”的原则,在祛风止痒同时加入养血润燥之品,方用当归饮子等。
 
案例2:患者,女,54岁,于2018年12月5日初诊。主诉:双手掌脱屑、增厚3年。3年前无明显诱因出现双手掌脱屑、增厚、干燥、瘙痒,足背、尾骨处有片状皮损、脱屑,冬季加重,晨起口干,纳眠可,大便溏,小便可。舌淡红,边有齿痕,苔白厚腻,脉沉细结。患者既往有期前收缩病史、高血压病史6年,平素口服苯磺酸左旋氨氯地平,血压控制可。西医诊断:手;中医诊断:鹅掌风,血虚风燥证。方药:当归饮子加减。组成:当归15g,川芎10g,赤芍15g,地黄15g,防风10g,荆芥10g,制何首乌15g,炒蒺藜15g,炙黄芪30g,炙甘草10g,土茯苓15g,麸炒白术15g。7剂,水煎服。嘱患者避免接触碱性洗浴用品。2018年12月14日二诊:服上方后双手掌脱屑、增厚减轻,续服上方14剂。2019年1月9日三诊:双手掌脱屑、增厚显著减轻,皮损持续缩小,仅留掌心、虎口处皮损较厚,续服7剂以巩固疗效。
 
按语:患者为54岁中年女性,绝经7年,肝肾亏虚,阴血不足,又值秋冬之际感受风邪、燥邪,风燥之气搏于肌肤,肌肤失于濡养,导致皮损反复迁延日久,秋冬加重,出现皮损干燥、脱屑、瘙痒;舌淡、脉沉细结皆为气血不足之象,故治宜调养气血,祛风润燥。方用当归饮子加减。本方在补气养血的四物汤的基础上,加何首乌以益精血、补肝肾,加防风荆芥、蒺藜以祛风润燥止痒,加黄芪以益气固表,佐以甘草调和诸药。原方加土茯苓以祛湿止痒,加麸炒白术健脾益气。全方体现了“治风先治血,血行风自灭”的思想,使养血固表而不留邪,疏风散邪而不伤正,有补有透,标本兼顾,因此,取得满意的疗效。
 
3 不典型带状疱疹
带状疱疹是水痘-带状疱疹病毒引起的,以局部神经受累及其所支配的皮肤、黏膜上发生疱疹或丘疱疹,并伴明显神经痛为主要表现的急性疱疹性病毒性皮肤病[4]。仅有神经疼痛而不出现水疱者,称为无疹性带状疱疹;仅出现红斑、丘疹而不出现水疱称为顿挫型带状疱疹,均属不典型带状疱疹[5]。庆师认为本病多因年老体弱,正气不足,或情志不畅,肝郁化火,湿热内蕴,又复感外邪所致。其皮疹表现为沿周围神经分布簇集成群的大小水疱;不典型带状疱疹则起病隐匿,除有局部疼痛或红肿外,不见典型的水疱皮损,常易被误诊。因此,对于不典型带状疱疹的诊断和治疗,需在根据病情表现排除心脑血管等急性疾病的前提下,抓住疱疹病毒的亲神经性,同时结合带状疱疹发病的前驱症状,在出现皮肤红肿、发热或轻度触痛等症状时,尽早明确诊断,以防误诊而延误病情。庆师提倡本病应采用中西医结合的治疗方法,在西药抗病毒治疗的同时辅以中药清热解毒、祛湿止痛,可明显减少后遗症的发生。该思路在临床实践中效果显著。
 
案例3:患者,女,80岁,2019年2月11日初诊。主诉:左侧面部及耳部红肿,局部发热、木痛1d。刻下症:晨起头晕、恶心,周身不适,倦怠嗜卧,不思饮食,左侧面部及耳部红肿发热、木痛,左侧眼睑红肿,舌红,苔黄腻,脉弦滑。患者有高血压病史,血压:161/85mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),体温:37.3℃,排除急症及毒虫叮咬。嘱口服小柴胡颗粒、阿莫西林胶囊、新癀片后头晕、恶心等全身症状明显减轻,但左侧面部及耳部红肿木痛转为剧烈跳痛(三叉神经部位),仍有左侧眼睑红肿。结合前3d病情表现诊断为不典型带状疱疹(顿挫型)。停服前期用药,嘱口服阿昔洛韦片,每次0.8g,4h1次;同时加用中成药龙胆泻肝丸,每次6g,每日2次。服上药3d后左侧面部、耳部及眼睑红肿、局部皮肤发热显著改善,疼痛显著减轻;5d后诸症消失,停服阿昔洛韦片,续服龙胆泻肝丸1周巩固疗效,后未反复,未留后遗症,告痊愈。
 
按语:患者为老年女性,有高血压病病史,时值冬季,通过问诊、测血压和体温,以及查看局部病灶,排除心脑血管疾病等急症。根据病情表现,在口服小柴胡颗粒、阿莫西林胶囊、新癀片后效果不明显,左侧面部及耳部红肿木痛转为剧烈跳痛(三叉神经部位),仍有左侧眼睑红肿的基础上,反思3d病情变化,方向已明,老年患者体虚易感外邪(带状疱疹病毒),乏力、低热、纳差等全身症状及患处皮肤自觉红肿、灼热、木痛等为感染带状疱疹病毒的前驱症状,结合三叉神经痛(跳痛且剧),体现了带状疱疹病毒的亲神经性,且未出现局部疱疹,故诊断为不典型带状疱疹(顿挫型)。因此,果断采用足剂量阿昔洛韦以抗病毒。患者病灶在面颊及耳部,乃肝胆经循行部位,故庆师选用龙胆泻肝丸以清利肝胆湿热,方中龙胆草、泽泻、木通车前子清热利湿,柴胡引诸药入肝胆经,生地黄当归滋阴养血,配伍甘草调和诸药。中西药联合应用,效果显著。
 
4 小结
皮肤病是临床较为常见的一种疾病,其病情表现复杂且皮损呈多样性,甚至迁延反复,给诊断和治疗带来一定的困难,同时给患者造成心身伤害。因此对于皮肤病的治疗,庆师提倡辨病与辨证相结合,明确诊断,合理用药,将内治与外治、中医与西医巧妙结合,往往能得到显著疗效。
 
参考文献
[1]缪晓,李欣.中西医结合诊治湿疹[M].上海:上海交通大学出版社,2017:23.
[2]巢元方.诸病源候论[M].黄作阵,点校.沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:163.
[3]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会真菌学组,中国医师协会皮肤科分会真菌亚专业委员会,中华医学会皮肤病学分会真菌学组.手和足诊疗指南(2017修订版)[J].中国真菌学杂志,2017,12(6):321-324.
[4]张红星,杨运宽,林国华.带状疱疹[M].北京:中国医药科技出版社,2010.
[5]如何鉴别不典型带状疱疹[J].中国社区医师,2009,25(11):34
 
来源:中国民间疗法 作者:雷斯媛 庆慧
河南中医药大学 河南省中医药研究院

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