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《黄帝内经》( 以下简称 《内经》 ) 是我国现存 医学文献中最早的一部典籍 ，《内经》重视整体观 念，望、闻、问、切四诊合参，尤其重视色、脉 诊法，其中色诊以望面之五色为主，脉诊是我国 传统医学的重要组成部分和最具特色的诊断方法 之一，对于疾病的诊断、鉴别以及判断预后具有 重要意义 。《内经》脉诊内容极其丰富，本文着重 阐述其脉诊特色。 1 独取寸口诊法演变 脉诊又称切脉，是医生用手指切按患者的脉 搏，感知脉动应指的形象，以了解病情的诊察方 法 。《内经》收载了脉诊的理论原则和多种诊脉方 法，主要有三部九候诊法、人迎寸口诊法、独取 寸口诊法、尺肤诊法、虚里诊法等 ［1 ］ 。所谓遍身 诊法，指的是三部九候的诊法，全身分为上、中、 下三部，每个部位有三个候诊部位，与寸口脉分 为寸、关、尺三部，每部浮、中、沉三部不同， 两者均称三部九候，名称相同，内容各异。这些 诊法由于诊脉部位和诊脉方法的局限性，如敏感 度欠佳、取诊不便等，现今的中医师已很少应用， 取而代之的是诊察便捷、辨病准确的寸口诊脉法， 其理论根源于 《内经》 ，其中多篇涉及 “独取寸 口”的概念和内容，突出了 “独取寸口”脉诊法 的重要性，例如 《素问·经脉别论》提出 “气口 成寸，以决死生 ” 。《素问·五脏别论》曰 : “气口 独为五脏主” 。通过诊察气口便可把握全身经脉及 其所属脏腑精气盛衰情况，从而诊察全身疾病。 通常寸口分为上、下两部，上以候上，下以候下， 近腕部为上，近尺部为下，上部指胸膈以上，下 部指胸膈以下 。 《黄帝八十一难经》( 简称 《难 经》 ) 明确提出 “独取寸口”和 “寸口分为寸关尺 三部 ” ，《难经·一难》提出 : “寸口者，脉之大 会，手太阴之动脉也 ”“五藏六腑之所终始，故法 取于寸口也 ” 。 《难经·二难》明确提出了寸口脉 的 “寸、关、尺”三部是全身脉气的 “要会” 。王 叔和 《脉经》进一步完善了 “独取寸口”诊法， 提出了腕后高骨为关，关前为寸，关后为尺的寸 口三部定位法 。“独取寸口”诊法经后世历代医家 逐步发展完善，成为中医诊法的重要组成部分， 便于学习掌握与临床应用。 2 应用取象比类法认识脉象 王叔和 《脉经·序》云 “脉理精微，其体难 辨 ” “在心易了，指下难明” 。由于脉诊主要凭借 医生手指的灵敏触觉来体会、分辨，对于初学者 来说有一定的难度 。《内经》中有关正常脉象与异 常脉象的描述均采用取象比类的方法，将不同的 事物或现象进行类比，对各种脉象进行形象的描 述，力求使初学者便于学习和掌握。所谓取象比 类，又称援物比类，如 《素问·示从容论》所云: “援物比类，化之冥冥” ; 《素问·疏五过论》亦 云 : “善为脉者，必以比类奇恒，从容知之” 。 《素问·脉要精微论》云 : “四变之动，脉与 之上下。以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬 应中权。 ”四季更迭，阴阳消长，脉象规矩权衡， 循环往复，将四时脉象比喻为古代的衡器和量具， 实际上也是借此说明人体阴阳气血随四时气候变 化而有规律的升降运动，表现于脉象则有不同的 应时脉象规律和标准。脉象与四时相应，也体现 了人体与自然环境相统一的整体观。 《素问·脉要精微论》亦云 : “春日浮，如鱼 之游在波。夏日在肤，泛泛乎万物有余。秋日下 肤，蛰虫将去。冬日在骨，蛰虫周密，君子居 室 。 ”《素问·平人气象论》中指出 “夫平心脉来， 累累如连珠，如循琅玕，曰心平。夏以胃气为本。 病心脉来，喘喘连属，其中微曲，曰心病。死心 脉来，前曲后居，如操带钩，曰心死。平肺脉来， 厌厌聂聂，如落榆荚，曰肺平。秋以胃气为本。 病肺脉来，不上不下，如循鸡羽，曰肺病。死肺 脉来，如物之浮，如风吹毛，曰肺死。平肝脉来， 耎弱招招，如揭长竿末梢，曰肝平。春以胃气为 本。病肝脉来，盈实而滑，如循长竿，曰肝病。 死肝脉来，急益劲，如新张弓弦，曰肝死。平脾 脉来，和柔相离，如鸡践地，曰脾平。长夏以胃 气为本。病脾脉来，实而盈数，如鸡举足，曰脾 病。死脾脉来，锐坚如乌之喙，如鸟之距，如屋 之漏，如水之流，曰脾死。平肾脉来，喘喘累累 如钩，按之而坚，曰肾平。冬以胃气为本。病肾 脉来，如引葛，按之益坚，曰肾病。死肾脉来， 发如夺索，辟辟如弹石。曰肾死” 。 《素问·平人 气象论》云 : “春夏而脉瘦，秋冬而脉浮大，命曰 逆四时也” 。 《内经》中详尽地用鱼之游在波、蛰虫将去、 蛰虫周密、琅玕、榆荚、鸡羽、长竿、乌之喙、 鸟之距、屋之漏等自然之象( 包括植物、动物等) 、 人类社会之象( 如规矩衡权等) 进行脉应四时与脉 逆四时的描述，阐述诊脉时运指力量大小与深浅 度，四时五脏的平脉、病脉、死脉脉象，力求形 象具体，使学者能结合对身边熟悉事物和现象的 联想，进而细细体会脉形、脉体、脉理等难以理 解的内容，并结合临床实践掌握。 《内经》中用来说明脉象的物象极为广泛，如 自然界的植物、动物、事物及社会事物等，他们 不仅是对脉象的简单描述与象征，而是蕴含着对 脉象的理解、把握、经验与感受进行取象比类， 其内容丰富，涉及多篇，范围广泛，便于传授， 为中医脉诊学提供了丰富的内容和素材，成为中 医脉学诊断的理论渊源和宝库。此方法生动直观， 画面感强，便于传授及领悟，通过不断的比喻， 力求描述及量化脉体形象，但是由于各篇描述不 一，缺乏统一标准，对脉象的量化不足，难免在 概念上混淆视听，造成混乱，使学者不知所云， 难以准确辨别、理解和掌握。 3 脉学理论中的整体观 《素问·玉机真脏论》指出 “凡治病，察其形 气、色泽、脉之盛衰、病之新故，乃治之，无后 其时 。 ” 《内经》重视从整体观出发，全面诊察患 者的形体、神气、色泽、脉象等各种体征，强调 四诊合参、全面诊察、综合分析，以做出正确的 诊断。 3. 1 脉应四时整体观 脉应四时，是人与天地相参在脉象上的反映， 体现了天人相应的整体观。自然界有春夏秋冬四 时气候的变化，而四时之中随着阴阳二气的消长 产生了春温、夏热、秋凉、冬寒的变化，人体的 脉象也随着四时阴阳变化而有春天圆滑、夏天方 大、秋天浮毛、冬天沉石的不同 ［2 ］ 。《素问·玉机 真脏论》云 : “春脉者，肝也，东方木也，万物之 所以始生也，故其气来耎弱、轻虚而滑，端直以 长，故曰弦 ”“夏脉者，心也，南方火也，万物之 所以盛长也，故其气来盛去衰，故曰钩” “秋脉者 肺也，西方金也，万物之所以收成也，故其气来 轻虚以浮，来急去散，故曰浮” “冬脉者，肾也， 北方水也，万物之所以合藏也，故其气来沉以濡， 故曰营” 。机体顺应自然界的变化而出现的四时脉 象特点，亦是从整体观念出发，突出了人与自然 界的密切关系，体现了人体脏腑阴阳、气血经络 活动与自然界四时气候周期性变化相适应的节 律性。 3. 2 脉证相参整体观 《内经》重视脉诊与临床证候相结合以辨明病 机和证型，防止失治误治。如 《素问·平人气象 论》云 “颈脉动、喘、疾咳，曰水” ，并进一步阐 述脉证相符即 “脉从阴阳” ，则病易治，预后良 好; 脉证不符，即 “脉逆阴阳” ，则病难治，预后 不良 。《素问·平人气象论》云 “风热而脉静; 泄 而脱血脉实; 病在中，脉虚; 病在外，脉涩坚者; 皆难治” ，体现了脉证相参的整体观。 3. 3 诊法综合应用整体观 多种诊法相互参伍是 《内经》诊法学的一贯思想 ，《内经》虽然重视脉诊，但不单纯依靠脉诊 来诊病，常常与其他诊法相互参伍，分别从不同 的方面观察病情，为临床正确施治起指导作用。 诊法的综合应用也体现了中医整体观念。 3. 3. 1 尺脉合参: 尺肤诊法是 《内经》创立的特 有诊病方法。尺肤诊法是以观察和触摸腕肘关节 间肌肤的寒热、缓急、滑涩的诊察方法，通过诊 察尺肤的不同部位可以分候脏腑和全身，临证时 主要用以诊察疾病的寒热和津液的盈亏。尺肤诊 可以弥补望诊、脉诊之不足，尺、脉合参有利于 全面把握病情，综合分析判断病势及预后转归。 如 《素问·平人气象论》云 “尺脉缓涩，谓之解 安卧; 尺热脉盛，谓之脱血; 尺涩脉滑，谓之多 汗; 尺寒脉细，谓之后泄。脉尺粗常热者，谓之 热中” 。 3. 3. 2 色脉合参: 色脉合参也是 《内经》从整体 观角度认识疾病的具体体现 。 《素问·脉要精微 论》云 “征其脉小，色不夺者，新病也; 征其脉 不夺，其色夺者，此久病也。征其脉与五色俱夺 者，此久病也……肝与肾脉并至，其色苍赤，当 病毁伤。 ”这是色脉合参用以诊病的典型示例。 《灵枢·邪气脏腑病形》云 “夫色脉与尺之相应 也，如桴鼓影响之相应也，不得相失也。此亦本 末根叶之出候也，故根死则叶枯矣。色脉形肉不 得相失也。故知一则为工，知二则为神，知三则 神且明矣” 。色泽变化与脉象变化从不同的方面反 映病情，人体内在脏腑的疾病与体表的色泽、脉 象等病理变化基本是一致的，尤其色诊直接反映 脏腑气血的盛衰与病变，因此 《内经》中提倡色 脉相参，从不同角度诊察疾病，反映了多方面的 病情资料，也是中医整体观念在诊法综合应用方 面的具体体现，被后世历代医家所推崇。医生诊 察时 “切脉动静，而视精明，察五色， ”只有做到 “以此参伍” ，诸诊结合，才能达到 “决死生之分” 的最高境界。 4 重视胃气理论在脉学中的体现 现代脉学理论对 《内经》所包含的诊脉精神 及内核即 “胃、神、根”一脉相承 ，《内经》里多 篇强调胃气的重要性，并在脉诊中体现出来 。《内 经》云 “脉贵有胃气” ，有胃气之脉即脉来不浮不 沉、不大不小、不疾不徐，应手柔和有力，来去 节律规整分明，蕴含生机。脉象可以反映脏腑气 血盛衰的变化，各个脏腑的功能又有赖于胃气的 充养。脉以胃气为本体现了 《内经》重视后天， 即 “脾胃为后天之本”的重要性 。《素问·平人气 象论》云 “平人之常气禀于胃，胃者，平人之常 气也。人无胃气曰逆，逆者死” 。对于有胃气之脉 象 ， 《内经》中有春肝 “微弦” ，夏心 “微钩” ， 长夏脾 “微耎弱” ，秋肺 “微毛” ，冬肾 “微石” 的描述。五脏真元精气依赖胃气的充养，胃气败 绝则脏腑失去胃气的濡养，脏真就会暴露而名真 藏脉 。 《素问·平人气象论》云 “人以水谷为本， 故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者， 但得真脏脉，不得胃气也” 。 近年来，诸多专家学者结合现代医学的理论 对中医脉诊进行了客观化研究，尝试从多角度采 集与阐释脉象信息，如利用形式多样的脉诊仪获 取脉图参数，采用时域分析、频域分析、数学模 型等方法提取分析脉图特征参数等 ［3 ］ 。虽然 《内 经》脉学内容与现代脉学理论研究有很大的不同， 但 《内经》脉学理论精湛微妙，内容丰富，充实 了中医脉学体系，为中医脉诊的理论研究及临证 应用提供了依据，其对脉象生动的比喻与形象的 描述，为后世医家进一步规范脉体特征起到了示 范作用，对于提高中医脉诊的理论与临床水平具 有重要意义。 来源：北京中医药 作者：王佳佳 周杰 冯建春 段延萍 赵文景 |
