刘光珍治疗肾性蛋白尿临床经验

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2021-11-04
肾性蛋白尿是因肾脏的一系列病变产生的蛋白尿,可分为肾小球性、肾小管性、肾组织性等,该病迁延难愈,易反复发作。研究发现,慢性肾脏病的蛋白尿是慢性肾损害的结果,同时尿蛋白滤出也加重了肾小球硬化,尿蛋白重吸收导致肾小管上皮细胞损伤,继而出现肾间质炎症、细胞浸润及纤维化,使肾病进展,中医药治疗该病颇有疗效[1]。刘光珍教授是山西省中医院肾病科主任医师,从事肾脏疾病临床教学、科研工作30余年,对该病有独特的见解和治疗经验,现将刘光珍教授治疗肾性蛋白尿的经验总结如下。
 
1 病因病机
蛋白尿的病名在中医典籍中未见记载,临床上根据蛋白尿的伴随症状将其归为“水肿”“腰痛”“尿浊”“虚劳”等范畴。尿中所含蛋白质是人体内的一种精微物质,其产生是由于人体“精微下泄”[2]。刘光珍教授认为,蛋白尿的产生与脾、肾功能失调和湿、热、瘀有关,总属本虚标实。(1)《素问·上古天真论》曰:“肾气足则精关固守,精微自能内守,肾气虚则精关不固。”“肾主骨,生髓,藏精。”“肾为封藏之本。”先天之精藏于肾,而后天之精依赖于脾胃的运化。如脾不摄精、肾不藏精则导致精微下泄,形成蛋白尿。(2)湿热困阻中焦,脾不升清,输布异常,清浊皆下,出现蛋白尿;湿热下注,扰乱下焦,使肾失封藏,尿中蛋白增加。(3)久病必瘀,瘀血阻络,精气不能畅流而外溢,致使蛋白尿顽固难消。
 
2 中医辨证论治
根据肾性蛋白尿的发病特点,从脾、肾论治,拟定温补脾肾为主,辅以清热利湿、活血化瘀。
 
刘光珍教授认为,脾肾亏虚贯穿蛋白尿形成的始终,因此温补脾肾较为关键,遂自拟补肾健脾方加减治疗蛋白尿。药物组成:黄芪20g,白术15g,防风15g,山萸肉15g,山药15g,茯苓15g,炙甘草8g。其中黄芪味甘,性微温,归脾、肺经,有补气升阳、固表止汗、利水消肿的功效,现代药理学研究表明,黄芪可提高机体免疫力,降低尿蛋白[3]。白术味甘、苦,性温,归脾、胃经,有健脾益气、燥湿利水、止汗的功效,现代药理学研究表明,白术有抗凝、抗菌、利尿的作用[4]。防风味辛、甘,性微温,归膀胱、肝、脾经,有祛风解表、胜湿止痛的功效。山茱萸味酸、涩,性微温,归肝、肾经,有补肝益肾、收涩固脱的功效,为平补阴阳之要药,现代药理学研究表明,山茱萸具有抗炎、抗菌的作用[5]。山药有补脾养胃、生津益肺、补肾涩精的功效。茯苓味甘、淡,性平,可利水渗湿,健脾宁心,现代药理学研究表明,茯苓具有利尿、增强机体免疫力、抗炎等作用[6]。炙甘草味甘,性微温,归心、肺、脾、胃经,可补益脾气,调和诸药。黄芪白术防风三药合用,益气固表止汗;黄芪茯苓可增强健脾益气、利水消肿之力。全方补气健脾益肾,从而提高机体抵抗力。临床可分为以下3种证型。
 
2.1 脾肾亏虚
刘光珍教授认为,脾肾亏虚导致精微下泄,形成蛋白尿;反之,蛋白尿日久不消,使脾肾亏虚更甚。故在该病治疗过程中,始终贯穿补肾健脾的治疗原则。(1)脾肾气虚:腰膝酸软,神疲乏力,或水肿,纳呆,大便溏薄,尿频或夜尿多,舌质淡,苔薄白,脉细。治法:补气健脾益肾。方药:补肾健脾方加党参陈皮等。(2)脾肾阳虚:全身水肿,面色苍白,畏寒肢冷,腰膝冷痛,神疲,纳差,腹胀便溏,遗精阳痿早泄,或月经失调,舌淡胖,边有齿痕,脉沉细无力。治法:温补脾肾。方药:补肾健脾方加附子、淫羊藿、巴戟天、续断等。偏阴虚者,可加熟地黄知母等;肾虚不固者,加桑螵蛸益智仁、乌药、菟丝子等。
 
2.2 湿热蕴结
刘光珍教授认为,脾虚不能运化水湿,湿邪内伏,日久形成湿热。湿性黏滞,湿热未尽致蛋白尿缠绵不愈或反复出现,故湿热在慢性肾脏病的发展过程中起着重要作用[7]。治疗时,在补肾健脾的同时善用清热利湿药物以达到治疗效果。症见:面浮水肿,口干不欲饮,胸脘痞闷,腹部胀满,纳差,尿黄短少,便溏,舌质红,苔黄腻,脉滑数。治法:清热利湿。方药:补肾健脾方加豆蔻、砂仁(上焦),或苍术薏苡仁(中焦),或白花蛇舌草、冬葵子、半边莲(下焦)。也可加用牛膝,《医学衷中参西录》曰:“(牛膝)原为补益之品,而善引气血下注,是以用药欲其下行者,恒以之为引经。”故取牛膝引经下行之功,导湿热从小便祛。现代药理学研究表明,清热利湿药具有抗病毒、抗菌、抗炎的作用[8]。
 
2.3 瘀阻水停
刘光珍教授认为,脾肾久虚,湿热久蕴,使气血运化不畅,导致血瘀。瘀血阻于肾络,脾肾两虚则统摄无权、封藏失司,导致精微外泄,形成蛋白尿[9]。“血不利则为水”,瘀血内停,阻滞气机,水液运行不畅,溢于肌肤而致水肿。故治疗时,在补肾健脾的同时善用活血化瘀利水药物。症见:面色黧黑或晦暗,腰部刺痛或固定痛,肢体麻木,全身或下肢水肿,肌肤甲错,舌质紫暗或有瘀斑,脉细涩。治法:活血化瘀利水。方药:补肾健脾方加当归川芎赤芍、猪苓、防己、冬瓜皮等。如伴有血尿可加小蓟、茜草以凉血止血;若蛋白尿顽固难消,则加虫类药,如水蛭、僵蚕、地龙全蝎以破血逐瘀。《临证指南医案》载:“藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结。”现代药理学研究表明,虫类药具有抑制肾脏免疫反应、抗炎、降压、降低尿蛋白的作用[10]。
 
3 中西医结合治疗
刘光珍教授在中医辨证基础上,适当加用激素药物(必要时使用免疫抑制剂)治疗蛋白尿患者,既能有效治疗蛋白尿,又可以减少久服激素药物带来的不良反应。临床研究表明,长期使用糖皮质激素会导致机体出现阴虚火旺、阴损及阳等症状。因此,服用激素的同时加用滋阴降火中药,如知母、生地黄黄柏等,疗效显著。
 
在预防及调护方面,患者应注意休息,进行适当锻炼,提高机体抵抗力;避风寒,畅情志,调饮食;避免感冒
 
4 验案举隅
患者,男,40岁。2019年10月13日初诊。主诉:间断双下肢水肿3年,伴尿中有泡沫1个月。患者3年前无明显诱因突然出现双下肢水肿,遂就诊于当地医院,查尿常规:尿蛋白(++),潜血(+),红细胞10个/μL,白细胞3个/μL;血常规(-);血生化:总蛋白67g/L,白蛋白35g/L,肾功能(-)。给予药物口服(具体药物不详),水肿症状消失。后水肿症状间断出现,患者未予重视,未进行系统诊治。1个月前因劳累后发现尿中有大量泡沫,遂来我院肾病科门诊。查尿常规:蛋白质(+++),潜血(++),红细胞18个/μL,白细胞2个/μL;血常规(-);血生化:总蛋白65g/L,白蛋白34g/L,肾功能(-)。症见:晨起眼睑水肿,双下肢水肿,腰酸,畏寒,精神欠佳,乏力,面色少华,纳眠差,泡沫尿,大便正常,舌暗红边有瘀点,苔薄白,脉沉涩。辨证:水肿,脾肾阳虚兼血瘀。治法:温补脾肾,活血利水。方药:补肾健脾方加焦三仙各15g,肉桂15g,桂枝15g,川芎15g,当归15g,防己15g,冬瓜皮15g,百合30g,合欢花15g,酸枣仁15g,小蓟15g,茜草15g。15剂,每日1剂,水煎服。
 
2019年11月1日二诊:患者水肿有所缓解,精神一般,纳眠差,尿中泡沫减少,舌暗红,苔薄白,脉沉涩。查尿常规:蛋白质(+++),潜血(++),红细胞10个/μL,白细胞0个/μL。血生化:总蛋白64g/L,白蛋白36g/L。上方加水蛭6g,鬼箭羽15g。15剂,每日1剂,水煎服。
 
2019年11月20日三诊:患者水肿症状明显减轻,尿中偶有泡沫,精神可,纳眠一般,舌暗红,苔薄白,脉沉涩。查尿常规:蛋白质(++),潜血(+),红细胞5个/μL,白细胞2个/μL。血生化:总蛋白66g/L,白蛋白39g/L。继续服用二诊方。20剂,每日1剂,水煎服。
 
2019年12月21日四诊:患者偶有双下肢水肿,精神尚可,纳眠可,二便调,舌红,苔薄白,脉沉。查尿常规:蛋白质(±),潜血(+),红细胞0个/μL,白细胞0个/μL。血生化:总蛋白65g/L,白蛋白42g/L。上方去百合合欢花酸枣仁、肉桂、桂枝。15剂,每2日1剂,水煎服,继续巩固治疗。并嘱咐患者注意休息,避免劳累、感冒,适当进行锻炼,增强抵抗力。
 
后经电话随访,患者病情好转,无明显不适。
 
按语:该患者3年前已发病,病程迁延日久,脾肾阳虚,使运化不畅而致血瘀,瘀血阻于肾络,脾肾两虚则统摄无权,封藏失司,致精微外泄。瘀血内停,阻滞气机,水液运行不畅,溢于肌肤而致水肿。故治以补肾健脾为本,活血化瘀利水为标。复诊时,患者症状有所缓解,潜血(++),红细胞10个/μL,上方加破血逐瘀之药。三诊时患者症状明显缓解,方药不变,继服20剂。四诊时,患者眠可,舌红,苔薄白,脉沉,故去百合合欢花酸枣仁、肉桂、桂枝,因病程日久,故继以补肾健脾法巩固治疗。
 
5 小结
综上所述,肾性蛋白尿的基本病机为本虚标实,以脾虚、肾虚为主,兼有湿、热、瘀。故治疗时除注重扶正外,亦需兼顾祛邪。刘光珍教授认为,蛋白尿的产生主要在于脾肾亏虚(脾失运化,肾失封藏)。因此,不管何种证型,在治疗上始终以温补脾肾为主,以补肾健脾方为基础方随症化裁,不仅取得了显著疗效,同时也减轻了激素药物带来的不良反应。此外,劳累、感冒等也是导致蛋白尿加重或反复发作的诱因,故要嘱咐患者避免劳累,注意冷暖,减少感冒次数。
 
来源:中国民间疗法 作者:杨炘坤
山西中医药大学
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