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失眠是临床常见病证之一，通常指患者对睡眠 时间和 ( 或) 质量不满足并影响日间社会功能的 一种主观体验 ［1 ］ 。在中医学中失眠又称为 “不 寐” ，其病机除了阳盛阴衰，还有阳虚阴盛，且目 前阳虚失眠已逐渐得到学术界重视。阳虚失眠的病 机多认为是阳虚阴盛，致虚阳浮越，或言心、脾、 肾三脏阳虚，致心肾不交 ［2 ］ ，但目前对于阳虚失 眠的发生机制以及临床证治尚未形成较为系统的认 识。本文基于阳气在睡眠中的作用，对阳虚失眠的 机制及证治特点进行理论探讨，以期对完善失眠的 病机理论有所裨益。 1 阳气与睡眠的关系 《素问·生气通天论》曰 : “阳气者，若天与 日，失其所则折寿而不彰。 ”用取类比象的方法将 人体的阳气比作自然界的太阳，认为人的生命活动 依赖阳气的温养，强调了阳气在人体中不可或缺的 地位。 睡眠是一种独立于自然界的昼夜交替而自我维 持的节律性过程，作为最基本的生命活动之一，自 然与阳气息息相关 。《灵枢·口问》曰 : “阳气尽， 阴气盛，则目瞑; 阴气尽而阳气盛，则寤矣。 ”人 的寤寐即正常睡眠- 觉醒过程是阴阳之气自然而有 规律转化的结果。若此阴阳转化的过程出现异常， 导致阳不入阴、阴阳失调，就会发生不寐。此外， 《黄帝内经》还从卫气运行出入的角度探讨睡眠- 觉 醒规律，实则进一步阐述了阳气在睡眠中的重要地 位。卫气运行睡眠理论认为，人与天地之气相应， 日间天地与人体均阳气旺盛，卫气行于外，人寤觉 而劳作活动; 晚间阳气虚微，阴气偏盛，卫气从体 表入里，循行于阴分和五脏，到了夜半之时，阴阳 之气相会，人倦极而寐 。《灵枢·大惑论》曰: “夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽 则卧，阴气尽则寤” ，明确提出了卫气不得正常入 于阴分，即阳不入于阴是导致失眠的本质。 2 阳虚失眠的病因病机 《千金翼方》曰 : “人年五十以上，阳气日衰， 损与日至。 ”年老阳气亏虚，气血匮乏，营卫运行 失常，经络滞涩，故发为失眠。除了生理上的年龄 因素外，造成阳虚的其他原因还有很多，主要有先 天禀赋不足; 不善摄身，包括贪凉饮冷、久居寒冷 潮湿之处、烦劳、熬夜、纵欲; 久病的消耗; 疾病 的失治误治，如抗生素的不合理运用及寒凉类中药 等。这些因素均可导致阳气受损，渐成阳虚之证， 阳不入阴，阴阳失调，失眠由此而生。 关于阳虚失眠的确切论述最早见于 《伤寒 论》 ，即 “不得眠 ”“不得卧” ，并阐述了因各种失 治误治如过汗、误下等导致人体阳气亏虚，进而阳 不入阴引发失眠的机理 。《伤寒论·辨太阳病脉证 并治》中大青龙汤证，主治太阳中风，服药宜取 微汗散邪，若汗出过多，则会导致亡阳，遂转为虚 证，出现恶风、烦躁不得眠等。此乃太阳病发汗太 过而致阳气损伤，虚阳上扰而致烦躁不得眠之证。 此外 《伤寒论》中还记载 : “脉濡而弱，……厥而 且寒，阳微发汗，燥不得眠。 ”此条同样论述因汗 出过多亡阳，虚阳浮越于外，躁扰心神不得眠之 证 。《伤寒论》又言 : “下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉 微，身无大热者，干姜附子汤主之。 ”下法本就能 损伤阳气，下法后复用汗法，导致人体阳气更虚， 阳气亡失，阳不入阴，虚阳外越而烦躁不眠，治以 干姜附子汤破阴回阳，阳回则阴霾自消，烦躁不眠 自除 。 《伤寒论》中对于阳虚失眠的阐述为后世医家 辨治失眠奠定了坚实的基础。明代戴元礼在 《证 治要诀》中明确提出 ，“不寐有二种，有病后虚弱 及年高人阳衰不寐” ，指出老年人素体阳气不足， 阳不交于阴，故发为失眠。清代叶天士 《医效秘 传·不得眠》言 : “心藏神，大汗后则阳气虚，故 不眠” ，认为汗为心之液，大汗出则心阳随汗液外 泄，导致神不得藏，进而失眠。此外，清代医家郑 钦安尤其重视阳气在失眠发病中的作用 ，《医法圆 通》曰 : “不卧一证，因内伤而致者，由素秉阳 衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气 即不得下降，故不卧” ［3 ］ 。 心为 “君主之官” 。心主血脉、心藏神，心阳 不足，失于温煦鼓动，导致血行瘀滞，神明失养， 精神萎顿，神识恍惚，睡眠难安。肾为先天之本， “五脏之阳气，非此不能发” 。肾阳虚衰，不能推 动心火下降以交肾，形成但欲寐却不能寐的特殊失 眠状态。此外，卫气入阴需经由足少阴肾经及跷 脉，肾阳不足，阴寒内生，卫气与体内阴寒相拒， 不得经由足少阴肾经进入五脏，同样也会出现 “目不瞑” ［4 ］ 。 《黄帝内经》曰 : “胃不和则卧不 安” ，脾胃阳气不足，气血生化乏源，不能濡养心 神，故卧不安。同时脾阳不足，运化水液失职，痰 湿内生，蒙蔽心神，均可导致失眠。肝体阴而用 阳，秦伯未云 : “正常的肝气和肝阳是使肝脏升发 和条畅的一种能力，故称作 ‘用’ ，病则气逆阳 亢，即一般所谓 ‘肝气、肝阳’证，或表现为懈 怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温等，便是肝 气虚和肝阳虚的证候” ［5 ］ 。肝中内寄相火，肝阳虚 无力升发疏泄，相火亦不得敷布，则郁而化热。因 此，肝阳虚证的基本病机特点是阴寒内盛、寒热错 杂 ［6 ］ 。此外 ，《中藏经》提出 ， “胆热多睡，胆冷 则无眠” 。胆主决断，胆冷失温则表现为忧思惊 恐、夜寐不安。肺阳不足，宣发功能失常，则卫阳 亏虚; 肺失肃降，肺气上逆，则咳嗽、气喘、咯 痰，均可影响睡眠。 基于以上分析，与阳虚失眠关系最为密切的脏 腑为心、脾、肾三脏，因此导致阳虚失眠的主要病 机为心、脾、肾三脏阳虚 ［7 ］ ，可以一脏阳虚，也 可多脏阳虚。但临床上肝阳虚证、胆气虚证、肺阳 不足证亦不少见。总之，阳虚失眠的病机可概括为 三个方面: 一是阳气亏虚，虚阳无力，不能入于 阴，使阳不交阴; 二是虚阳不能潜敛，则浮越于 上，扰乱心神; 三是阳气不足，阴邪趁机而入，聚 于体内，格阳于外，三者共同作用，则无法正常睡 眠 ［8 ］ 。 3 阳虚失眠的治疗思路 3. 1 古代医家经验 《灵枢·邪客》曰 : “治之奈何? 伯高曰: 补 其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其 邪。 ”阳虚失眠当以温补阳气、潜阳入阴为治疗大 法。历代医家运用温阳法治疗阳虚失眠的论述较 多。如 《伤寒论》第 112 条 : “伤寒脉浮，医以火 迫劫之，亡阳，必惊狂、卧起不安者，桂枝去芍药 加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之” ，此条阐述过汗亡 阳，神气浮越于外，兼内生水饮痰浊，乘虚上扰神 明，治以温通心阳、镇惊安神，兼祛痰浊。叶天士 在 《临证指南医案·不寐》中记载了金匮肾气丸 配合半夏秫米汤治疗下元虚损兼有痰湿内扰导致的 失眠，认为 “凡中年以后，男子下元先损，早上 宜用八味丸，暇时用半夏秫米汤” ［9 ］ 。郑钦安在 《医法圆通》中提到 ， “不卧一证，……因吐泻而 致者，由其吐泻伤及中宫之阳，中宫阳衰，不能运 津液而交通上下。法宜温中，如吴茱萸汤、理中汤 之类” ［3 ］ 。并由此创制了潜阳丹治疗阳虚失眠，药 物组成为 “西砂仁一两 ( 姜汁炒) 、附子八钱、龟 板二钱、甘草五钱” ，主治 “头面忽浮肿、色清 白，身重欲寐，一闭目觉身飘扬无依” ，并自解 曰 : “此际一点真阳，为群阴阻塞，不能归根，若 欲归根，必须荡尽群英，乾刚复振” ［10 ］ 。纵揽全 方，以补肾助阳，纳气归肾，引火归元为大法。由 此可见，古代医家论治阳虚失眠多从温补心、脾、 肾阳入手。 3. 2 近现代医家经验 近代医家祝味菊在继承前人理论和经验的基础 上创立了温潜法，运用生龙骨、生牡蛎、灵磁石配 合炮附子温阳潜镇治疗失眠，认为 “附子加磁石， 兴奋加镇静，具强壮之功，能抑制虚性兴奋，治神 经衰弱之失眠有良效” ［11 ］ 。临床上应用桂枝、附 子、干姜、淫羊藿等温补阳气，龙骨、牡蛎、磁 石、龟甲等潜纳镇摄，使虚阳得补、浮阳归元，阳气健旺，镇守固密，阴平阳秘，心安神宁，自能入 眠。章次公论及失眠时强调，失眠患者单纯应用养 阴、安神、镇静药物效果不佳时，适当加入桂枝、 附子一类温阳药，每可奏效 ［12 ］ 。杨志敏在祝味菊 先生温潜之法的启发下，在温阳的方法上寻求新的 突破，综合古今各家理论，运用扶阳抑阴、运转枢 机、引导气机升降之法治疗本病，方从四逆汤合桂 枝甘草龙骨牡蛎汤加减，获效良多 ［13 ］ 。王长松临 床上治疗虚寒型失眠时，常重用桂枝、附子补元 阳、振中阳，佐以龙骨、牡蛎等重镇安神之品，与 祝味菊先生应用温摄法治疗失眠有异曲同工之 妙 ［14 ］ 。王平 ［15 ］ 认为，老年阳虚不寐主要责于元阳 亏损，治疗上以补阳护阳为主，常选用桂枝、肉 桂、附子、干姜、仙茅、淫羊藿之品振奋元阳，元 气可以化生元阳，因此常配以黄芪、党参、白术等 培补元气，再辅以化痰、安神之品，临床疗效显 著 ［16 ］ 。曾升平提出，阳虚失眠病在脾肾阳虚，故 治疗当以升阳益气、温补脾肾为主，即取 “劳者 温之”之意，处方多由具有恢复脾肾功能、疏理 气血津精等功用的药物组成 ［17 ］ 。综上所述，近现 代医家治疗阳虚失眠，多在古代医家温阳法的基础 上，或辅以重镇潜阳之品以镇摄浮阳，或酌加益 气、安神、化痰、调气等药物，共奏温阳调神定志 之效。 3. 3 临床研究 目前临床上对于阳虚失眠的治疗基本继承了古 代及现代名家经验，在温阳安神治疗大法的基础 上，或运用古方加减，或自拟方药，均取得较满意 的临床疗效。如孙纪峰等 ［18 ］ 根据 《黄帝内经》中 提到的 “阳虚生内寒”理论，认为阳虚阴盛，格 拒阳气，导致阳不入阴是阳虚失眠的基本病机。在 此理论指导下自拟温阳安神汤方 ( 炮附片 15 ～ 30g，干姜10 ～20g，生龙骨 30g，生牡蛎 30g，紫 石英30g，磁石30g，茯神 15 ～30g，酸枣仁 15g ～ 20g) ，以此为基础方随症加减，并配合吴茱萸穴 位贴敷内外合治，达到温阳安神之效。张祥麟 等 ［19 ］ 临床对不寐属阳虚证者以真武汤加味治疗， 疗效十分显著，个别失眠较甚者治疗之初适当配合 安定或谷维素，服用 3 ～ 5 剂汤药后即停用西药。 真武汤本为 《伤寒论》少阴病阳虚水泛的主方， 阳虚失眠的病机主要是肾阳虚衰、虚阳上扰，故在 本方的基础上加用龙骨、牡蛎重镇潜阳安神及酸枣 仁宁心安神，为异病同治的典范，诸药合用，共奏 温补脾肾之阳气、交通心肾、安神镇静之功。贾 波 ［20 ］ 以祝味菊温潜法理论为指导，并结合临床实 践，以自拟方 ( 炮附片 10g，肉桂 6g，淫羊藿 12g，磁石 20g，龙齿 30g，珍珠母 30g，五味子 10g，石菖蒲 10g，远志 15g，炙甘草 6g) 治疗肾 阳虚型失眠，并与睡前口服安定的患者进行对照观 察，结果表明，治疗后两组患者匹兹堡睡眠质量指 数和中医证候积分均较治疗前明显降低，治疗组的 治疗效果明显优于对照组，且无安定的依赖性及耐 药性等不良反应。周天梅等 ［21 ］ 认为，老年人肾阳 渐衰，下焦阴盛，虚阳上浮，易发生顽固性失眠， 结合 《黄帝内经》中 “治病求本，本于阴阳”理 论，治疗上从阴阳平衡入手，以扶阳补肾、引火归 元为治疗大法，选用扶阳名方潜阳丹加减治疗，获 得满意临床效果。此外，黄春华等 ［2 ］ 收集整理从 阳虚论治失眠的文献，通过综合评析发现，半数以 上研究者运用温阳安神法，包括温阳潜镇安神和温 阳宁心安神两方面，其次是温阳补益和温阳劫阴 法，而温阳祛湿 ( 痰) 、温阳解表、温阳理血相对 少用，上述治法正符合阳虚型失眠病因病机。由此 可见，温阳安神法是阳虚型失眠的正治之法，但是 阳气虚衰，推动血行、温煦血脉、运化水液功能失 职，瘀血、痰湿、水饮容易由此而生，因而温阳安 神的同时，需要结合临床实际情况，佐以活血化 瘀、健脾祛痰化湿之品，以求取得更好的临床疗效。 4 小结 目前阳虚失眠已有低龄化趋势。随着物质生活 的极大丰富，越来越多的人 “崇饰其末，忽弃其 本，华其外，而悴其内” ，尤其是年轻人生活作息 不规律，浮躁、饮冷、运动过少、房劳过度等，渐 渐损伤阳气，导致不寐，故我们也应考虑到年轻患 者阳虚失眠的可能。临床实践中，温阳药应从低剂 量开始，再逐渐加至适宜量，不可过于温燥 ［22 ］ 。 总之，临证时应仔细分析，审证求因，辨证论治， 以提高疗效。 来源：中医杂志 作者：杨帆 刘国华 祖娜 杨荣禄 杨承芝 |
