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浅析卒中后睡眠障碍 卒中后睡眠障碍(post- stroke sleep disorders， PSSD)是脑卒中后常见的并发症之一， 不仅影响患 者的日常生活质量和心理健康， 延缓神经功能恢 复， 甚至会诱发再次脑卒中， 影响卒中患者的预后。 PSSD 临床较为多见， 却很容易被忽视， 多表现为 失眠、 嗜睡、 异态睡眠、 发作性睡病、 昼夜节律紊 乱、 睡眠呼吸障碍及睡眠相关性运动障碍等 ［1 ］ 。 据报道 76% ～ 82% 的脑卒中患者在发病后会出现 睡眠障碍 ［2 ］ 。 一、 发病机制 中医学认为中风总属阴阳失调， 气血逆乱， 病位 在心脑， 与肝、 肾密切相关病理基础为肝肾阴虚。睡 眠障碍属中医学“不寐” 范畴 ， 《景岳全书·不寐》 云 :“不寐症虽病有不一， 然惟知邪正二字……有邪 者多实证， 无邪者皆虚证。 ” 虚证多责之阴虚阳亢、 五脏气虚和气血两虚， 实证多责之外感六淫、 胃中不 和及五志化火等 ［3 ］ 。卒中患者因五脏气虚、 气血两 虚、 阴阳失调、 脾胃不和及痰瘀互结等易致不寐。心 主神明， 脑为元神之府。神者， 主司人体意识思维、 肢体活动、 面色表情、 目光眼神和言语应答等。卒中 患者气血亏虚， 加之忧思伤脾， 生化无源， 心失所养，心神不安则不寐;阴阳失调， 阳不入阴， 上扰心神则 不寐;气血逆乱， 血溢脉外或瘀阻脉络， 气滞血瘀， 且 长期卧床， 脾胃不和， 酿生痰湿， 痰瘀互结扰乱心神 则不寐 ［4 ］ 。 现代医学认为， PSSD 的发生主要与发病部位、 神经心理因素、 神经递质和细胞因子的分泌及社会 心理学因素等有关。 1． 发病部位。与睡眠有关的解剖结构分布广 泛， 包括上行网状激动系统、 下丘脑、 脑干、 中脑、 脑 桥被盖部、 中缝核、 孤束核和蓝斑等。当病变累及上 述部位时， 容易出现睡眠障碍。目前认为， 左侧大脑 半球卒中较右侧更易出现睡眠障碍， 脑出血较脑梗 死睡眠障碍发生率高， 前循环缺血比后循环缺血睡 眠障碍发生率更高。据统计， 睡眠障碍与脑卒中部 位的相关性大小依次为大脑半球、 丘脑、 基底核和脑 干。双侧丘脑和额叶梗死易发生失眠;双侧旁正中 丘脑、 中脑及脑桥上部损伤时易出现嗜睡， 皮质下 区、 丘脑、 丘脑- 中脑及脑桥被盖部的卒中患者易出 现睡眠觉醒节律障碍;部分学者认为脑桥被盖区受 损时会出现异态睡眠 ［5- 9 ］ 。 2． 神经心理因素。卒中后抑郁是卒中后出现的 继发性抑郁症， 发病率高达 30% ～60%。睡眠障碍 是卒中后抑郁中最突出的临床表现， 出现入睡困难、 睡眠时间减少、 多梦易醒甚至彻夜不眠。PSSD 会加 重抑郁的严重程度， 同时卒中后抑郁会进一步加重 睡眠障碍 ［10 ］ 。此外， 焦虑为导致 PSSD 的重要因素 之一， 焦虑亦会加重患者的抑郁状况 ［11 ］ 。 3． 神经递质和细胞因子的分泌。与睡眠有关的 神经递质包括 5- 羟色胺、 γ- 氨基丁酸、 去甲肾上腺素 及乙酰胆碱等。视前区腹外侧部是促进非快速眼动 睡眠的重要部位， 诱导自然生理性睡眠。蓝斑的去 甲肾上腺素能神经元和中缝背核的 5- 羟色胺神经 元分泌的去甲肾上腺素及 5- 羟色胺具有启动和维 持觉醒的作用。乙酰胆碱能神经元调节患者的正常 睡眠和觉醒。卒中后受损的脑组织分泌大量毒性物 质， 如谷氨酸等兴奋性氨基酸作用于网状系统， 出现 睡眠- 觉醒周期紊乱。除神经递质外另有多种细胞 因子参与调节睡眠和觉醒。褪黑素由松果体分泌， 在肝及脑中代谢， 通过调节脑内 γ- 氨基丁酸的水平 从而影响睡眠 ［12 ］ 。前列腺素 D2 可通过腺苷的释放 而促进睡眠， 白细胞介素-6 增加非快速眼动睡眠时 间， 调节睡眠。PSSD 的发生可能与病变影响到上述 递质和细胞因子的合成和分泌有关。 4． 社会心理学因素。卒中后女性比男性更容易 发生睡眠障碍， 可能与女性的心理及生理特点有关。 资料显示， 70 岁以上的脑卒中患者睡眠障碍发生率 较高。卒中后患者心理负担加重， 包括疾病对自身 形象带来的影响、 生活能力的下降、 对家庭带来的经 济和生活上的负担以及离开工作岗位后价值感下降 等产生的不良情绪均会影响患者睡眠。资料显示， 家庭社会支持力度的增大以及家庭经济宽裕， PSSD 的发生率会大幅度降低 ［13- 15 ］ 。 二、 诊断 PSSD 的诊断， 主要根据患者有明确的卒中病 史， 并伴随睡眠障碍的临床表现。睡眠障碍主要有 三大诊断系统:睡眠障碍国际分类 (international classification of sleep disorders， ICSD- 3)， 精神障碍的 诊断与统计手册和疾病及有关健康问题的统计分 类。3 种诊断标准分类标准大体一致， 因针对适用 人群的差异， ICSD- 3 的分类最为详细， 涵盖更为广 泛， 故临床采用 ICSD- 3 诊断标准 ［16 ］ 。多导睡眠描 记评估量表为 PSSD 患者的病情严重程度提供量化 依据， 有助于不同类型睡眠障碍的分类及诊断。 三、 治疗 1． 中药治疗。周美红 ［17 ］ 应用中药干预改善 PSSD， 根据不同证型给予不同处方治疗， 与常规治 疗组对症治疗对照比较。结果干预后观察组睡眠效 率、 睡眠潜伏期和觉醒次数优于对照组。王敏 ［18 ］ 运 用加味菖蒲郁金汤治疗痰瘀阻窍型 PSSD， 与对照组 运用舒眠胶囊治疗对照比较。结果治疗组总有效率 达 94%， 对照组总有效率仅 61%， 且加味菖蒲郁金 汤更能改善神经功能缺损程度， 改善夜间总体睡眠 状况及减少日间嗜睡频率。 2． 针灸治疗。李明月等 ［19 ］ 通过通络安神针刺 法治疗 PSSD， 与常规针刺治疗组对比。结果治疗组 总有效率为 96． 7%， 对照组总有效率为 83． 3%， 说 明 2 组患者治疗后睡眠障碍均明显减轻， 且治疗组 优于对照组。张晓燕和王开旭 ［20 ］ 运用子午流注纳 甲法取穴针刺治疗睡眠倒错， 与常规针刺治疗组对 照比较。根据比较 2 组患者阿森斯量表评分、 神经 功能缺损评分及睡眠率改善程度得出结论， 运用子 午流注纳甲法取穴进行针刺治疗能明显改善脑卒中 伴睡眠倒错患者的睡眠质量， 促进神经功能的恢复。 3． 西药治疗。PSSD 常选用苯二氮卓受体激动 剂， 苯二氮卓受体激动剂包括苯二氮卓类药物和非 苯二氮卓类药物。苯二氮卓类药物对焦虑性失眠患 者疗效较好， 但产生的不良反应比例较高， 如头晕、 口干、 食欲不振、 潜在依赖性和戒断综合征等。非苯 二氮卓类药物对正常睡眠结构破坏较少， 对 r- 氨基 丁酸复合体选择性较强， 故不良反应较少， 临床应用 比非苯二氮卓类药物更安全。因此临床中多选用非 苯二氮卓类药物， 如右佐匹克隆、 佐匹克隆和唑吡 坦。这些药物依然有成瘾、 耐受、 跌倒及记忆损害等 不良反应， 尤其是唑吡坦和佐匹克隆。唑吡坦在使 用后可能立即出现“朦胧性觉性” ， 故宜上床后使 用 ［21 ］ 。目前右佐匹克隆是国内唯一没有使用时间 限制且具有失眠治疗适应症的催眠药 ［22 ］ 。合并抑 郁或焦虑的患者， 可使用具有镇静作用的抗抑郁药 或联合使用苯二氮卓受体激动剂和具有镇静作用的 抗抑郁剂， 包括曲唑酮、 米氮平和氟伏沙明等。 4． 其他治疗。杜忠德等［23 ］ 和黄志东等 ［24 ］ 应用 交变电磁场对 PSSD 患者进行治疗结果均获得良 效。丁红梅 ［25 ］ 采用耳穴贴压法配合隔姜灸心俞穴 治疗 PSSD， 其疗效优于艾司唑仑对照组。 PSSD 临床表现形式多样， 多种睡眠障碍可能同 时出现， 应根据患者不同情况给予相应的治疗策略， 多建议采用综合治疗方法， 以改善患者睡眠及预后， 降低脑卒中再发率， 提高患者的生活水平。 来源：中华针灸电子杂志 作者：杨天虹 赵红 |
