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抽动障碍 (tic disorder, TD) 是一种儿童及青少年时期发病的慢性脑功能障碍疾病, 临床表现为突然的、简短的、反复的、不自主的运动抽动和发声抽动等症状, 运动抽动初期主要以头面部的强迫动作为主, 如点头、挤眉弄眼、皱鼻、噘嘴、弄舌等症状, 随着病情的进展渐至四肢及躯干, 可有耸肩、挥臂、手指蠕动、踢腿或吸腹等症状。发声抽动可有清嗓、口中怪声、秽语等症状。抽动的形式变化无穷, 运动抽动可转变成声音抽动, 也可增加原抽动的新动作。近年研究显示TD患儿有强迫性障碍、注意障碍、多动综合征、学习困难、睡眠障碍等行为异常症状[1]。临证中不少TD患儿伴有睡眠障碍 (sleep deprivation, SD) , 且是抽动症加重或不易治愈的重要因素之一, 相关数据显示抽动患儿睡眠障碍的发生率达12%~44%[2]。本文从肝的角度出发, 浅析TD与SD的病机及辨治。
中医病机
1. 抽动障碍与肝
古代医家认为抽动障碍与“慢惊风”“抽搐”“瘛疭”“肝风证”等类同, 万全曰:“肝者, 足厥阴风木也。木生风, 故主风……肝之窍在目故有病常以目候之, 如肝有风, 则目连割, 肝有热, 则目直视, 肝疮则白膜遮睛之类是也。又肝主筋, 肝病则筋急, 为项强, 为搐搦牵引”[3]。“足厥阴肝经……至小腹, 属肝, 络胆, 穿膈肌……沿喉咙的后边, 向上进入鼻咽部, 上行连接目系出于额, 上行与督脉会于头顶部;其支者, 从目系分出, 下行颊里, 环绕口唇”。从肝经循行部位可知肝经与小腹、鼻咽、目、额、口唇等相联, 肝其变动为握, 其声为呼, 当肝血不足, 血不涵木, 阳亢化风而见吸鼻、皱鼻、眨眼、口中秽语、挤眉弄眼、吸腹、口角抽动等症。风邪“善行而数变”, 故症状易反复, 此起彼伏, 此消彼长。肝喜条达, 主疏泄, 藏血, 肝血不足, 血不荣筋则见筋脉拘挛、肌肉颤动、手足瘛瘲等, 临证中许多患儿表现为颈项不适, 四肢孪急、头面肌肉不适感或不仁等症。肝开窍于目, 肝血不足易有两目干涩, 肝经风热见目痒、目眵增多等, 肝风内动可见目睛上吊、两目斜视等症。肝为风木之脏, 慢惊风与肝密切相关, 诚如《黄帝内经》曰:“诸风掉眩皆属于肝”。
2.睡眠与肝
肝藏魂, 魂为五神之一, 维持神志和睡眠正常, 肝魂得养, 形神统一, 魂居于肝而眠安, 如《灵枢·本神》曰:“肝藏血, 血舍魂”, 若肝血不足, 血不养魂, 则见失眠、多梦易惊、梦呓等症。肝主藏血指肝贮藏血液、调节血量和防止出血。肝贮藏血液, 则肝脏及形体百骸得养, 诚如《素问》曰:“故人卧, 血归于肝, 肝受血而能视, 足受血而能步, 掌受血而能握, 指受血而能摄”。寐安则夜卧时血归于肝, 肝体濡养而魂亦得养, 肝阴充养而阳不亢, 阴阳平和而魂安。一旦睡眠紊乱, 肝血不足, 血不养魂, 则魂不内敛, 故而不寐而见睡不安稳、梦魇、多梦易惊等症。肝主疏泄与肝藏血相互为用, 肝血不足则肝失调达, 肝气失调则血行不畅, 藏血失职, 血不循经则卧不归肝, 血不濡养肝魂, 魂不安守于肝而不寐。若肝血不足, 肝失疏泄, 情志过悲, 可刺激魂乱不安而不寐;当气机失调而郁而化火, 肝经火旺则扰魂而不得眠;肝阴不足, 阴不制阳, 肝阳上亢而气血逆乱而肝魂受扰, 导致不寐。肝与睡眠息息相关, 肝血充裕, 肝气疏泄, 肝魂得养则寐安。
现代研究
1. 抽动障碍与睡眠障碍相互作用的病理分析
笔者在临床观察中发现, 抽动症患儿因夜间睡眠不足或睡眠障碍, 导致抽动症状加重, 又常因抽动症状加重而增加心理负担和焦虑等不适症状而引发睡眠结构紊乱;从二者的神经化学病理机制中[4,5]分析发现, TD的病变与多巴胺 (DA) 、脑内去甲肾上腺素 (NE) 的升高及5-羟色胺 (5-HT) 的降低有关;而在睡眠神经调节机制中, 对激活觉醒系统起作用的多种神经递质也包括DA、NE及5-HT。结合以上临床观察及病理研究, 笔者认为二者可能是通过神经递质的分泌异常而形成相互影响的关系。冯宗怀等[2]利用睡眠仪器对TD组和健康组的睡眠结构和质量进行监测, 通过具体临床数据发现抽动患儿组的睡眠结构和质量均发生改变, 进而也一定程度上影响患儿情绪及日间抽动病情。尽管目前关于二者相互影响的具体作用靶点、作用机制和作用方向尚未研究透彻, 在今后的工作中, 可以开展更多的实验进行探索。
2. 肝对神经递质分泌的调节
肝主疏泄, 肝亦能调节中枢神经递质分泌。严灿等[6]通过实验发现调节大鼠肝的疏泄功能, 可提高应激大鼠下丘脑和血浆中5-HT含量以及降低血NE、DA含量, 这也从侧面说明了调节肝的疏泄功能可以有效调节中枢神经递质的紊乱。而神经递质分泌异常是TD与SD重要病理, 提示可通过调肝以促进调节神经递质分泌从而达到治疗TD与SD的目的。这与传统中医学从基于调肝法治疗TD和SD相互印证, 这为从肝论治TD伴SD的治疗提供了有力依据。
TD伴SD的中医辨证治疗
自古医家多以肝为核心论治TD, 古法今用, 周静冬老师以调肝息风止痉为通治法, 以抽动方 (钩藤、白芍、葛根、柴胡、伸筋草、白菊花、全蝎、蜈蚣、桃仁、磁石、白蒺藜、珍珠母) 为基础方进行化裁, 临证中重视对抽动患儿睡眠调摄, 进行辨证论治。根据小儿“心肝有余, 肺脾肾不足”的特点, 临证中抽动患儿伴睡眠障碍者多表现为肝火扰魂、心肝火炽、食积内停、魂魄不安、心胆气虚等证, 分别治以清肝、疏肝、平肝等以调和肝脏, 而达到肝风得息、魂居安定的临床佳效。
1.肝火扰魂
抽动患儿本肝风内动, 肝失疏泄, 伴情志不舒, 易气郁化火, 肝火扰魂, 神魂被扰而见多梦、睡觉不安、梦魇等症状。肝火炽盛, 肝开窍于目, 可见目赤、目干等症, “诸痛痒疮, 皆属于火”, 肝火盛可有眼痒等症, 热极生风, 风邪善行数变, 居无定处而现眨眼、皱眉、吸腹等抽搐症, 这类抽动患儿常伴有情志不畅, 肝气郁结者可有易怒、山根青筋等症;郁甚化火者多有脾气暴躁、焦躁易怒。肝火扰魂当治以清肝泻火、宁肝安魂, 在抽动方基础上加用竹茹、生龙骨、牡蛎、栀子、黄芩、龙胆草等。
2. 心肝火炽
小儿阳常有余, 肝、心为阳脏, 气有余便是火, 心主神明, 心藏神, 肝藏魂, 心火内盛则扰乱心神, 神魂易动而见心烦失眠、多梦、梦魇等。心火旺, 子病及母, 则肝火妄动、火盛风动而发为抽动, 此型抽动患儿除肝风证外, 有的表现为反复口腔溃疡, 且长期难以愈合, 甚至有些患儿因不断舔溃疡而重复嘴角的抽动, 长期如此后形成强迫症。心肝火扰魂而见多梦、寐而时醒、梦魇等症, 当治以清心泻火、清肝安魂, 在抽动方的基础上加用淡竹叶、黄芩、黄连、地黄、磁石、寒水石等品。
3. 食积内停
小儿脾常不足, 脾胃之气全而未壮, 喂养方式不当, 甚至睡前喂养过饱, 而胃难消食。宿食未消, 新谷又入, 脾气既弱, 故不磨谷, 宿食不消, 胃不和则卧不安。胃腑以通为顺, 以降为和, 食积不降, 胃气上逆而不寐。胃为多气多血之腑, 食积内停影响脾升清降浊, 气机不利而助湿生痰, 上扰清窍而不寐、多梦。抽动患儿本有肝郁不畅, 肝失疏泄, 肝气乘脾, 脾胃运化失常, 胃失和降而易出现食积, 土壅木郁又加重肝风证。此类患儿卧不安表现为眠中多梦、不安、躁动贪凉、翻来覆去等症, 伴口中秽气、磨牙、嗳气、呃逆、厌食、便秘等。肝胃失和者治以消食导滞, 涤痰息风, 在抽动方基础上加用山楂、莱菔子、神曲等, 周老师对此类患儿喜用鸡矢藤, 因其既有祛风之功, 又能消食化积, 对抽动症治疗患儿有双管齐下功效。
4. 魂魄不安
临证中有些反复呼吸道感染的抽动患儿多因肺气虚, 营卫不和所致, 肺在窍为鼻, 喉为肺之门户, 肺气虚, 外邪入侵, 肺失宣发则鼻塞、咽不利。肺虚不能制约肝木, 肝木独旺, 肝阳化风而见吸鼻、皱鼻、清嗓子、喉中怪声等症。肝为风木之脏, 木旺侮金, 肺虚甚加之风气相求, 外风易煽动内风, 诱发并加重原有的抽动症状, 虽外感会加重抽动症状, 外风得去则内风自定。肺主治节, 肺虚而治节无力, 卫气虚相应的调节能力差, 卫气不入阴而不寐。如《灵枢·大惑论》曰:“卫气不得人于阴, 常留于阳。留于阳则阳气满, 阳气满则阳跷盛, 不得入于阴则阴气虚, 故目不得螟矣”[7]。同时, 肺藏魄, 肺气虚, 邪扰肺魄, 魄舍不安, 肝藏魂, 魄不能制肝魂, 致魂魄飞扬而见惕惕然如惊、多梦等症, 治以平肝息风、补肺定魄, 抽动方的基础加用黄芪、防风、白术、茯苓、石菖薄、远志、生龙骨、生牡蛎等。
5. 心胆气虚
小儿脏腑娇嫩、形气未充, 易受惊恐或惊吓, 一旦受惊后胆气耗伤易诱发抽动, 如《小儿药证直诀·急惊》所言:“因闻大声或惊而发抽”[8]。此类抽动患儿胆子小, 遭受语言、行为、感官、情感上的刺激后易症情加重, 同时, 抗压力差, 遇事紧张, 临证中多辨为心胆气虚证。李梃在《医学入门》中提出了“心与胆相通”的说法, 胆为中正之官, 主相火, 又为中清之腑, 内藏胆汁, 以消食化谷, 令五脏得以有所养;心为君主之官, 主君火而藏神, 具有神识, 是五神的统一者;君相之间, 密不可分。一旦胆气不足, 会影响心神, 易表现为噩梦、易惊易醒、睡中尖叫、不敢一人独睡等夜惊证, 如陈士铎《辨证录》有云:“夫胆属少阳, 心之母也, 母虚则子亦虚……胆气一虚而脏腑之气皆无所遵从, 而心尤无主, 故呼忏而不安者”[9]。除失眠外, 还伴有一些情绪症状, 例如胆小易惊、心虚烦闷、坐卧不宁等, 当治以温胆镇怯、宁心安神, 用温胆汤加减。除方药治疗外, 嘱家长对患儿进行心理疏导, 避免严厉的斥责以调情志。
临证中抽动障碍伴睡眠障碍的患儿临床表现复杂, 多种因素、多脏并病、交错而致, 周静冬老师详加辨治, 除方药治疗外, 嘱患儿10点前早睡, 卧则血归于肝, 肝筋得养则诸风自平。诚如叶天士所言“若夜而不寐好, 则肝血无藏而魂摇神漾”, 充足的睡眠对抽动症的治疗及预后尤为重要。
验案举隅
患者某, 男, 12岁, 学生。2015年12月11日初诊。母亲述患儿不自主频繁眨眼、口角抽搐半年余, 初始时眼痒、口腔溃疡反复。诉平时夜寐难安、眠中多梦, 烦躁易怒, 就诊时患儿不自主眨眼、口角颤动, 情绪紧张, 烦躁易怒, 神情倦怠, 大便干, 小便短溲, 舌质红苔黄, 脉数有力。西医诊断:TD伴SD, 中医诊断:慢惊风, 四诊合参, 为心肝火旺、心神不宁、肝风内动而致。治则:清心泻火, 清肝安魂, 处方:柴胡12g, 白芍10g, 生龙骨30g, 茯神6g, 黄连3g, 黄芩6g, 竹叶9g, 全蝎1g, 柏子仁9g, 琥珀粉3g, 钩藤15g, 白菊花18g, 白蒺藜9g, 珍珠母9g, 茯苓9g, 葛根9g, 7剂, 水煎服, 每日1剂。
1 2 月18日复诊:服药期间眨眼、口角抽动程度减轻, 夜寐尚安, 无梦魇, 烦躁易怒好转, 但仍有眼痒, 口腔溃疡仍未愈。舌红苔黄, 脉数。上方有效, 宗前方祛全蝎、柏子仁、琥珀粉, 加桃仁9g、僵蚕3g, 7剂, 煎服同前。12月25日三诊:服药期间未发生抽动, 母诉患儿眨眼减轻, 口角微颤, 夜寐安, 溃疡愈, 无明显烦躁易怒, 性情转好, 二便调。守上方, 去黄连, 加百合15g、酸枣仁9g, 继服7剂。2016年1月1日四诊:患儿母诉近期准备期末考试, 情绪稍有紧张, 伴不自主扭动脖子。前方加生地黄9g, 桑椹6g, 伸筋草9g, 继服2周。嘱患儿保证每天8小时的睡眠时间, 忌吃零食、减轻学习压力、规律饮食作息。后未见患儿随诊。电话访问后得知至今未见抽动的发生。
按:心肝火旺、心神不安引动肝风内动, 而见两目剳连、目痒;心火旺盛而见口腔溃疡, 心火扰动心神而见夜寐难安、多梦等症;肝火旺盛而肝失调达而见烦躁易怒。患儿就诊时病史较短、症情较轻, 立拟抽动方加减以清心泻火、清肝安魂, 一诊中, 周老师着重用生龙骨、茯神、淡竹叶、黄连、柏子仁、琥珀粉等清心、镇惊安神之品, 周老师认为神安方能气血和, 气血和而肝自有血养而诸症和。二诊中, 桃仁的运用既能使痰瘀等实邪从大便走, 又使陈瘀得祛则新血复生, 肝得血养而自调。三诊中, 着重以酸枣仁、百合以养心安神、滋阴以养肝, 着重养肝、调肝而非清肝。四诊则更着重舒肝、养肝柔筋为主。方随症变而奏效, 所以本病的治疗除了按时服用中药外, 保证充足的睡眠时间和优质睡眠, 控制情绪、禁吃零食、减少用眼等对本病的治疗有极大的辅助作用。
小结
当前临床以肝治疗TD伴SD多是从TD单方面入手, 在考虑二者之间的相互影响关系上与障碍共患症的思路研究还不够深入。未来研究发展中笔者会继续从以下几个方面探索:一是TD与SD的关系是否还存在其他的病理联系;二是除药物治疗外是否还可通过其他外界方式进行调节;三是治疗TD能否通过SD以外的其他共患症为切入口进行辅助调节。
参考文献
[1]曾国华, 叶承志.多发性抽动症患儿睡眠结构与认知行为关系研究.中国儿童保健杂志.2010, 18 (4) :333-335
[2]冯宗怀, 孙素真, 王铭维, 等.多发性抽动症患儿睡眠结构的变化.临床荟萃, 2006 (8) :562-563
[3]阮铭, 吴敏.抽动障碍古代文献研究.灵兰探幽, 2012, 26 (2) :24-26
[4]高汉媛, 史正刚.多发性抽动症发病机制探讨.卫生职业教育, 2016, 34 (9) :157-159
[5]祝玲, 刘诗翔.失眠症的神经递质研究.神经病学与神经康复学杂志, 2011, 8 (1) :51-53
[6]严灿, 徐志伟.肝主疏泄调畅情志功能的中枢神经生物学机制探讨.中国中西医结合杂志, 2005, 25 (5) :459-462
[7]灵枢经.田代华, 刘更生, 整理.北京:人民卫生出版社, 2005
来源：中华中医药杂志 作者：廖芳菊 周静冬 田冬梅 吕琦
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