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失眠主要表现为轻者入睡困难，或寐而不酣，似睡似醒，或醒后不能入睡；重则彻夜不寐，睡眠时间及深度严重不足，是以长期不能获得正常睡眠为特征的一类病症[1]。中医又称为“不得眠”“目不暝”，严重影响人们的正常工作、生活。不寐的病因较多，病机复杂多变，只有正确认识它的病因病机，才能准确地辨证论治，指导临床用药，从而取得良好的疗效。文章对治疗不寐兼水肿的经验浅述如下。
不寐的病因病机
不寐可由诸多原因导致，其致病因素颇为复杂，病性有虚实之分，实证多因饮食失节、情志失调所致，如《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安”。杨扶国[2]认为，胃络通于心，脾胃不和，痰湿、食滞内扰，影响脾的升清和胃的降浊，邪气上扰于心，因而出现卧不安。脾胃同居中焦，又称半上半下之枢纽，为后天之本，气血之源，人体的各种生命活动维持都是以气血作为基础[3]。而喜怒哀乐以致肝失疏泄，气机不畅则血脉不畅致血瘀。此外劳倦过度伤脾，脾为后天之本，脾胃运化失常，气血乏源，可使气血两虚而致瘀。张兰坤等[4]亦认为，肝不藏血、魂不守舍是失眠的关键病机所在。瘀血阻络，血行不畅，血不归肝、魂失所养、魂不守舍也可导致失眠。虚证多由劳倦过度、久病年老体虚发展而来。而王少敏[5]同样认为劳心思虑太过，既暗耗阴血，又累及心脾，影响脏腑气机。心血亏虚则心神失养，脾伤则纳食少，气血乏源，营血亏虚，气血亏虚不能上奉于心，致心神不安而失眠。游秋云[6]认为老年人脏腑亏虚，肾精虚损，以及髓海空虚，脑窍失养是老年患者失眠的主要生理病理基础。
当代医家论瘀和不寐
从“瘀”论治不寐。王秋萍[7]将顽固性失眠责之于瘀血内阻，全身气血运行不畅，加重心主血脉之功能，故心神不安。舒进田等[8]遵“血气不合，百病乃生”的指导思想，认为不寐与瘀血关系密切，其病机不外乎虚、实二端，实则多因情志失常，肝郁气滞，日久成瘀，血气失和，脏腑失调，致使不寐；虚则多为脾，脾为后天之本，脾虚气弱，化源不足，气血亏虚，肝不藏血，心失濡养，因虚致瘀，导致神无所依，魂无所藏，而作不寐。因瘀血既是病理产物，又是致病因素，马学玉[9]认为，随着不寐不愈迁延日久，亦可形成“瘀血-不寐-瘀血”的恶性循环。
临证经验
刘维忠教授经长期临床总结，亦认为不寐兼水肿以“血瘀”之证最为常见，对不寐病机及治疗方面，尤其对血瘀理论指导临床深有感触，并有自己独特的见解。刘教授认为在临床上若血瘀致病者，水液代谢不畅，常可出现水肿，若是水肿者，水湿蕴结，阻滞气机运行，则可见瘀血之证。究其根源，不外是血水相伴，互推互化，而易相互影响甚至阻碍。《灵枢·邪客》谈到，营气与津液相调和，“注之于脉，化以为血”，营气和津液，乃后天水谷脾胃气化所生，其中津液归属于血液，流注于脉中，为血液之主要来源之一，故有津血同源一说。血水二者特殊的生理关系，决定二者的转化必须依赖于气化功能的正常。如果人体气化功能异常，血水不得正常输布，滞于脉道或不循常道，则必会产生水饮和瘀血，进而影响疾病的发生发展及转归。而此二者生化同源，同行于脉络中，处于动态的转化过程，故不能严格将瘀血和痰饮分开而论，单论一者。因此，刘教授在治疗此类病时发现二者常因机体气机运动异常而相互影响，如瘀血所致气的升降出入失常，则进而津液运化出现失常，津液不行不化即成水湿痰饮；同理，水湿痰饮亦可导致瘀血的形成。
典型案例
患者某，男，72岁，2018年6月21日初诊。主诉：间断性失眠半年余，加重1个月。现病史：患者年轻时出现失眠，后失眠渐愈，后因劳累导致失眠复发。平素每日服阿普唑仑3片（0.4mg/片），劳拉西泮2片（2mg/片），每晚22:00点开始休息，凌晨3:00～4:00点醒，睡眠约5h，多梦，唇色紫暗，目眶色黑，饮食尚可。近1个月伴双下肢水肿，咽干、口苦、情志易怒、大便干，小便正常。舌质紫暗，舌下静脉迂曲，苔黄腻，舌质暗红，脉弦涩。患者既往有糖尿病病史。西医诊断：失眠；局部水肿。中医诊断：不寐；水肿（血瘀证）。治宜：益气活血安神。拟方：血府逐瘀汤加减。处方：甘草10g，柴胡8g，川芎30g，桔梗15g，川牛膝30g，党参15g，大黄（后下）6g，首乌藤60g，远志20g，珍珠母（先煎）30g，丹参30g，桂枝10g，茯苓30g，陈皮20g，当归15g。服药同时嘱患者食用中医食疗单验方，炙甘草10g，炒酸枣仁30g，冬小麦50g，黄黏米1把，大枣5枚。7剂，水煎服，日1剂，每日3次，每次200mL，饭后1h服。
二诊（2018年7月5日）：用药7剂后，失眠基本好转，双下肢水肿减退。效不更方，为巩固疗效，在上方基础上加减，现患者醒后浑身重疼，腰部尤重，大便偏干，苔白腻，舌质暗，舌下静脉迂曲。故在上方基础上去甘草、桂枝、珍珠母、桔梗、远志加水蛭2g，杜仲10g，秦艽10g，黄芪20g，大黄、柴胡各加量到10g。
按：血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》，治胸中血瘀之症。方中川芎、丹参、水蛭活血祛瘀，使瘀去血生，配伍当归活血养血，祛瘀而不伤正；柴胡疏肝解郁以条达气机，桔梗载药上行可作舟楫之功，使药力发挥于胸中血府，兼可助柴胡开胸理气，另外，牛膝可引瘀血下行，二者一升一降以使气机通畅；首乌藤，甘平，入心肝二经，补养阴血，养心安神，与远志、珍珠母配伍，增强养血安神定惊之功；党参、陈皮、茯苓补气健脾，祛邪而不伤正，同时茯苓配伍桂枝、甘草，渗泄水湿；大黄，不仅取其苦寒燥湿之用，更寓活血化瘀之意。升降同调，气血同治为特点，方中大黄、柴胡为君，一降一升，攻散瘀血，兼以调畅气机，更应重视血水同治之法，在活血祛瘀之余，佐以利水消肿之品，将肌肤间滞留的血水，借助肾气的气化功能进行调节，疏导本已停滞的血水入膀胱，继而排出体外，由此达到消肿祛瘀的目的。现代医学认为，活血化瘀中药具有扩张血管，改善微循环，解除血管痉挛。诸药相合共奏活血化瘀之功，对于血瘀致诸疾患多可据证选用。
参考文献
[1]娄爱琴, 马云枝.马云枝运用镇肝熄风汤治疗失眠症经验.中华中医药杂志, 2018, 33 (1) :153-155
[2]杨扶国.失眠的证治方药与验案.江西中医药, 2010, 41 (1) :24
[3]马天驰, 王彩霞.“治脾以安五脏”学术思想探析.中华中医药杂志, 2018, 33 (1) :39-41
[4]张兰坤, 过伟峰, 盛蕾, 等.基于肝藏血舍魂理论探讨从肝论治失眠.中华中医药杂志, 2017, 32 (10) :4519-4521
[5]王少敏.浅议中医诊治失眠症.现代中医药, 2009, 29 (3) :52
[6]游秋云.老年失眠的中医发病机制及防治探讨.时珍国医国药, 2010, 21 (11) :2966
[7]王秋萍.顽固不寐证从瘀辨治一例.华夏医学, 2009, 19 (4) :643
[8]舒进田, 石建太.活血化瘀法治疗不寐小议.陕西中医, 2009, 30 (4) :511
[9]马学玉.不寐从瘀论治体会.陕西中医, 2001, 22 (2) :127
来源：中华中医药杂志 作者：梁娟娟 刘维忠
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