失眠 真武汤 甘姜苓术汤合交泰丸加减

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2020-05-09
经方辨治顽固性失眠验案1则
 
患者,男,60岁,2018年2月22日初诊。

主诉:失眠、入睡困难30余年,加重3周。现病史:患者30余年来一直睡眠不佳,每日睡眠4h左右,入睡较快,但经常凌晨2点后醒来不能再入睡,曾服用甜梦口服液、枣仁安神液等药物,效果不佳。患者2018年1月初退休,退休后至北京和儿子同住。到京后,情绪不佳,心情低落,一直睡眠不佳,入睡困难,早醒,多梦,每日睡3~4h,自行购买枣仁安神液服用,效果不佳,仍不能入睡[1],后求诊于附近药店,予以5剂汤药(以柴胡疏肝散为主方加酸枣仁远志安神药物),服药3d后失眠加重,有两晚几乎彻夜未眠,故到门诊就医。刻下症:入睡困难,早醒,多梦,每日睡3~4h,情绪低落,腰酸痛,腰重,腰冷,乏力,晨起头眩,身重,口苦发黏,胸胁胀闷,食可,小便少,大便不成形。舌淡胖大有齿痕,苔白腻,脉弦滑尺弱。诊断:不寐;

辨证:脾肾阳虚水泛,心肾不交;

治法:补肾健脾除湿,交通心肾;

方药:真武汤、甘姜苓术汤合交泰丸加减。

组成:茯苓20g,白芍10g,白术12g,黑顺片12g(先煎),甘草片10g,干姜12g,肉桂3g,黄连片6g,草豆蔻8g,砂仁6g(后下),厚朴10g,麸炒苍术10g,生姜3片。7剂,水煎服,每日1剂,每日2次。

同时予以心理疏导,用认知行为疗法分析患者发病的诱因、情绪、行为、想法等,对患者进行心理疏导。

此次发病的主要诱因是患者退休,离开家乡到陌生的环境,情绪表现为低落,行为表现为失眠。分析其想法,认为自己的价值体现不应该在家庭,已经失去自身价值,背井离家到一个新环境没有朋友,很孤独。通过和患者及其儿子探讨,引导患者采用更积极的思维方式,比如人最后总要回归家庭,以后更多的时间应在家庭,享受天伦之乐。

二诊:患者低落情绪有所改善,睡眠好转,入睡好转,梦减少,腰重冷痛减轻,乏力好转,无身重,无头眩,无胸闷,仍有胁胀,口清,小便增加,大便仍不成形。舌淡胖大有齿痕,苔薄白,脉弦滑尺弱。上方加炒薏苡仁30g,白梅花10g,继服7剂,水煎服,每日1剂,每日2次。

三诊:患者睡眠好转,每日睡眠时间可达6h,入睡快,无腰冷痛,胁胀好转,大便开头成形、后不成形,溏便。舌淡胖大有齿痕,苔薄白,脉弦尺弱。守上方加莲子肉30g,继服14剂,水煎服,每日1剂,每日2次。2018年3月25日随访:患者情绪较前好转,睡眠好转,无入睡困难,每日睡眠可达7h左右,无其他不适。
 
按语:失眠是临床常见病证,证情轻重不一,轻者入睡困难,易醒,醒后不能再入睡,也有时寐时醒,严重者整夜不能入睡[1]。《素问·逆调论》中指出“胃不和则卧不安”,《金匮要略·血痹虚劳病》中提到“虚劳虚烦不得眠”,《景岳全书·不寐》中具体提到了不寐形成的原因:“不寐证虽病有不一,然唯知邪正二字则尽之矣……有邪者多实,无邪者皆虚。”因此不寐的病因多为思虑劳倦损伤心脾,心肾不交,肝阳扰动,阴虚火旺,胃气不和等,临床医家多从心肝脾肾进行辨治,用药多以重镇安神、养心安神[2,3,4,5,6]。该患者就诊前,曾服用枣仁安神液、柴胡舒肝散等以疏肝解郁、安神定志,但效果不佳,甚至有加重趋势,因此判断不能再从肝辨治。该患者思虑太过,气郁不舒,郁而化火,火性上炎,心神不安,心火亢于上,肾阳虚于下,心肾不交出现失眠、多梦、口苦发黏、胸胁胀闷、情绪低落等症状;患者素体湿寒,思虑劳倦太过,脾失健运,寒湿困脾,又肾阳虚损,寒湿水泛,导致身重、腰重冷痛、头眩、小便少、大便不成形等,舌淡胖大有齿痕、苔白腻、脉弦滑尺弱均为寒湿困脾、肾阳虚寒盛的表现。因此用真武汤合甘姜苓术汤合交泰丸组方治疗。真武汤是伤寒名方,太阳病篇和少阴病篇均有提及,为治疗脾肾阳虚、水气内停的良方,同时配以温中散寒、健脾除湿的肾著汤,以及清心火、温肾阳、交通心肾的交泰丸,全方共奏温肾健脾、除湿安神之效[7,8]。方中茯苓白术、厚朴、苍术白芍、砂仁健脾祛湿,黑附片、干姜、草豆蔻生姜温肾温中燥湿,肉桂、黄连交通心肾[9]。此外,患者失眠,事出有因,因此给予认知行为疗法进行心理疏导,治“身”的同时治疗“心”,引导患者积极面对现状,同时也和家属沟通,使其得到家人的支持和鼓励。服药7剂后,症状均缓解,未用安神药却取得了很好的安神效果。但患者仍有肝郁不舒、气机不畅,故患者胁胀未见减轻,此外肝克脾土,导致脾虚更甚而大便仍不成形,因此守方加健脾利水的炒薏苡仁和疏肝解郁的白梅花,以加强健脾利水、祛湿疏肝之效。三诊时患者睡眠已经大有改善,但其素体脾虚湿寒,脾土又为后天之本,故可见大便开头成形、后不成形的溏便,舌淡胖大有齿痕的脾虚湿蕴表现,因此守上方加莲子肉,加强健脾祛湿的作用。
 
笔者认为,临床诊病的过程中首先是辨证用方,其次才是辨症下药。中医理论的精髓是辨证论治,因人而异,可以同病异治,也可以异病同治,因此不必拘泥于原方是否有对应疾病的适应证,而是需要精准地辨证论治,考虑病机和治法方药是否相符。对于失眠而言,不可一味地以重镇安神或养心安神的药物为组方,首先要辨清患者的“证”,针对“证”选用合适的处方,然后随症配伍用药,才能做到药到病除,效如桴鼓。
 
参考文献
[1]张伯臾.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985.
[2]綦向军,林樫,史佩玉,等.《新编国家中成药》中治疗失眠成方规律的分析[J].中成药,2019,41(8):2017-2021.
[3]张兰杰,李晓川,胡娅婷,等.中医治疗原发性失眠的研究进展[J].长春中医药大学学报,2019,35(4):802-804.
[4]王志华.针刺配合推拿治疗脾胃不和型失眠的临床观察[J].中国民间疗法,2019,27(3):21-22.
[5]李辉.从肾论治老年高血压病伴失眠[J].中国民间疗法,2018,26(3):4-5.
[6]李红飞.重镇类药物作用特点分析[J].上海中医药杂志,2016,50(6):73-74.
[7]梅国强.伤寒论讲义[M].北京:人民卫生出版社,2003.
[8]黄仰模.金匮要略讲义[M].北京:人民卫生出版社,2003.
[9]雷载权.中药学[M].上海:上海科学技术出版社,1995.
 
来源:中国民间疗法 作者:肖怡
北京市西城区展览路社区卫生服务中心
Tag标签: 失眠(297)

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