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不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，影响人们的正常工作、学习和生活[1]。中医认为，不寐最早见于《黄帝内经》，又称为“不得卧”“目不瞑”等。肝火扰心型不寐是由于肝郁化火、上扰心神所致，其症状除失眠多梦外，还伴有头晕头胀、目赤耳鸣、口干而苦、不思饮食、便秘溲赤、舌红苔黄、脉弦数等，严重影响患者的身心健康。现代医学中，肝火扰心型不寐的临床识别需要结合病史、体格检查及相关辅助检查，以排除器质性疾患所致的不寐，可见于更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化等疾病[2]。薛莉，女，主任医师，硕士研究生导师，天津市中医药研究院附属医院针灸科主任，天津市中医药学会糖尿病分会理事，临证治疗脑血管病、糖尿病及其并发症有丰富的临床经验。薛莉主任根据天津市名中医、国务院特贴专家张智龙教授的临床经验总结，结合古代文献及现代医学研究进展，认为肝火扰心型不寐多为肝脏所主，治疗宜疏肝泻火、镇心安神，常采用针药结合的方法治疗肝火扰心型不寐，疗效颇佳。现将其临床经验总结如下。
1 病机为肝郁化火，上扰心神
《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”指出肝的生理功能主升主动，喜条达而恶抑郁，故有“刚脏”之称。不寐是肝火扰心的重要表现，多由情志因素导致肝气郁结所引发。薛莉主任认为，长期情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神而发为不寐。如《类证治裁·不寐》言：“盖不寐多由思虑劳神，惊忧怒火，气郁生涎，用半夏汤。”故肝郁化火、上扰心神为肝火扰心型不寐的主要病机。
2 治则为疏肝泻火，镇心安神
《成方便读》曰：“夫相火寄于肝胆，其性易动，动则猖狂莫制，挟身中素有之湿浊，扰攘下焦，则为种种诸证。”不寐亦为肝火妄动的重要表现。肝主疏泄功能正常，则上行之肝火得以下泻，神志清明。故疏肝泻火、镇心安神为肝火扰心型不寐的基本治则。
3 治疗时针药并施，方穴合伍
对于肝火扰心型不寐，薛莉主任常选用疏肝泻火、镇心安神类方加减治疗，如龙胆泻肝汤、逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散、越鞠丸、滋水清肝饮等。针刺选穴以张智龙教授经验针方“养血柔肝针法”加减[3]。“养血柔肝针法”是张智龙教授根据肝脏体阴用阳、其性刚劲的生理特点，配伍的一种具有养肝柔肝、疏肝泻火作用的针刺方法，常用于治疗肝胆火旺、肝郁血虚、肝旺脾弱、肝脾失调之证。取穴：风池、支沟、阳陵泉、太冲、血海、足三里、阴陵泉、三阴交。操作：针刺深度以得气为度，风池施以徐疾提插泻法；支沟、阳陵泉、太冲施以平补平泻法；血海、足三里、阴陵泉、三阴交施以徐疾提插补法，留针30min。张智龙教授[4]认为，针灸治病，当“知穴之属，晓穴之性，辨穴之长，熟穴之伍，明穴之用，以穴尽其用”。其中，风池为风所从入之池也，疏风效捷，为治风之要穴；血海养血；三阴交为足三阴经之交会穴，刺之可滋补三阴；阴陵泉升润宗筋；支沟、阳陵泉条达肝气，以顺肝之用；《古法新解会元针灸学》对足三里有“补三里而能健脾，泻三里而能平肝”之说，一穴二用，补泻兼施，既可健脾养血，又可平肝。临证治疗肝火扰心型不寐时，与龙胆泻肝汤配合使用，共奏疏肝泻火、镇心安神之功，效如桴鼓。
4 验案举隅
患者，女，54岁，2019年4月19日初诊。主诉：不寐1年余。患者自述近1年由于家庭矛盾导致不寐多梦，甚至彻夜不眠，平时性情急躁易怒，胁肋胀痛，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干口苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔薄腻，脉弦细数。查血压145/88mm Hg(1mm Hg=0.133kPa），查头颈部CT未见异常。中医诊断为不寐；证属肝火扰心证。首先，给予患者心理疏导，再予龙胆泻肝汤加减配合养血柔肝针法治疗。处方：龙胆草9g，黄芩片15g，栀子9g，泽泻20g，通草9g，当归9g，生地黄12g，柴胡6g，甘草片6g，车前子9g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），磁石20g（先煎）。5剂，水煎服，每日1剂。针灸选穴：风池、支沟、合谷、血海、阳陵泉、足三里、阴陵泉、三阴交、太冲、百会、印堂。除百会、印堂外，其他穴位均双侧取穴，风池施以徐疾提插泻法；支沟、阳陵泉、太冲、百会、印堂施以平补平泻法；血海、足三里、阴陵泉、三阴交施以徐疾提插补法，留针30min，每日1次，7d为1个疗程。
2019年4月26日复诊：患者诉睡眠时间、深度均较前好转，偶有半夜醒来，仍觉胸胁胀满，善太息，苔暗红，脉弦紧，血压135/90mm Hg。考虑仍有气郁之象，于前方加香附15g，郁金10g，佛手9g。5剂，水煎服，每日1剂。针刺选穴加双侧内关、中脘，留针30 min，隔日针刺1次。
7 d后患者诉胸胁胀满消失，睡眠安稳。因患者病情稳定，后嘱其服用龙胆泻肝丸1个月以巩固疗效。日常生活中调情志，节饮食，慎起居。后随访未再复发。
按语：患者为老年女性，年过五旬，肝气已衰，肝阴、肝血均不足，不能收敛肝阳，极易产生肝郁化火之疾。恰逢家庭关系不和，导致肝气郁结，肝失疏泄，郁而化火，上扰心神而发生不寐。正如案中所述不寐、不思饮食、头晕头胀、胸胁胀满等均为肝火上炎之象，符合《古今医统大全·郁证门》所说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”龙胆泻肝汤是疏肝泻火的基础方，方中龙胆草清泻肝胆实火；黄芩、栀子加强龙胆草泻火除湿之力；木通、车前子导湿热从下焦而去；当归、生地黄养血滋阴；柴胡舒畅肝胆之气；甘草调和诸药。方中泻中有补，利中寓滋，祛邪而不伤正。养血柔肝针法以阳陵泉、支沟疏肝解郁；血海、三阴交养血柔肝；阴陵泉、足三里培土荣木，即养肝；太冲平肝调肝；风池除上扰之肝风。综上所述，薛莉主任在临床治疗肝火扰心型不寐时，注重疏肝泻火，治疗时针药并用，可取得较好的效果，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 周仲瑛．中医内科学[M]．北京：中国中医药出版社,2007:297-298．
[2]苏亮,陆峥．2017年中国失眠症诊断和治疗指南解读[J]．世界临床药物,2018,39(4):217-222．
[3]吉学群．养血柔肝针法探微[J]．四川中医,2016,34(5):45-46．
[4]张智龙．针灸临床穴性类编精解[M]．北京：人民卫生出版社,2009:2-16
来源：中国民间疗法 作者：李晓龙 薛莉 李童
天津中医药大学 天津市中医药研究院附属医院
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